危重病人的观察和相关护理2014.6.26课件

1、危重患者的观察和护理解放军105医院神经外科 李俊危重患者的定义病情严重，随时可能发生生命危险的患者。呼吸困难大出血昏迷心跳骤停大手术后 病情观察观察是指仔细的查看客观事物和现象。病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，也是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的改变、意识和瞳孔的改变、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提示危重患者的情况。病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。 病情观察病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础，它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。注意不同的疾病观察侧重点也不同

2、。病情观察的内容一般情况的观察：生命体征 ：T、P、R、Bp意识瞳孔心理状态自理能力其他发育饮食与营养表情与面容体位与姿势睡眠皮肤与黏膜呕吐物排泄物表情与面容 急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大，口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。（急性面容） 面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。（慢性面容）体位自主体位 被动体位强迫体位对呕吐物的观察方式：中枢性呕吐为喷射性性状：一般呕吐物为消化液和食物，即胃内容物颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色气味：酸

3、味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味量：成人胃容量约为300mL，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。对呕吐物的观察-颜色急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物含血呈鲜红色。出血相对缓慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物含血呈咖啡色。胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐物为暗灰色，如幽门梗阻。对呕吐物的观察-气味酸味：普通呕吐物碱味：胃内出血苦味：胆汁返流腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停留较长时间。粪臭味：肠梗阻心电监测24小时持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常。正常心率60-100次/分，随年龄变化而有所不同，小儿心率较快，

4、老年人和迷走神经功能亢进的病人心率较慢。 注意心率和脉率是否一致。虽然直接显示，仍然需要听诊，触摸脉搏搏动的强弱。异常呼吸的观察频率异常深度异常性质异常节律异常声音异常形式异常频率异常呼吸过速指呼吸频率快速，超过24次/分，但仍有规则，又称气促。多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患者。一般体温每升高1度，呼吸频率增加3-4次/分。频率异常呼吸过慢指呼吸频率缓慢，低于10次/分，但仍有规则。多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。节律异常潮式呼吸呼吸由浅慢到深快，然后在由深快到浅慢，经过异端时间的呼吸暂停，再开始又一次如上的周期性呼吸，周而复始像潮水张退样的呼吸节律

5、。呼吸周期长约30秒到2分钟，暂停5-30秒。节律异常间停呼吸有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。有的可为不规则的深度及节律改变。呼吸的周期变动较大，短的仅10秒，长的达1分钟产生机制与潮式呼吸一样，但更严重，常在呼吸完全停止之前发生。节律异常点头呼吸在呼吸时，头随呼吸上下移动，患者已处于昏迷状态，是呼吸中枢衰竭的表现。又称胸锁乳突性呼吸节律异常叹气式呼吸间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。偶然的一次叹气是正常的，可以扩张小肺泡，多见于精神紧张、神经官能症患者。如反复发作叹气式呼吸，是临终前的表现。声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时

6、出现高调的哮鸣音。多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。鼾声呼吸：由于器官或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。由于器官或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。形式异常当有胸部或肺部疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸加强；当有腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔内巨大肿物等情况时，由于膈肌的下降运动受限制可使腹式呼吸减偌，胸式呼吸加强。脉氧饱和度SpO2监测当体温小于35度，血压低于50mmHg，或使用血管收缩剂使脉搏搏动减弱时，可影响SpO2的正确性不同的测定部位，外部的光源干扰等会影响其结果，当搏动性血液中存在与氧合血红蛋白和还

7、原型血红蛋白吸收光谱一致的物质时，如亚甲兰等，也会影想其结果SpO2的正常值是大于94%，小于90%提示有低氧血症。无创血压NBP监测是ICU最常用的无创血压测量方法袖带宽度适宜：应为上臂周径的1/2，成人12-14厘米，小儿应覆盖上臂长度的2/3避免肢体活动和压迫袖套而引起血压测不出病人手臂位置应于心脏同一水平避免测压过于频繁，测压时间太久和间隔时间过短，而引起肢体缺血、麻木等 并发症在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比有一定的差异。常见BP异常原因血压升高原因：高血压病人基础血压偏高血管活性药物使用不当末梢血管收缩，如体温过低等病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等。某些术后，神经反射

8、性高血压，如动脉导管术后高血压中心静脉压CVPCVP是指腔静脉与右心房交界处的压力,反映右心前负荷.正常值是5-12cmH2O主要用于出血、创伤、手术、败血症等其他怀疑有血容量不足或过多的情况指导治疗。中心静脉压监测 置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连，注意压力换能器应与右心房同一水平，每次测压前应调定零点。也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连，组成简易装置进行测量。CVP与BP结合对血容量的判断CVPBP临床意义低低有效血容量不足，需快速补液低正常有效血容量开始得到补充；血容量尚未补偿，但由于机体的代偿作用，儿茶酚胺的作用血压可能正常正

9、常正常有效血容量已经得到补充，休克已纠正正常低有效血容量可能已补足，但可能有轻度心收缩无力；有效循环血量可能仍不足，此时可缓慢输液，使CVP升至12cmH2O也是安全的；血容量已补足，但由于肺容量血管收缩， 此时CVP即使在5cmH2O也可能会发生肺水肿高正常输液过多，循环负荷过重，应停止输液或使用利尿剂；肺容量血管收缩，肺循环阻力增大，可适当应用血管扩张剂意 识清醒嗜睡浅昏迷深昏迷嗜睡最轻度的意识障碍。是一种病理性倦睡。患者处于持续的睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后会很快入睡。浅昏迷意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛

10、苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便潴留或失禁。深昏迷意识完全丧失，对各种刺激或强刺激均无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。瞳孔形状：圆形大小：2-5mm边缘：整齐对称性对光反射是否存在异常瞳孔的观察直径小于2mm为瞳孔缩小直径小于1mm为针尖样瞳孔，见于有机磷农药中毒、吗啡中毒直径大于5mm为瞳孔散大，见于阿托品的药物反应、颅内压升高、濒死状态。两侧瞳孔不等大，见于脑疝。尿量多尿：24小时尿量大于2500毫升

11、少尿：24小时尿量小于400毫升或每小时尿量小于17毫升无尿：24小时尿量小于100毫升或12小时无尿肾功能监测尿量：正常每小时大于0.5-1ml/kg（表示肾灌注充分）少尿：成人小于500ml/24h，儿童小于200ml/24h尿比重（1.003-1.030）尿常规血肌酐清除率（50-130mol/l）血糖监测空腹血糖正常值在3.9-5.6mmol/l空腹血糖大于7.0mmol/l或餐后2小时血糖11.1mmol/l为糖尿病空腹血糖为6.1-7.0mmol/l为空腹血糖异常,餐后2小时血糖在7.8-11.1mmol/l为糖耐量异常空腹血糖异常和糖耐量异常是糖尿病的高危人群,应引起高度重视和并

12、及早干预监测血糖的临床意义高血糖不利于创口愈合，组织修复不利于控制感染，增加并发症的发生加重器官和组织细胞损伤酮症酸中毒，非酮症性高渗性糖尿病昏迷低血糖心率增快，血压下降，出冷汗，烦躁不安，严重者可出现昏迷异常血糖的处理高血糖使用胰岛素微量注射泵小剂量输入胰岛素皮下注射胰岛素调整营养袋内葡萄糖量加强监测血糖异常血糖的处理低血糖立即静脉输注含葡萄糖溶液安慰病人，稳定情绪及时给病人擦汗，更换衣服，避免受凉如有饥饿感，但是病人又处于禁食状态，可考虑口含糖块缓解症状给与葡萄糖后加强血糖监测注意：若原有昏迷病人出现低血糖，意识障碍会加深，应及时吸痰，保持呼吸道通畅，经常翻身擦汗，加强血糖监测。监护技术管

13、理严密监测：数据准确可靠准确分析：病情汇报可信及时处理：治疗操作无误医生、患者、家属三满意危重病人需注意的护理问题皮肤输液管路清洁（病人的基础护理、床单位）体位舒适病人的特殊问题，如移植术后的病人、术后特殊的引流管等。并发症：如肺不张、下肢深静脉血栓、肢体的功能等。安全问题：坠床、跌倒、烧伤、烫伤等。护理交接班内容（1） 患者诊断及简要病情病危患者要求床旁交接班特殊用药、特殊治疗。例如多巴胺3vg/kg/min.重点护理。例如翻身拍背Q2h、观察神志瞳孔变化Qh。特殊检查。例如留24h尿肌酐6/10 6Am-7/10 6Am。治疗护理中有无特殊禁忌。例如禁翻身，禁左上肢穿刺。观察患者神志情况。应用镇静药物的患者要评估镇静分级。护理交接班内容（2）昏迷病人注意观察瞳孔是否等大等圆，直径为 xmm ，光反射是否存在观察患者皮肤状况，受压部位是否出现压红、有无水泡或破溃观察静脉部位穿刺时间（72小时需另行静脉穿刺，穿刺部位是