二次沟通在保障患者知情权中的实践

1、二次沟通在保障患者知情权中的实践目录知情权概述目前医疗安全形势患者知情权的法理渊源知情权的构成目前存在的一些问题案例分析二次沟通制度在我院的实施情况发展趋势知情权概述目前医疗安全形势中国医师执业状况白皮书：根据医师协会调查统计，截止到 2015 年4月之前，全国的伤医事件在逐年增高。2014 年中国医师协会的调研结果显示，59.8% 的医务人员受到过语言暴力，13.1% 的医务人员受到过身体上的伤害，仅有 27.1% 的医务人员从未遭遇过暴力事件。目前医疗安全形势盘点2016上半年那些不得不说的医疗事件1月，北三院产妇死亡事件这个被冠为史上最大牌医闹的起因是，中国科学院理化技术研究所一名职工在

2、北京大学第三医院(下面简称北医三院)因病抢救无效死亡。死者丈夫在微博发布申诉书控诉医院不负责任。随后，死者单位中科院理化技术研究所发函要求北医三院给出交待；紧接着，北医三院回应事件经过，并指出死者家属数十人聚集并滞留产科病房，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱医疗秩序；事件一时间纷纷扬扬。目前医疗安全形势4月，魏则西事件今年，年仅21岁的大学生魏则西罹患“滑膜肉瘤”晚期，在辗转多家医院治疗不见起色的情况下，通过百度搜索的推荐找到武警北京总队第二医院，医生声称可通过国外引进的疗法保“20年”，但经过二十多万元的花费治疗后，仍未见好转，后于4月12日不幸离世。不久，经网友揭发，此医院所谓疗法是国外已

3、淘汰的技术，医院所作所为实则一场骗局，对病患而言，浪费了大量金钱不说，还耽误了病情。由此引发网友对百度推广的讨伐，在相关部门的追究下，百度也表示会对医疗付费推广做出整改。目前医疗安全形势5月，陈仲伟事件5月5日，广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟被人尾随回家，砍了30多刀，生命垂危，男子随后跳楼身亡。7日中午，陈仲伟因伤势过重，抢救无效辞世。享年60岁。陈医生被前病人砍杀事件并非发生在医院，而是在家里；砍杀他的病患也不是近期的病患，而是25年前的旧病患；砍杀的由头并非怀疑医疗事故致病患死亡或致残，而是补的牙齿出现瑕疵，种种因素都加重了广大的医生群体的不安和焦虑。这件事只是一件导火索，真正引发全

4、社会关注的是长期以来非但没有减轻反而越来越严重的医患关系，真正引起医生哀悼的，是愈演愈烈的医闹。这引发社会各界对相关法律法规健全诉求、引发媒体对社会责任感的反思。目前医疗安全形势目前医疗安全形势5月，丢肾门事件5月5日，安徽新安晚报报道，宿州男子刘永伟2015年6月因车祸在徐州医学院附属医院做了胸腔手术，数月后在其他医院检查被告知“右肾缺失”。引发大众对医生进一步的信任危机。随后，徐州市卫生计生委组成调查组，5月10日晚，调查组发布“关于刘永伟手术后右肾缺失的调查报告”。报告称，综合第三方检查结果和专家组意见，调查组形成的最终意见为：刘永伟术后右肾存在，目前呈现为外伤性移位、变形、萎缩。涉事医

5、生终于获得清白。目前医疗安全形势目前医疗安全形势6月3日下午，在德州市人民医院急诊抢救室和门诊区域发生伤人事件，2名医护人员和4名就医者受伤。6月5日，陕西省榆林市第二医院耳鼻喉科副主任刘医生因制止患者插队，左眼球被打破裂。6月7日中午12时左右，昆明医科大学第一附属医院急诊科一名值班护士被一名陌生男子用菜刀砍成重伤。2012年4月30日卫生部公安部联合发文关于维护医疗机构秩序的通报2013年12月20日国家卫生计生委、中央综治办、公安部、司法部等11个部门联合印发了关于维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案，决定自2013年12月起，在全国范围内开展为期1年的维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专

6、项行动2014年4月28日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会，五部门关于已发惩处设医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见近年来公安部、国家卫生计生委、最高法、最高检等部门出台了关于维护医疗机构秩序的通告关于维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见等规定，各地政府也纷纷部署严厉打击扰乱医疗秩序行为，但是在刑法层面，对聚众扰乱医疗秩序行为并没有明确提出。以往出台的规定都是以通告意见等红头文件形式下发的，效力较弱，执行中存在政策阻塞，部门间难以形成管理合力。由于没有上升到刑法层面，各地在给医闹定罪量刑时缺乏明确的法条支持，既

7、影响了判决的权威性和公正性，也容易出现同案不同判的情况。2015年8月29日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十六次会议审议通过中华人民共和国刑法修正案（九）将“聚众扰乱公共、交通秩序罪”，变更为“聚众扰乱社会秩序罪”，情节认定包括“致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失”，意味着“医闹”今后将入刑。该刑种的处罚级别也被提高，从原本的“首要分子处五年以下有期徒刑、拘役或管制”，提高为“首要分子处三年以上七年以下有期徒刑”。医患关系紧张的主要原因中华医学会等有关权威部门统计，全国每年医疗纠纷案件数以万计，并且以 11的速度递增，在这些案件中，真正构成医疗事故的仅占 30左

8、右，在患方起诉的诉由中，认为医方未履行告知义务，侵犯患方知情同意权的超过 60*孙东东.医疗告知手册M北京：中国法制出版社，2007:1-2.中华人民共和国宪法第三十八条 中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。禁止用任何方法对公民进行侮辱、诽谤和诬告陷害。中华人民共和国民法通则第四条 民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。中华人民共和国消费者权益保护法第八条 消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利。患者知情权的法理渊源医疗机构管理条例（1994年9月1日起施行）第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关

9、系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；患者知情权的法理渊源医疗机构管理条例实施细则（1994年9月1日）第六十一条 医疗机构在诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合。第六十二条 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。患者知情权的法理渊源中华人民共和国执业医师法（1999年5月1日）第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。患者知情权的法理渊源医疗事

10、故处理条例（2002年月日）第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。患者知情权的法理渊源中华人民共和国侵权责任法（ 2010年7月1日）第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者知情权的法理渊源医疗机构病历管理规定（2013年）第十七条

11、 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。医疗美容服务管理办法计划生育技术服务管理条例实施细则患者知情权的法理渊源紧急情况、保护性医疗措施中华人民共和国侵权责任法（ 2010年7月1日）第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。医疗机构管理条例（1994年9月1日起施行）第三十三条 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，

12、在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批 准后实施。例外情况紧急情况、保护性医疗措施医疗机构管理条例实施细则（1994年9月1日）第六十二条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。病历书写基本规范(2010年3月1日)第十条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。例外情况患者知情同意权是指具备意思表示能力的患者或其近亲属，在非强制的状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息，需要实施手术、特殊检

13、查、特殊治疗的，医务人员还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利。知情权构成患者知情权是指患者享有的，在接受治疗过程中了解与其治疗相关信息，并据此作出其认为对自己最有利的选择和判断的权利。权利义务相对等医务人员的告知义务：医师在执行医疗行为的过程中，将其诊疗的对象即患者的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和治疗措施所面临的风险向患者本人或者其家属交代的义务。知情权构成权利人1-5患者本人：具备完全民事行为能力法定代理人：未成年人、不能辨别自己行为能力的精神病人未成年人：父母；祖父母、外祖父母；兄、姐；其他亲属、朋友（有意愿，父母所在

14、单位、或未成年所在居民、村民、委员会同意）；父母所在单位，或未成年所在居民、村民、委员会，或民政部门精神病人：配偶；父母；成年子女；其他近亲属；其他亲属、朋友（精神病人所在单位或住所地的村民、居民委员会同意）；精神病人所在单位，或住所地的村民、居民委员会，或民政部门知情权构成1.医疗机构管理条例2.医疗机构管理条例实施细则3.中华人民共和国执业医师法4.中华人民共和国侵权责任法5.医疗事故处理条例权利人患者的近亲属：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女患者的授权委托人：双方均需具备完全民事行为能力关系人义务人医务人员专业技术人员行政管理人员知情权构成具体内容诊疗相关信

15、息病情、诊断、治疗手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况诊治辅助信息（费用、就诊专家、工作时间、工作流程等）知情权构成告知形式形式口头公告书面原则有益，应用对患者最经济、最有效的技能非渎职，避免伤害患者的言行举止自主，尊重患者的独立性和选择公正，避免偏见和歧视保密，尊重患者的隐私诚实，真实对待自己和患者告知原则存在问题没有告知告知内容不系统、全面告知不及时专业性术语影响信息的接受和理解未履行告知义务，市鉴定不构成医疗事故，判决赔偿8万元诊疗经过曹因怀孕第二胎于2013年2月初到市中医院检查，发现胎死腹中。同年2月5日到附属医院住院引产。住院期间，被诊

16、断“尿毒症”。曹于同年3月4日出院，出院诊断：1、慢性肾小球肾炎CRFCKP5期（尿毒症期），肾性贫血，肾性血压高；2、宫内死胎引产手术后；3、肺部感染。随后，曹在附属医院进行透析治疗至今。2013年3月4日，曹出院后，到市中医院查病历，发现2010年4月26日的检验报告显示：尿素：23.59、肌酐：450.6、尿酸：478.2，均显示超过正常值。请求：判令市中医院赔偿曹锦霞医疗费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神抚慰金等共计1，242，638.8元的70%即869，847.16元；案例分析鉴定结论医方在患者待产及分娩接生过程中无违反规定产科医疗护理常规的行为。患者在医方住院期间行肾功能检查提示有

17、肾功能损害，医方虽医嘱患者出院后42天来院复诊，但未将病情记录存在病历上，存在未完善病历和告知不详的过失。患者所患肾功能衰竭是自身所患疾病，且患者在医方住院分娩期间已有肾功能损害，常规内科一般不能改变预后，故患者疾病的发生和预后与医方的过失无直接因果关系。本案不构成医疗事故。案例分析案例分析、判决结果市中医院的医务人员未向曹告知其肾功能受损情况，存在漏诊且侵犯了曹的知情权，但是市中医院未尽告知义务及漏诊与曹罹患尿毒症之间无直接因果关系，故资兴市中医院不应承担70%的责任。鉴于市中医院对患者未尽告知义务，且病历书写不规范的情况，根据中华人民共和国侵权责任法第二十四条“受害人和行为人对损害的发生都

18、没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失”之规定，酌情判令市中医疗赔偿曹锦霞80，000元。案例分析二次沟通制度在我院的实施“二次沟通”：医务人员在对患者进行常规沟通的基础上，对疑难、危重、实施重大手术或有产生重大医疗纠纷隐患的患者，在医患沟通办公室组织主持下，由医患沟通办公室负责人、医疗组成员、患方三方共同在医患沟通办公室特定场所，针对患者病情、治疗方案、相关风险、预后等相关问题，进行再一次更深入的医患沟通。二次沟通制度在我院实施70%10%6%64%20%据统计，2010年上半年，我院接到患者书面投诉50例，其中 “医生未充分告知病情或未充分告知手术风险及并发症等”所导致的纠纷为18例

19、，占到36%。 医患沟通不充分占36%2010年上半年纠纷原因分析图计划（P）阶段2010年下半年，神经外科、心内科等五个科室共到医务处进行高风险病例院医患沟通9例 在院内广泛征集意见，经医务处讨论、研究，于2010年6月1日草拟了徐州医学院附属医院重大高危手术术前医患沟通规定2010年上半年，因为“医生未充分告知病情或未充分告知手术风险及并发症等”所导致的纠纷占到36% 分析原因，有的放矢计划（P）阶段小范围试点 大范围推广 实施（D）阶段减少纠纷的关键环节：关口前移高危病人二次沟通实施（D）阶段2010年度二次沟通科室分布（5个科室，共计9次）科室例数科室例数科室例数心内科1神经外科5血液

20、科1老年科1胸外科12011年度二次沟通科室分布（9个科室，共计26次）科室例数科室例数科室例数胸外科6心内科5神经外科4妇产科3普外科2骨科2急诊外科2眼科1介入科1表2-1表2-2实施（D）阶段个别科室未意识到其重要性 2010、2011年制度落实不到位 明确效果 找出问题检查（C）阶段 原因分析一些科室认为比较麻烦，当时院内又未出台正式文件，为了节省时间而对此制度执行不力；一些医生抱有侥幸心态，过于自信，认为手术不会出现问题或者认为患者家属态度较好，不会发生纠纷。 制度保障 规范落实 检查（C）阶段制 度 保 障2012年，我院对高风险病例院医患沟通制度实施以来的效果进行了评估，在参考徐

21、州医学院附属医院重大高危手术术前医患沟通规定的基础上，出台关于实施高风险病例二次沟通制度的通知（徐医附院201261号）。处理（A）阶段适用范围病情出现重大变化、主要治疗方案改变的患者；病情危重、有重大合并症、病情进展快预后差、患者及家属心理期待高，治疗效果不理想的患者；治疗费用高昂，治疗效果不确切的患者；重大、高危、致残或涉及法律风险等手术患者；手术指证明确，但患方成员较多，或因为认识差异不能明确表达意愿的患者；施行我院尚未开展的医疗新技术的患者；实施非计划再手术的患者；其他有医疗安全隐患的患者。处理（A）阶段医方原则上由医疗组长参与“二次沟通”；医疗组长因特殊情况无法参加的可指定具有中级以上职称床位医师参与，参与者必须对患者病情熟悉，对治疗方案了解透彻；手术病人的沟通，必须由手术医师参与沟通。患方患者本人、近亲属、法定代理人及签署授权委托书的委托代理人。处理（A）阶段分析原因表2-32012年度二次沟通科室分布（23个科室，共计51次）科室例数科室例数科室例数普外科14急救中心5介入科4心内科12泌尿外科5口腔科3神经内科10神经外科2消化科3耳鼻喉科9ICU4呼吸科2胸外科6儿科4皮肤科2骨科5妇产科4肾内科2彩超室1放疗科1血液科2传染科1眼科2 实施效果分析原