内科学课件慢性髓系白血病慢性白血病血液系统疾病

1、内科学课件慢性髓系白血病慢性白血病血液系统疾病内科学课件慢性髓系白血病慢性白血病血液系统疾病概 述慢性骨髓增殖性疾病是一种造血干细胞恶性克隆性增殖性疾病临床特点： 脾大 骨髓和外周血中粒系各阶段不成熟粒细胞增加，以中、晚幼粒细胞为主，嗜酸、嗜碱性粒细胞比值增加； 骨髓细胞中存在特征性Ph染色体t(9;22)(q34;q11)和/或BCR/ABL融合基因概 述慢性骨髓增殖性疾病临床分期慢性期：1-4年加速期：数月急变期：3-6月终末期临床分期慢性期：1-4年终末期占全部白血病的20%-35%我国年发病率0.36/10万，占白血病的第3位占国内慢性白血病的90%45-50岁发病率最高男略多于女，男

2、：女1.4：1流行病学占全部白血病的20%-35%流行病学电离辐射化学因素病毒因素遗传因素病 因电离辐射病 因p210 具有异常的酪氨酸激酶活性 干扰造血干/祖细胞的增殖、凋亡和粘附 造血细胞增殖失控、抗凋亡及不成熟细胞提前释放到外周血 分子发病机制p210 具有异常的酪氨酸激酶活性 干扰造血干/祖细胞的增殖临床表现临床表现缓慢，自觉症状不明显就诊原因 非特异性症状：乏力、衰竭、低热 无意中发现腹部肿块 体检或其它疾病化验血象起病缓慢，自觉症状不明显起病脾大90%患者有脾大，可为巨脾，质坚无压痛上腹部饱胀不适脾梗死或脾周围炎：左上腹和右肩部疼痛，局部有压痛和摩擦音自发性脾破裂脾大90%患者有脾

3、大，可为巨脾，质坚无压痛全身症状高代谢症候群：怕热、消瘦和盗汗贫血、发热和出血多在急变期出现全身症状高代谢症候群：怕热、消瘦和盗汗肝肿大、全身浅表淋巴结肿大胸骨压痛白细胞淤滞综合征：呼吸困难、发绀、脏器梗死、耳鸣、神志改变、眼底出血、阴茎异常勃起、CNS出血 荨麻疹、皮肤瘙痒和消化道溃疡其它肝肿大、全身浅表淋巴结肿大其它实验室检查实验室检查WBC： 显著增多，(100-600)109/L 可见各阶段粒细胞，以中性中幼粒和晚 幼粒细胞增多为著 原始和早幼粒细胞10% 嗜酸和嗜碱性粒细胞增多血象WBC：血象Blood smear shows a preponderance ofmature neu

4、trophilic granulocytes. 五花八门Blood smear shows a preponderaRBC 和 Hb 早期一般正常-轻至中度贫血-晚期严重贫血 正细胞正色素性Plt 早期正常或增高-逐渐减少 形态和功能可有一定异常 血象RBC 和 Hb血象有核细胞增生明显/极度活跃，G:E明显增高粒系中以中性中幼粒与晚幼粒增高为主原粒早幼粒20%可见各期嗜酸与嗜碱性粒细胞红系和巨核系：早期增生，晚期受抑制骨髓象有核细胞增生明显/极度活跃，G:E明显增高骨髓象Increased granulocytopoiesis in a BM smear. four eosinophilsI

5、ncreased granulocytopoiesis iBM smear in CML shows greatly increased numbers of megakaryocytesBM smear in CML shows greatly 积分减少或染色阴性合并感染、妊娠或其它原因时可增高疾病缓解时NAP活力恢复正常中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分减少或染色阴性中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）Blood smear in untreated CML. All cellsare negative for leukocyte alkalinePhosphatase (LAP)Leukocy

6、te alkaline phosphatase (LAP)in normal people. NAP/ALP score is lowBlood smear in untreated CML. 造血组织容量显著增加多数有不同程度骨髓纤维化，网硬蛋白染色阳性常伴有巨核细胞增加骨髓活检造血组织容量显著增加骨髓活检90%以上存在Ph染色体： t(9；22)(q34；q11)加速期或急变期，75%患者存在其它染色体异常；细胞遗传学/染色体检查分子生物学BCR/ABL融合基因：PCR法，FISH法FISH法检测BCR/ABL融合基因Ph染色体90%以上存在Ph染色体：细胞遗传学/染色体检查分子生物学B血

7、清维生素B12和维生素B12结合力均显著增高 血尿酸、LDH增高血清生化血清维生素B12和维生素B12结合力均显著增高 血清生化诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断脾脏肿大，高代谢症状WBC增高，幼粒，嗜酸、嗜碱增多骨髓极度活跃，中幼以下粒系为主NAP阴性Ph染色体BCR/ABL融合基因诊断脾脏肿大，高代谢症状加速期 不明原因的发热、贫血、出血加重和/或骨骼疼痛； 脾脏进行性肿大 传统的抗慢粒药物治疗无效 非药物引起的血小板进行性降低或增高 血和/或骨髓中原始细胞10% 外周血嗜碱性粒细胞20% 骨髓中有显著的胶原纤维增生出现Ph染色体以外的其它染色体异常-临床改变和实验室改变加速期 不明原因的发

8、热、贫血、出血加重和/或骨骼疼痛；-急变期外周血白细胞或骨髓有核细胞中原始细胞或原淋幼淋或原单幼单20%外周血原粒早幼粒30%骨髓中原粒早幼粒50%髓外原始细胞浸润-有下列之一者即可诊断急变期外周血白细胞或骨髓有核细胞中原始细胞或原淋幼淋或原单鉴别诊断 类白血病反应（leukemoid reaction）鉴别诊断类白血病反应（leukemoid reaction）其它骨髓增殖性疾病 WBC多30109/L 无Ph染色体和BCR/ABL融合基因Ph染色体阳性AL 骨髓白血病性原始细胞20%肝硬化、血吸虫病、脾亢 鉴别诊断其它骨髓增殖性疾病鉴别诊断治 疗CML治疗简史治 疗CML治疗简史慢性期的治

9、疗 -治疗的有效期和关键期白细胞淤滞症的紧急治疗化疗伊马替尼干扰素-异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）慢性期的治疗 -治疗的有效期和关键期白细胞白细胞淤滞症的紧急治疗白细胞单采术羟基脲水化、碱化白细胞淤滞症的紧急治疗慢性期的治疗羟基脲（Hu）：S期特异性药物，2-4g/d， 0.51g/日维持，起效快， 副作用少仅能达到血液学缓解，不能防止急变对加速期和急变期无效慢性期的治疗羟基脲（Hu）：S期特异性药物，2-4g/d， 慢性期的治疗干扰素-：300900万U/(m2. d)，每周3-7次，持续数月至2年不等;可与羟基脲或小剂量Ara-C联合；可以达到细胞遗传学缓解，可使Ph+细胞减少

10、对加速期和急变期无效慢性期的治疗干扰素-：300900万U/(m2. d)，是酪氨酸激酶抑制剂，作用靶点是BCR/ABL融合蛋白剂量：慢性期400mg/d，加速和急变期600-800mg/d可使患者达到血液学、细胞遗传学和分子生物学缓解伊马替尼（格列卫）是酪氨酸激酶抑制剂，作用靶点是BCR/ABL融合蛋白伊马替尼伊马替尼（格列卫）早慢性期 IFN-失败的晚慢性期 加速期 急变期CHR率 98% 94% 87% 37%CCR率 92% 57% 45% 8%注：CHR完全血液学缓解；CCR-完全细胞遗传学缓解；伊马替尼（格列卫）早慢性期 IFN-失败的晚慢性期 IRIS 8-年随访数据更新结果：总生存（意向性治疗） 伊马替尼治疗组010203040506070809010001224364860728496108自随机分组开始的时间（月）生存：与CML相关死亡总生存存活率（%）仅考虑CML相关死亡，OS为93%预估8年总生存率为85%37IRIS 8-年随访数据更新结果：总生存（意向性治疗）副作用：血液学毒性、水肿、恶心、腹泻、皮疹、骨关节痛、肝功能损伤；不能根除致病基因伊马替尼（格列卫）副作用：血液学毒性、水肿、恶心、腹泻、皮疹、骨关节痛、肝功能唯一能治愈CML的方法第一次慢性期长期生存率45%