肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识2

1、文档编码 : CO5S8S7U3I7 HS3J3T2V2I4 ZB9A5G2G2X1肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识（ 2022 ）2022-12-13 11:32 来 源 ： 未 知编 辑 ： shuangkai 点 击 : 472 万 茹, 王天 龙 ,王月 兰, 王国 林 ,仓 静, 邓小 明, 田 玉科 ,刘存明,杨建军,沈 晓 凤,周 脉涛,姚尚龙（共同 负责 人）,顾 连兵,柴小青 ,徐 建国 （共 同 负责 人 / 共 同执 笔人 ）, 唐会 （共 同执 笔 人） ,鲍 红光 肾上 腺糖 皮 质激 素是 围术 期广 泛 使用 的药 物, 本专 家 共识 旨在 指导 糖皮 质激

2、素在 围 术期 的合 理应 用；一 、 糖 皮 质 激 素 的 作 用 机 制 和 生理 与 药 理 作 用糖皮 质激 素 （ glucocorticoids, GCs）属 甾体 类化 合物 ,是 肾上腺 皮质 激素 的一 种 ,另两 种为 盐皮 质激 素和 性激 素；其 分泌 受下 丘脑- 垂体 - 肾 上腺 （ HPA）轴 调剂 （图 1） ；CRH的释 放 受中 枢神 经系 统生 物 钟的 把握 ,垂 体 ACTH和糖 皮质 激素 的分 泌也 呈相 应 的昼 夜规 律, 凌晨 觉 醒前 分泌 达高 峰时 浓 度可 达 1 40mg/L180mg/L , 随 后分 泌减 少, 午夜 达 最

3、低 值, 从凌 晨 3 时 4 时 至 上午 10 时, 分泌 量 占全 天分 泌量 的 3/4 ,故长 期或 大量 应用 糖皮 质激 素 者,在凌 晨分 泌高 峰 时将 一日 量一 次性 给 予可 减轻 长期 或大 量 使用 糖皮质激 素引 起的 肾上 腺 萎缩 ；人体 内源 性 GCs主 要是 氢化 考的 松（ 皮质 醇） ,其 次 是可 的松（皮 质酮 ）；外源 性 的包 括泼 尼松（强 的 松）、泼 尼松 龙（强 的松 龙）、甲泼 尼龙、倍他米松 和地 塞米 松等；可的松和 泼尼 松需 在肝 脏 转化 为氢化考 的松 和泼 尼松 龙 后才 能发 挥激 素效 应 ；一 、 作 用 机 制

4、（一 ）基 因 效应 进入 体内 的 GCs通 过循 环到 达靶 器官 ,以 弥散 方式 透 过细 胞膜 进入 靶细 胞, 与糖 皮 质激 素受 体（ GR） 结 合, 活化 的 GCs-GR复合 体移 动进 入细 胞核 内, 与 核内 的 DNA结 合, 抑 制基 因转 录, 或与 NF- B 转录因 子结 合调 节炎 性 和抗 炎基 因 转 录, 或 通过 降低 mRNA的稳 定性 ,继 而合 成各 种酶 蛋白 并 发挥 效应 ；从 转录 到 发挥 特定 位点 作用 , 需要 1h 以上 ,这 也为 GCs峰 效应 常落 后于 峰浓 度 的临 床现 象所 印证 ；（二 ）非 基 因效 应是

5、在 数秒 到 数分 钟内 显现 的快 速 效应 ,包 括： 不 通 过受 体介 导,对细 胞膜 的特 异 直接 作用 ； 通过 膜 结合 的 G蛋白 偶联 受 体（ GPCR）产生 作用；通过细 胞质 蛋白,如细胞质 角蛋 白（ MAPKs）、磷脂 酶（ CPCA）和 蛋白 激酶（ SRC）的相 互作 用发 挥 快速 抗炎 效应 ,影 响 炎症 级联 反应 ,降 低神 经冲 动 的发 送, 减轻 损耗 和 抗痛 觉过 敏；（三 ） 总 效 应 GCs 的总 效 应为 基因 效应 和非 基 因效 应之 和；不 同 GCs 的基 因与 非基 因效 应比 见表 1；以 甲泼 尼龙 为例 , 在 7.

6、5mg100mg 的 范 围内 ,随剂量 增加 ,基 因效 应 呈缓 慢增 强,至100mg 以 上几 乎不 再增 加,但非 基因效 应从 7.5mg250mg 以 上呈 直线 增加 ；这也 是成 人急 性哮 喘 和其 他严 重情 况时 ,在 一天 或 几天 内给 予大 剂量 GCs的 缘由 ；一 、 生 理 和 药 理 效 应 GCs 有广 泛 的生 理和 药理 效应 ； 影 响糖 、蛋 白质 和 脂肪 代谢：可升 高血 糖,促进 蛋 白质 分解 ,抑 制合 成 ,导 致负 氮平 衡 ；引 起腹 、面 、背、臀部 脂肪 分 布 增 加,四肢 脂肪 分解 ,导致 向心 性肥 胖； 多方 面抗炎

7、作 用：包括 阻抑 促 炎基 因级 联反 应,激 活抗 炎基 因级 联反 应 ,减 少炎 症病 灶周 围免 疫细 胞 ,减 轻血 管扩 张, 稳 定溶 酶体 膜, 抑制 吞 噬作 用,减轻 炎性 前列 腺素 等 炎性 介质 的产 生； 抗过 敏,免疫 抑制 ,抗微 生物 毒素 以及 对间 叶组 织 、血 液系 统、 骨骼 和 中枢 神经 系统 的作 用 等；不同 的 GCs因分 子结 构不 同, 药 效和 活性 及代 谢方 式 不一 ,如 在甾 体上 增加 C1=C2 双键 ,就 抗炎 作用 增 强, 而盐 皮质 激素 活 性减 低；地塞 米松 是在 甾体 C-9 上氟 化, 抗炎 活 性得

8、以提 高, 对 HPA轴抑 制增 加, 降解 减慢 ；具 备 C-6 甲 基化 结构 的甲 泼尼 龙脂 溶性 增 高, 透过 细 胞膜 速度 快, 透 过血 脑屏 障仅 需 30min180min ,而水 溶性 高 的地 塞米 松 就需 24h72h ,氢 化 考的 松所 需的 时间 更 长；GCs的常 用药 理 特性 见表 2；表 2 常 用 GCs 药 物 药 理 特 性 比 较糖皮 质激 素 对某 些组 织细 胞无 直 接兴 奋作 用, 但可 以 为其 他激素发 挥作 用创 造助 力 条件,即允许作 用；如糖 皮质 激素 可增 强 儿茶 酚胺的血 管收 缩和 胰高 血 糖素 的升 高血

9、糖作 用 等；HPA轴功 能与 使用 皮质 激素 的疗 程 和剂 量相 关；长 期服 用 GCs（ 泼 尼松 20mg/d ,持 续 3 周以 上） HPA轴 受 抑 制程 度较 重, 手 术中 可能 出 现肾 上腺 皮质 功能 不 足；HPA轴 一旦 被破 坏, 功 能恢 复可 能需 1 年时 间,故糖 皮质 激素 使用 原 就是 尽量 使用 低剂 量 和短 疗程 以保 护 HPA轴功 能；一 、糖 皮 质激 素 的 围 术 期 应 用糖皮 质激 素 的围 术期 应用 适应 证 包括：围 术期 的替 代治 疗（ perioperative replacement therapy tive n

10、ausea and vomiting） ； 术 后恶 心呕 吐（ postopera, PONV）的 防治 ； 抑制 高气 道 反应 （ anti-inflammation an inhibition of hyper-reactive airway）； 辅助镇 痛（ analgesia adjunct）治 疗 ； 过敏 反应（ anaphylaxis）的 治疗； 脓毒 症（ sepsis）和 脓毒 性休 克 septic shock 的治 疗 ；防 治脑水 肿 encephaledema； 器 官移 植 organ transplantation 手 术；骨 科手 术 orthopedic

11、surgery 和急 性 脊髓 损耗 spinal cord injury ；（一 ）围 术 期的 替代 治疗1. 原先 使用 糖 皮 质激 素治 疗的 患 者围 术期 治疗正 常人 每天分泌 15mg25mg皮 质 醇,应 激时 可增 加到 400mg,对垂 体 - 肾上 腺皮 质功能正 常者 ,术 中不 需 替代 治疗 ；需 补充 治 疗者 仅限 于皮 质功 能 反常 者；原先 由于 内科 疾病 需 连续 服用 糖皮 质激 素 患者,原就 上不 停药 ,改为 等效剂 量的 静脉 制剂 于 麻醉 诱导 后补 给, 或 依据 内分 泌科 的会 诊 看法 酌情处理 ；2. 库欣 综合 征的 围术

12、 期治 疗库欣 综合 征即 皮质 醇 增多 症的患者 ,氢 化可 的松 分 泌过 多,但在 垂体 或 肾上 腺切 除后 ,垂 体 功能 不能立刻 复原 ,或 因对 侧 肾上 腺萎 缩,体内 肾 上腺 皮质 激素 分泌 不 足,在术前、 术中 和术 后均 可 补充 糖皮 质激 素, 如 肿瘤 切除 前静 滴氢 化 可的 松 100mg200mg, 以后 每 日减 量 25%50%并酌 情更 替为 内科 口服 药 物治 疗；也有 主见 术前 3d 4d 即开 始每 日补 给氢 化可 的松 100mg 或 甲 泼尼 龙 40mg；原发 性肾 上 腺皮 质功 能不 全和 继 发性 肾上 腺皮 质功 能

13、 不全 均很少见 ,前 者见 于自 身 免疫 性疾 病、 感染 或 肿瘤 导致 的肾 上腺 功 能低 下；后者 见于 垂体 功能 低 下或 垂体 前叶 功能 紊 乱,损 伤、肿 瘤或 产 后下 丘脑功能 衰竭；该类 患者 可能 无法 对麻 醉和 手 术做 出适 当的 应激 反 应,而 发 生肾 上腺 皮质 危象 时 ,可给 予经 验性 治疗 加以 预防；也有 主见 小手 术静 注氢 化可 的松 25mg 或甲 泼尼 龙 5mg,中 手术 静注 氢化 可的 松 50mg 或 甲 泼尼 龙 10mg15mg, 1d2d 后恢 复原 口服 剂量 ,大 手术 前即 给 予 100mg 150mg 氢化

14、 可的 松, 之后 每小 时补 50mg, 2d3d 后 每天 减 量 50%, 直至 术前 状态 ；3. 急性 肾上 腺功 能不 全的 紧急 治 疗急性 肾上 腺功 能不 全虽较为 罕见 ,但 来势 凶 猛,临床 症状 是非 特 异的 ,表 现为 缘由 不 明的 低血压、大 汗、低 血糖、心动过速、电解质紊 乱（低 钠、低 钾、高 钙血 症）、酸中 毒及 心肌 收缩 力 减低 ；尤 其是 在术 中 或术 后出 现无 法解 释 的低 血压 或休 克,液体 负荷 无 效,应考 虑此 症的 可 能,并给 予紧 急治 疗 ；方 法包 括输 液, 氢化 可的 松 100mg150mg 或 甲 泼尼 龙

15、 20mg40mg, 继之 氢化 可 的松 3050mg/8h , 并酌 情给 予加 强心 肌 收缩 力的 药物 ,防 止 低糖 血症 ,订正 电解 质紊 乱等 ；围术 期肾 上 腺功 能不 全的 试验 室 检查 包括 ACTH激发 试验、胰岛素耐 受试 验和 甲吡 酮 试验；由于不能 快速 猎取 试验 结果,且上述试 验存在着 确定 的假 阳性 或 假阴 性结 果, 故仅 作 为临 床用 药参 考；（二 ）术 后 恶心 呕吐 的防 治 PONV的发 生 率、 发生 机制 、危 险 因素 和防 治见 中华 医 学会 麻醉 学分 会 成人 术后 恶 心呕 吐防 治专 家意 见 ； 预防 PONV的措 施包 括评估危 险因 素并 据此 选 择合 适的 抗呕 吐药,选择适宜 的麻 醉方 法 ,防止 术中出 现缺 血、缺氧 和 容量 不足 ；最 大程 度 地减 轻围 术期 恶心 呕 吐,应对 有危 险因 素的 患者 预 防用 药；GCs 的抗 呕 吐机 制尚 未完 全阐 明 ,已 知 GCs对 中枢 和 外周 5-HT 的产 生和 释放 均有 抑 制作 用, 可降 低 5-HT 作用 于血 液和 肠道 化学 感受 器的 浓度 ,其 它可 能 机制 包括 阻断 致吐 因 素刺 激呕 吐中 枢化 学 感应 带或 减低 呕吐 信号 传入 孤 束核