外科补液和肠外营养支持

1、关于外科补液与肠外营养支持第1页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四每日补液量生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液第2页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。 补液方案的制定第3页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、

2、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。 第4页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四实用的外科补液量一、量1。根据体重调整2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 第5页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四补液的基本原则“一、二、三、四”一个计划：一个24小时计划 第6页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四二、质： 1。糖，一般

3、指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 规格100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g10%葡萄糖注射液 规格100ml：10g， 250ml：25g，500ml：50g） 2。盐，一般指氯化钠，45g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，250ml：2.25g， 500ml：4.5g） 3。钾，一般指氯化钾，34g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml) 4。一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大

4、于3天，每天应补蛋白质，脂肪。 第7页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四三、还要注意： 1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。 2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。 3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。第8页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。 5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况

5、：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。第9页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四补液 (1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划，包括三个内容：第10页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l2量)第11页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压

6、、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量5-7天消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者 PN的适应症第32页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：增加营养，瘘出(3)短肠综合征：小肠切除70% 早期需 TPN ， TPNEN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤PN常用适应证(1)第33页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四(6)慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应证(2)第

7、34页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四能量的供应要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day总能量供给第35页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四 PN中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5 第36页，共50页，2022

8、年，5月20日，6点40分，星期四 Ca、Mg、P多种维生素 水溶性、脂溶性微量元素其它营养物质第37页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法又称“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注第38页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal， 增加补氯化钾1g第39页，共50页，2022年，5

9、月20日，6点40分，星期四病 例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案第40页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四病例1的补液方案?总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ?脂肪乳剂： ?其它

10、液体： ?第41页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四生理需要量总液体量2000ml氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液体:糖+其它第42页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水第43页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四已丧失量 有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ）

11、重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量第44页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四特殊的已丧失量 有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量第45页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,

12、Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案第46页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四病例1的补液方案 1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg4% 1000 1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml） 体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=380

13、0 ml其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml第47页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四总热卡：45 kg30=1350kcal葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000m

14、l(10%AAco700ml)10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它: 胰岛素（2040单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml病例1的补液方案第48页，共50页，2022年，5月20日，6点40分，星期四病例2男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天体重60kg昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200mlT38，P84bpm，Bp 正常血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L5%GNS 10