2、专业知识与相关

1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第14页骨与关节结核1.概论（1）*病因与病理（2）*好发部位（3）*临床表现（4）*实验室检查（5）*影像学检查（6）*保守治疗方法及适应证（7）*手术治疗指征2.脊柱结核（1）*临床表现（2）*检查方法3.脊柱结核并发截瘫*临床表现和诊断4.髋关节结核（1）*影像学检查（2）*诊断及鉴别诊断5.膝关节结核（1）*临床表现（2）*影像学及关节镜检查概论（一）病因、病理、好发部位病因：肺结核或消化道结核，结核杆菌经血循环到达骨与关节；好发部位：脊柱（腰椎最多见），其次是膝关节、髋关节与肘关节，多为单发性。【补充】病理最初单纯性滑膜结核或单纯性骨结核

2、（关节软骨面完好）可控制。进一步发展，结核病灶破向关节腔，使关节软骨面损害全关节结核后遗关节功能障碍不能被控制，继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道关节完全毁损。（二）临床表现好发于：儿童与青少年（30 岁以下占80 %）。1.全身：起病缓慢，低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血。2.局部：疼痛，活动后加剧。儿童常有夜啼。病灶内脓液突然破向关节腔可产生急性症状，此时疼痛剧烈。注意！髋关节结核患儿可指认膝关节部位有疼痛。3.体检浅表关节肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态。至后期，肌萎缩，关节梭形肿胀。4.冷脓肿（寒性脓肿）形成全关节结核发展的结果：在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死

3、骨和干酪样坏死物质，缺乏红、热等急性炎性反应。寒性脓肿的后果：脓肿向体表或体腔溃破窦道。冷脓肿溃破混合性感染。脊柱结核的冷脓肿压迫脊髓瘫痪。5.病理性脱位与病理性骨折。6.后遗症关节腔纤维性粘连成纤维性强直；关节挛缩于非功能位如：驼背；儿童肢体长度不等。（三）实验室检查1.血沉病变是否静止和有无复发的重要指标。2.脓液做结核杆菌培养单纯性冷脓肿阳性率约70%；混合性感染窦道中获得脓液极低。3.血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。（四）影像学检查X线起病2个月后方有改变。MRI有早期诊断价值。CT可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。核素骨显像可早期显示病灶，不能定性。B超探查深部冷脓肿

4、的位置和大小。关节镜检查及滑膜活检诊断滑膜结核。（五）治疗原则1.全身支持及对症治疗（略）2.抗结核药物（略）3.局部治疗（1）局部制动：石膏固定、牵引，小关节结核固定1个月，大关节3个月。（2）局部注射：局部注射抗结核药物最适用于早期单纯性滑膜结核。常用链霉素、异烟肼。（3）手术1）切开排脓：全身状况不好，不能耐受病灶消除术者。2）病灶清除术主要术式。将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物。病灶清除术指征：有明显的死骨及大脓肿形成；窦道流脓经久不愈者；单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；脊柱结核有脊髓受

5、压表现者。病灶清除术禁忌证：有其他脏器结核性病变尚处于活动期；有混合性感染、体温高、中毒症状明显者。3）其他：关节融合术关节不稳定者；截骨术矫正畸形；关节成形术改善关节功能。脊柱结核脊柱结核全身关节结核的首位。椎体结核占大多数，腰椎结核发生率最高，胸椎次之。（一）临床表现疼痛最先出现的症状。1.腰椎结核：常用双手托住腰部，头及躯干向后倾。拾物试验阳性。另一检查方法：患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期有腰大肌脓肿形成（腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到）。2.颈椎结核：颈部疼痛+上肢麻木（神经根受刺激）。3.胸椎结

6、核：背痛、腰骶部疼痛。脊柱后突。（二）影像学检查X线：骨质破坏+椎间隙狭窄。寒性脓肿软组织影增宽。腰3和腰4椎体相对侧骨质破坏，椎间隙显著变窄，腰3椎体楔形变CT显示病灶部位，有无空洞和死骨形成，对腰大肌脓肿有独特的价值。黑箭：椎体骨质破坏，白箭：椎旁脓肿MRI具有早期诊断价值，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。脊柱结核并发截瘫胸椎结核发生截瘫最多见，颈椎次之，腰椎结核并发马尾神经受压的极罕见。（一）临床表现【补充】1.开始出现束带感神经根受刺激的结果；2.然后出现瘫痪，顺序出现运动障碍感觉障碍大小便功能障碍（小便为主）；3.若大量脓液涌入椎管急性脊髓受压脊髓休克下肢弛缓性瘫痪，待休克过去后，

7、仍发展成痉挛性瘫痪；4.若是颈椎结核，还有上肢运动障碍。（二）治疗手术。经前路手术：彻底去除所有致压物质，并取髂嵴块作一期脊柱植骨融合术（目的：维持脊柱的稳定性）。不主张椎板切除减压（会加重脊柱的不稳定）。膝关节结核膝关节结核占全身骨关节结核的第二位。（一）临床表现膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性，穿刺可得穿刺液。膝部屈曲挛缩。寒性脓肿慢性窦道，经久不愈。病理性脱位。病变静止或愈合纤维性强直，骨生长受抑制两下肢不等长。（二）影像学与关节镜检查1.X线：早期：仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者：可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。后期：关节间隙消失，严重时出现股骨向后半脱位。2.CT与M

8、RI特别是MRI具有早期诊断价值。3.关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，并可作活检及镜下滑膜切除术。髋关节结核（一）临床表现大纲不明确要求，但要求“诊断”！儿童：膝部疼痛。出现跛行。后期：腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。股骨头破坏明显病理性脱位，通常为后脱位。愈合后遗留畸形：以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。髋关节结核屈曲内收内旋髋关节结核屈曲内收内旋+下肢不等长检查试验：1.4字试验2.髋关节过伸试验儿童早期。3.托马斯（Thomas）征髋关节有无屈曲畸形。【小结】腰椎VS髋关节结核特殊检查对比记忆【口诀TANG】拾物您得先弯腰，拓宽思路向前进！（二）影像

9、学表现1.X线：早期：局限性骨质疏松，关节囊肿胀，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏。中期：空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期：病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。（三）诊断与鉴别诊断诊断：病史、症状+影像学鉴别诊断：1.暂时性滑膜炎。2.儿童股骨头骨软骨病。3.类风湿性关节炎。4.化脓性关节炎。【实战演习】女性，24岁，背痛，查体发现胸椎后凸畸形，伴低热，血沉增快，主要考虑是A.脊椎肿瘤B.强直性脊柱炎C.脊柱骨性关节炎D.胸椎结核E.化脓性脊椎炎【答案】D骨关节结核最常见的发生部位是A.全身滑膜面积最大的膝关节B.脊柱椎体C.活动最多的髋关节D.负重最大的踝关节

10、E.肌肉最不发达的腕关节【答案】B骨与关节结核病人，混合感染，发热，体质虚弱，最好的处理方法是A.抗结核药+抗化脓菌感染药物B.穿刺抽脓，注入抗结核药物C.小切口引流D.彻底的病灶清除术E.局部MgS04湿敷，谨防破溃，禁忌切开【答案】C男，10岁，左膝部疼痛跛行2年，有夜间痛。检查：左膝活动良好，左髋不能伸直，大腿肌肉萎缩，血沉28mmh，X线片示髋关节骨质疏松，诊断应为A.髋关节类风湿性滑膜炎B.髋关节结核性滑膜炎C.髋关节一过性滑膜炎D.髋关节风湿性滑膜炎E.膝关节滑膜结核【答案】B男性，30岁，腰痛半年，行走困难1周来诊。查：明显消瘦，胸腰段向后成角畸型，X线片示胸、腰椎体骨质破坏，椎

11、间隙消失，首先考虑A.椎体转移癌，压迫脊髓B.骨髓瘤向椎管内生长C.椎体边缘型结核，脊髓受压D.中央型腰间盘突出症E.马尾神经瘤【答案】C脊柱结核最严重的并发症是A.窦道形成，混合感染B.椎体的病理性骨折C.脊柱的活动功能障碍D.截瘫E.骨骺受累时可影响生长发育【答案】D腰椎结核X线显示为A.方椎畸形B.椎间隙变窄C.椎体破坏，椎间隙变化不明显D.竹节样改变E.多椎体楔形变【答案】B男，30岁，左髋部疼痛1年，伴低热、盗汗、纳差及体重减轻。查：左髋关节呈屈曲畸形，活动受限，Thomas征（+），血沉30mmh，X线片示左髋关节间隙变窄，关节面有骨质破坏，左髋臼有2cm大小空洞，内有坏死骨片。最可能的诊断是A.化脓性髋关节炎B.髋关节滑膜结核C.髋关节骨型结核D.全髋关节结核E.类风湿性髋关节炎【答案】D 【解析】骨质破坏、关节间隙变窄表明关节所有结构已被破坏，故诊断全髋关节结核。5岁男孩，驼背，疼痛5个月，消瘦贫血，无神经症状，经检查双肺浸润性结核，68胸椎结核，伴椎旁脓肿，血沉112mmh，在支持疗法及全身抗结核治疗同时应首选A.病灶清除术B.石膏背心C.卧硬板床D.冷脓肿穿刺E.矫正驼背【答案】C【解析】有活动性结核感染存在时，不宜手术，为避免病变椎体压缩骨折引起神经症状，应该局部制动，卧硬板床即可。一般多采用非手术治疗的骨关节结核