止痛药的选择和不良反应的处理课件

1、止痛药的选择和不良反应的处理止痛药的选择和不良反应的处理 CONTENT 一、镇痛药物的选择二、不良反应的防治 CONTENT 镇痛相关药物1、非甾体类抗炎镇痛药2、阿片类镇痛药3、辅助用药镇痛相关药物1、非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药1、NSAIDs 可以抑制周围组织、神经和中枢神经前列腺素合成。消化道、肾脏血小板三大毒副反应。 2、对乙酰氨基酚 是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药。口服吸收迅速，可以口服、直肠或静脉给药。合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加。主要毒性是肝脏毒性。3、特异性cox2抑制剂：西乐葆 主要副反用是脏器的毒性；血浆蛋白结合率高；

2、有分离效应。优点：解热、镇痛、消炎非甾体类抗炎镇痛药1、NSAIDs非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用非甾类消炎药有多种分类方法,如根据作用的受体分为COX1和COX2抑制药,根据理化性质分为酸类和非酸类,根据化学结构分为乙酸类,丙酸类,烯酸类,昔康类,昔布类等,根据作用时间和强度可分为如高强度长时间,低强度短时间等抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛,消炎,解热的主要作用机制非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用非甾类消炎药有多种分类方法,如非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用由于对前列腺素的抑制是非特异性的，也抑制了有生理作用的前列腺素，所以COX1抑制剂也导致胃肠道副作用,血小板功能障碍

3、和肾功能损害，COX2虽在生理状态下表达少，但仍可导致肾脏副作用和长期使用导致心血管副作用，并受到美国等国家医药管理部门的黑框警告， COX1抑制剂也可导制轻重不同的心血管副作用。非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用由于对前列腺素的抑制是非特异性非甾体类抗炎镇痛药的高危人群接受NSAID治疗有发生肾毒性严重不良风险的患者：年龄60岁；体液失衡；患有间质性肾炎或肾乳头坏死；同时接受其他肾毒性药治疗。非甾体类抗炎镇痛药的高危人群接受NSAID治疗有发生肾毒性严非甾体类抗炎镇痛药的高危人群 接受NSAID治疗有发生胃肠道毒性严重不良风险的患者： 年龄60岁； 消化溃疡病史； 酒精滥用史； 重要器官功能障碍

4、； 长期使用高剂量NSAID。非甾体类抗炎镇痛药的高危人群 接受NSAID治疗有发生非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用酸性非甾类消炎药的共同特征是pka3.5-5.5,血浆蛋白结合率高(95%-99.7%),解热镇痛有封顶效应,故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂量使用药物,但一种药物治疗无效可换用另一种药物非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等对乙酰氨基酚血浆蛋白结合率低(20%-40%),副作用主要表现在肝脏毒性，羟考酮+对乙酰氨基酚复合制剂具有镇痛协同作用增加，副作用因单药剂量减少而减轻的优点。复合制剂严格按说明书开处方剂量。非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用酸性非甾类

5、消炎药的共同特征是p非甾体类消炎药应用注意1、副反应均是脏器的毒性 肾脏毒性、胃肠道出血、血小板减少、心脏毒性2、血浆蛋白结合率高，有封顶效应，不能两种非甾类消炎药和用，一种药无效可以换用另一药，两种药无效不能再用。3、有效价分离效应，增加剂量，不增加疗效4、轻度疼痛用药，中重度疼痛辅助用药非甾体类消炎药应用注意1、副反应均是脏器的毒性阿片类镇痛药是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。主要用于中到重度疼痛的治疗个体间药动学和药效学可能有显著差异，对个体患者应进行计量滴定年龄对药物剂量需求的影响比体重更明显阿片类镇痛药哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛第一、其镇痛作用吗啡1/8-1/

6、10作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h反复肌注可致肌肉组织重度纤维化第二、其代谢产物有害代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作对哌替啶用于癌痛应有的认识哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛对哌替啶用于癌痛应有的认识阿片治疗的原则在癌痛治疗中主张使用控缓释药物制止基础痛，使用速释药物制止突发痛。无封顶效应，但对神经病理性疼痛疗效有限。对呼吸抑制的耐受是短期和完全的，恶心呕吐、头晕也易发生耐受。除便秘外

7、无长时间全身脏器或症状性副作用无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似阿片治疗的原则在癌痛治疗中主张使用控缓释药物制止基础痛，使用阿片治疗的原则对重度疼痛应视为急症静脉快速滴定法：静脉缓慢注射小剂量吗啡13mg(使用过阿片者23mg,未使用阿片者及老年12mg)，锁定时间1520分钟，如VAS大于3分，则重复给予上述剂量直至VAS小于3分。口服快速滴定法：口服硫酸或盐酸吗啡1030mg,锁定时间一小时，直至用药后VAS小于3分。疼痛强度滴定法：VAS评分4分，使用多瑞吉25ug/h或奥施康定或美菲康10mg，VAS评分7分，阿片用量加倍。阿片治疗的原则对重度疼痛应视为急症卫生部关于印发麻醉药品临

8、床应用指导原则的通知卫医发201938号对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。卫生部关于印发麻醉药品临床应用指导原则的通知卫医发2辅助用药1、抗抑郁药 治疗急性疼痛无效。三环类抗抑郁药在各种慢性神经病理性疼痛已证明疗效，主要作用：增加阿片类药疗效；镇静；抗抑郁。2、抗惊厥药 对尖锐的刺痛、刀刺样

9、或电击样神经病理性疼痛有效。加巴喷丁和普瑞巴林疗效高副作用低，是治疗神经病理性疼痛的一线用药。3、皮质类固醇类4、其它辅助用药1、抗抑郁药糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见（中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组，2019年）糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的适应症： 肌肉韧带劳损 无菌性炎症及创伤后遗症 癌痛 神经根病变引起的疼痛 风湿病引起的疼痛 软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛 神经病理性疼痛 复杂性区域疼痛综合征糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见（中华医学会麻醉学会三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失轻度

10、疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服或无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物强阿阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物 可乐定 局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮Total Sedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 辅助用药WHO癌痛治疗 三阶梯的更新 Fine PG. Anesth Analg 2019; 100:183-188.阿片类药物一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊合理选择阿片

11、类镇痛药理想的镇痛药应具备的临床特点： 受体高选择性，强效镇痛作用； 给药方式方便，无创； 起效快，用药间隔时间长； 峰谷比低，血药浓度稳定； 代谢完全，代谢产物无毒副作用； 不良反应少，程度轻 合理选择阿片类镇痛药理想的镇痛药应具备的临床特点：选择一个阿片类药物：基本考虑因素 General pharmaco-medical （药物医学） Pharmaco-clinical（药物临床学）Pharmaco-genetic（药物遗传学）Pharmaco-economic（药物经济学）Perry G. Fine，presentation of IASP ,Sydney,2019选择一个阿片类药物：

12、基本考虑因素 General pharm药物医学、药物临床学用药历史、过敏史、联合用药的相互作用疾病史、合并症患者感受、偏爱、选择疗效和副作用给药方式和间隔时间药物医学、药物临床学用药历史、过敏史、联合用药的相互作用药物相互作用 在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时服用多种药物进行治疗合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片类药物不良反应据报道称，约有20-30%的药物副作用是由药物间的相互作用所致，老年患者可高达80%1此外，一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药物引起的不良反应相互协同或叠加，加重患者的不适Ref: 1,胡胜、臧爱华，中国肿瘤,2019,15(1):25。 药物相互

13、作用 在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时药物遗传学、药物经济学个体差异阿片轮换获得最大的效应/价格比例是基本的医学原则药物遗传学、药物经济学个体差异 CONTENT 一、镇痛药物的选择二、不良反应的防治 CONTENT 使用阿片类药物的关注点一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异阿片类药的副反应是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关，又可称为剂量依赖性副反应。使用阿片类药物的关注点一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静副作用的持续时间短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、

14、尿潴留（几天或1-2周可以消失）中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至一年）长时间耐受：便秘。副作用的持续时间短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐成功的阿片类药物治疗是:从止痛治疗获得的受益明显优于治疗相关的不良反应从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应，掌握预防或控制这些不良反应的策略EAPC(欧洲姑息学会)专家 2019年2月在葡萄牙通过一项建议:成功的阿片类药物治疗是:从止痛治疗获得的受益明显优于治疗相关目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物在临床上大部分基于经验积累 几乎没有研究评估这些治疗方法的效果;更没有研究长 期使用这些方法的毒性作用;缺乏对不同解

15、决方法的对 照研究 如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床一大挑战 需要循征医学的证据目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物在临床上大抗呕吐药的分类吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺类：甲氧氯普胺皮质激素类：地塞米松、倍他米松抗胆碱类：东莨菪碱5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron）抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine)抗呕吐药的分类吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(proc抗呕吐药受体亲合力抗呕吐药受体亲合力治疗阿片药物导致的恶心呕吐选择抗

16、呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。治疗阿片药物导致的恶心呕吐选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类预防呕吐多模式方案的研究结果分析过去20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显。病人更愿意预防用药。选择性5-HT3受体拮抗药效果类似不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，两种价格合适的药物配合优于使用一种价

17、格昂贵的药物，如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合。没有一种药物或技术对所有病人都有100的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。预防呕吐多模式方案的研究结果分析过去20年，阿片导致的呕吐发便秘 便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%-70%很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿剂、抗惊厥药物

18、、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理Ref: 1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 2019 2. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 2019 3.Derby S, Portenoy RK, Topics in Palliative Care. New Y

19、ork, NY, Oxford University Press, 2019, 95-112 4.Ramesh PR, et al. J Pain Symptom Manage 16:240-244, 2019 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144, 2019便秘 便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：阿片药物导致的便秘便秘的诊断标准包括：正常饮食下排便次数3天，粪便干结，排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状阿片药物导致的便秘便秘的诊断标准包括：癌症患者便秘的原因肿瘤本身因素（直接、间接）年大体衰，胃肠功能下降进食量少，粗纤维少，活动少恶心呕吐发生机会

20、多化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类）止吐药，5-HT3类阿片类止痛药基础病：糖尿病，甲低等癌症患者便秘的原因肿瘤本身因素（直接、间接）关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 研究背景：临终关怀医院87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂Susan C, et al. Cancer control, May/June 2019, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 研究背景：临终关怀医院Su癌症患者便秘的预防 多摄入纤

21、维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2019, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 癌症患者便秘的预防 多摄入纤维饮食Susan C, et a便秘治疗的药物1,2,3轻泻剂刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）粪便软化剂润滑性泻药容积性泻药促动力药多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂微生物制剂其他钙通道阻滞剂前列腺素药物

22、阿片受体拮抗剂 中药1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2019, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2019,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2019,3,26:85-88便秘治疗的药物1,2,3轻泻剂促动力药1.Susan C, 刺 激 性 泻 剂-1主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出酚酞：蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌番泻叶、大黄：含蒽醌

23、类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药刺 激 性 泻 剂-1主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂粪便软化剂常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2019, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2019,4,6:371-37

24、23.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2019,3,26:85-88粪便软化剂常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮 正在研究中的缓泻剂作用机制：作用于外周阿片受体部位可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，也不产生戒断症状可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘，作用时间约4小时Susan C, et al. Cancer control, May/June 2019, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 外周阿片受体拮抗剂 中医中药治疗辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚

25、）中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分，故不主张长时间的应用。复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。中医中药治疗辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚灌肠治疗 灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没有及时地预防及治疗便秘，这种方法就不可避免灌肠治疗是粪便嵌顿唯一有效的方法 松解嵌顿的粪便促进粪便的排泻 应尽可能通过及时预防及治疗便秘，避免灌肠治疗成为常规治疗因为，灌肠治疗的同时可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2019, Vo

26、l. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 灌肠治疗 灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没有及时地过度镇静少数病人在用药最初几天内，可能会出现表现：瞌睡，嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服，Q6h过度镇静少数病人在用药最初几天内，可能会出现尿潴留发生率低于5%可增加尿潴留发生的因素： 合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症 在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增至30%预防：小剂量起始，定时排尿处理方法： 流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿尿潴留发生率低于5%精神症状 个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍