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1、 淋巴瘤 内科教研室 付伟 淋巴瘤 一、概论 淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一， 分为两大类：1、霍奇金病 （HD）2、非霍奇金淋巴瘤（NHL） 一、概论 淋巴瘤在我国常见恶性肿瘤中占第八位。每年发病24/10万人口。发病年龄有两个高峰，2030和60岁左右。男女之比为2.423.7:1。我国淋巴瘤发病年龄较年青 , NHL多于HD。 淋巴瘤在我国常见恶性肿瘤中占第八位。 淋巴瘤HD有90起源于淋巴结，仅10起源于结外淋巴组织。NHL则约60起源于淋巴结，40起源于结外淋巴组织。HD的治愈率可高达70%以上。NHL的预后较差，但亦有部分经积极治疗而获

2、得治愈。 淋巴瘤HD有90起源于淋巴结，仅10起淋巴瘤 二、病因学 1、病毒感染 疱疹型DNA病毒、C型逆转录病毒。 人类Burkitt淋巴瘤与EB病毒的感染有关。 人类周围型T细胞型淋巴瘤与人类T细 胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相关。 淋巴瘤 二、病因学淋巴瘤2、免疫抑制 器官移植、自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；某些先天性免疫缺陷病，如毛细血管扩张性共济失调等；原发性免疫缺陷及获得免疫缺陷（AIDS ）患者。淋巴瘤2、免疫抑制淋巴瘤3、 环境因素 电离辐射、临床上曾接受放射及化学治疗病人。4、其他 常伴有染色体异常。硫唑嘌呤、苯妥因钠 等药物与淋巴瘤发生有关。淋巴瘤3

3、、 环境因素淋巴瘤三、病理及分类 诊断淋巴瘤组织学依据： 淋巴结正常结构破坏。 淋巴结包膜浸润。 细胞呈异型性。淋巴瘤三、病理及分类淋巴瘤1、霍奇金病（HD） 组织学特点为细胞成分复杂。包括肿瘤细胞及各种炎症细胞，具有诊断意义的巨细胞双核者称为 Reed一Sternberg 氏（ R-S）细胞,也称镜影细胞，即HD真正的肿瘤细胞。单个核者，称为霍奇金细胞。其它成分如淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞及胶元纤维均属组织反应。淋巴瘤1、霍奇金病（HD）内科教研室课件淋巴瘤霍奇金病的病理组织学分为四型：（1）淋巴细胞为主型（LP）- 预后好（2）结节硬化型（NS）-预后较好（3）混

4、合细胞型（MC）-预后较差（4）淋巴细胞消减型（LD）-预后差淋巴瘤霍奇金病的病理组织学分为四型：淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型典型RS细胞典型RS细胞混合细胞型混合细胞型典型RS细胞混合细胞型典型RS细胞混合细胞型结节硬化型结节硬化型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型结节硬化型陷窝细胞结节硬化型陷窝细胞淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤临床工作分类（1982）低度恶性：A. 小细胞型淋巴瘤B. 滤泡性淋巴瘤, 小裂细胞为主型C. 滤泡性淋巴瘤, 混合细胞型 (小裂细胞 与大裂细胞)淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤临床工作分类（1982）淋巴瘤中度恶性:D. 滤泡性, 大细胞为主型E. 弥漫性, 小

5、裂细胞型F. 弥漫性, 混合细胞型 (小裂细胞与大裂 细胞)G. 弥漫性, 大细胞型淋巴瘤中度恶性:淋巴瘤高度恶性:H. 大细胞, 免疫母细胞型I. 淋巴母细胞型(曲核或非曲核)J. 小无裂细胞型(Burkitts Lymphoma)淋巴瘤高度恶性:淋巴瘤 四、临床表现：（1）症状和体征1）浅表淋巴结肿大：以浅表淋巴结肿大为首发 症状者占60%以上，发生在颈部者占6080，其次为腋下占620，腹股沟6一12。淋巴结肿大常不对称。质韧而有弹性，无疼痛。早期互不相连。2、鉴别诊断 浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢性淋巴结炎、淋巴结转移癌和白血病鉴别。凡直经 1CM的淋巴结肿大，观察6周以上仍不消退

6、者，应作活检。 无浅表淋巴结肿大的纵隔肺门肿块，常需与肺癌、结节病等鉴别。淋巴瘤 四、临床表现：淋巴瘤2）咽淋巴环受侵：指鼻咽部、软腭、扁桃 体、 舌根在内的环状淋巴组织。多见于 NHL，HD罕见。表现为扁桃体肿大， 口咽或鼻咽 肿块，呼吸困难；易侵犯胃 及腹膜后淋巴结。淋巴瘤2）咽淋巴环受侵：指鼻咽部、软腭、扁桃淋巴瘤3）纵隔淋巴结及胸部器官受累：上腔静脉阻塞综合征、肺浸润、肺不张、胸腔积液、心包积液。 4）腹腔淋巴结受累：腹痛、腰痛、腹块、大小便困难。也可无症状。消化道粘膜下淋巴组织受累：腹痛、腹泻、肠梗阻、便血、肠穿孔、吸收不良综合症。淋巴瘤3）纵隔淋巴结及胸部器官受累：上腔静脉阻塞综合

7、征、肺浸淋巴瘤5）脾肿大：多见于HD，占1/3，可伴腹 腔 淋巴结病变。 6）肝大及肝功能异常：多见于晚期病人。 7）骨骼病变：占12，主要为NHL。 最常见于胸椎和腰椎, 肋骨和颅骨次之。 骨痛、病理性骨折。淋巴瘤5）脾肿大：多见于HD，占1/3，可伴腹 腔淋巴瘤8）皮肤病变：特异性病变发生在真皮内， 表 现为多样化，肿块、结节、浸润性斑 块， 溃疡、 丘疹、斑疹，称为蕈样霉菌 病。非特异皮肤病变仅为普通炎症改变， 搔痒、痒疹、带状疱疹。淋巴瘤8）皮肤病变：特异性病变发生在真皮内，淋巴瘤9）神经系统病变：头痛、颅内压增高、 颅 神经瘫痪、癫痫发作、脊髓压迫及截瘫。10）泌尿生殖系统病变：腰痛

8、、肾区肿块、 睾丸肿块、子宫或卵巢肿块。11）骨髓侵犯：NHL多见可并发白血病。 淋巴瘤9）神经系统病变：头痛、颅内压增高、 颅淋巴瘤12）全身症状 发热体温38，不规则热型，或特征性 周期热型-回归热。 盗汗。 体重下降（无特殊原因半年内体重减轻 10以上）。 有三种之一者被定为有B症状。淋巴瘤12）全身症状淋巴瘤（2）血液学改变 HD常有中度贫血，粒细胞增高，部分可有嗜酸性粒细胞增高，淋巴细胞减少，可有类白血病反应。骨髓涂片常呈粒细胞增生旺盛，类似感染性骨髓像。很少发现R-S细胞。血沉增速。 淋巴瘤（2）血液学改变淋巴瘤 NHL常有贫血，可发生自身溶血性贫血 （Coombs试验阳性）。骨髓

9、侵犯常见。末梢血 可出现白血病血像。与急淋白血病很难鉴别。（3）血液生化 血钙增高、血磷降低、血清碱性磷酸酶增 高。乳酸脱氢酶增高。淋巴瘤 NHL常有贫血，可发生自身溶血性贫淋巴瘤五、诊断、鉴别诊断 （1）诊断1）淋巴组织活检。2）详细采集病史，特别注意有无B症状。3）仔细全面的体格检查4）实验室检查：血常规、血沉、血清碱淋巴瘤五、诊断、鉴别诊断 淋巴瘤 性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肝肾功能检查。 5）骨髓穿刺或活检。6）影像学检查：胸部正侧位X线检查， 腹部 B超检查。骨照片。 胸、腹和盆腔CT扫描。淋巴瘤 性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肝肾功能检查。淋巴瘤（2）鉴别诊断 浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢

10、性淋巴结炎、淋巴结转移癌和白血病鉴别。凡直经 1CM 的淋巴结肿大，观察6周以上仍不消退者，应作活检。 无浅表淋巴结肿大的纵隔肺门肿块，常需与肺癌、结节病等鉴别。淋巴瘤（2）鉴别诊断六、临床分期 Ann Arbor 分期 分期 侵 犯 范 围 侵犯单个淋巴结区域（）或单个结外部位E）。 侵犯两个以上淋巴结区域，但均在隔肌的同侧 （ ） 或除此之外，伴有同 侧的局限性结外器官侵犯（ E ）。 隔肌上下淋巴结区域均有（），可伴有局 限性结外 器官侵犯（ E ） 或伴有脾侵犯（ S）。或两者均受 侵犯 （ES）。 弥漫性、播散性结外器官或组织侵犯，不论有无淋巴结 侵犯。 内科教研室课件内科教研室课件

11、两类淋巴瘤的比较 HD NHL病理学特点：疾病单元 单一疾病 一组疾病 瘤细胞 R-S细胞 各类各阶段淋巴 细胞 ，组织细胞反应性成分 较多 少临床特点：首发表现 常为淋巴结肿大 常有结外病变发展速度 较慢 除低度恶性外，均较快两类淋巴瘤的比较 HD NHL 扩展方式 淋巴道向邻近 淋巴道/血道向邻近或 淋巴结扩散 远处组织扩散 侵犯范围 常局限于淋巴结 侵犯较广 B症状 30%-35% 10%-15% 全身衰弱 少见 多见 受侵部位： 咽淋巴环 很少 多见 滑车上淋巴结 很少 多见 纵隔 较多 较少（除淋巴母外） HD HD NHL 结外病变 较少，发生较晚 较多，发生较早 肝 较少 较多

12、脾 较多 较少 肠系膜淋巴结 少见 多见 胃肠道 很少 常见 腹部包块 少见 多见 中枢神经系统 很少 有时 皮肤 很少 有时 HD HD NHL对治疗反应 比较恒定 差异大放疗后失败 邻近区域再发 远处播散预后 较好 视恶性程度而异 HD 内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件内科教研室课件淋巴瘤七、治疗霍奇金病治疗（1）：1、以联合化疗治疗何杰金病为主2、化疗后的补充放疗，可能2030Gy已够3、化疗方案，首选ABVD或

13、EBVD，以减少 诱发第二癌的危险及造成不育的可能性4、化疗疗程，可能不需6个疗程，可试用 4个疗程。减少化疗程数及减低放疗剂量 有助于减少远期不良效应淋巴瘤七、治疗淋巴瘤 ABVD方案 ADR 25mg/m2 iv 第1、14天 BLM I0mgm2 iv 第1、14天 VLB 6mgm2 iv 第1、14天 DTIC 375mg/m2 iv 第1、14天 每28天一疗程，共用46疗程 淋巴瘤 ABVD方淋巴瘤 MOPP方案 HN2 6mgm2 iv 第1、8天 VCR 1.4mgm2 iv 第1、8天 PCB 100mgm2 P0 第114天 Pred 40mgm2 P0 第114天 每2

14、8天一疗程，共用6疗程淋巴瘤 MOPP方淋巴瘤复发后的补救治疗（1）:1、放射后复发的患者，应使用标准的MOPP或ABVD化疗。约50%一80%可望获缓解及长期存活。2、化疗取得CR后，约1/3复发。如CR维持1年以后才复发，可再使用原化疗方案，仍有很大希望可获二次缓解。3、如化疗CR后1年内复发，应改换治疗方案，淋巴瘤复发后的补救治疗（1）:淋巴瘤复发后的补救治疗（2）:4、其他补救治疗方案，可试用CEVD(CCNU VP-16、Vindesine、Dexamethasone)等5、对原发抗药及较年青的复发患者，也 可考虑在自身骨髓移植（ABTM）或 干细胞移植加超大剂量化疗淋巴瘤复发后的补

15、救治疗（2）:淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤：低度恶性：1、治疗不必过于积极2、单药或CVP联合化疗或局部放疗3、有时可以密切观察 淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤：淋巴瘤中、高度NHL：1、中、高度恶性NHL需积极的化疗2、用CHOP等含ADM的联合化疗方案3、化疗68疗程或至CR后3疗程4、对于化疗后残留病灶或化疗前局部巨 大肿物（直径7cm）行局部辅助放疗淋巴瘤中、高度NHL：淋巴瘤高度非霍奇金氏淋巴瘤：1、弥漫性小无裂细胞性淋巴瘤，应采用短期、大剂量的联合化疗，药物包括大剂量CTX、大剂量Ara-C和大剂量MTX。中枢神经系统白血病预防2、淋巴母细胞性淋巴瘤，建议按急性淋巴细胞白血病处理。 淋巴瘤高度非霍奇金氏淋巴瘤：淋巴瘤CHOP方案 CTX 750mgm2 iv 第1天 VCR 1.4mg/m2 iv 第1天 ADR 50mgm2 iv 第1天 Pred 60mgm2 po 第15天 每3周一疗程，至少6疗程。淋巴瘤CHOP方案淋巴瘤第二代化疗方案1、包括COMLA、BACOP、M-BACOD、 ProMACE-MOPP等2、主要系根据Goldie-Coleman理论增加 药物种类淋巴瘤第二代化疗方案淋巴瘤第三代化疗方案包括 COP-BLAMIII、MCOP-B、ProMACE-CytaBOM等以提高剂量