医药卫生抗菌药应用讲座

1、医药卫生抗菌药应用讲座处方和病例评价内容手术和外伤预防用药，38号文件重点内容呼吸系统感染的抗菌药选择泌尿系统感染的抗菌药选择消化系统感染的抗菌药选择处方书写模式R 药品全称 剂型 规格*总剂量 用法 1次用量 1日用药次数 用药途径 例1(口服)： 罗红霉素胶囊 150 mg*12粒 用法 150mg 日2次 口服复合维生素B片 100片 用法 2片 日3次 口服例2(注射给药) 地塞米松注射液 5mg*3支 用法 5mg 日1次 肌注例3(输液) 头孢唑啉粉针 0.5g*24瓶 0.9%氯化钠注射液 100ml*4瓶 用法 分4次日2次 静脉点滴例4(混合输液) 三磷酸腺苷注射液 20mg

2、*4支 辅酶A注射剂 100IU*4支 5%葡萄糖注射液 500ml*4瓶 用法 分4次一并日1次 静脉点滴例5(滴眼液) 氯霉素滴眼液 8ml*1支 用法 2滴 日4次 点右眼例 6（外用药） 氯氟舒松乳膏 10克*1支 用法 适量 日23次 外用涂患处处方审核内容1、检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。2、对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：(一)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；(二)处方用药与临床诊断的相符性；(三)剂量、用法的正确性；(四)选用剂型与给药途径的合理性；(五)是否有重复给药现象；(六)是否有潜在临床意义的药物相互

3、作用和配伍禁忌；(七)其它用药不适宜情况。 处方点评处方点评结果：合理处方；不合理处方不合理处方：不规范处方，用药不适宜处方，超常处方用药不适宜处方1、适应证不适宜；2、遴选的药品不适宜；3、药品剂型或给药途径不适宜；4、无正当理由不首选国家基本药物的；5、用法用量不适宜的；6、联合用药不适宜的；7、重复用药的；8、有配伍禁忌或不良相互作用的；9、其它用药不适宜情况的；超常处方1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。病历检查评价内容是否有用药指证，目的是否明确诊疗、用药程序是否正确用药选择是否恰当是否

4、重复用药用药途径、用法用量正确性是否注意到禁忌、严重ADR、相互作用换用药理由及依据，频度是否及时停药，停药指证一、手术和外伤预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。而非预防术后在ICU停留时间长等发生的感染。 类 别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出

5、污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术1、手术切口分类2、手术部位感染的诊断标准切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 切口浅层有脓性分泌物； 切口浅层分泌物培养出细菌； 具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者。缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染。切口深部感染：术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 从切口深部流出脓液；切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备

6、下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛； 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染：术后30天内（如有人工植入物*则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物； 器官腔隙的液体或组织培养有致病菌； 经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。 3、各类手术最易引起SSI的病原菌心脏、神经外科、血管、乳房、头颈、腹外疝、应用植入物或假体的手术 -金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌矫形外科手术-金葡菌等葡萄球菌，革兰阴性杆菌经

7、口咽部粘膜切口的大手术-金葡菌，链球菌，口厌氧菌（如消化链球菌）胸外科手术（食管、肺）-金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌胃十二指肠手术-革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术、阑尾手术，结、直肠手术-革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）泌尿外科手术-革兰阴性杆菌妇产科手术-革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌4手术预防使用抗菌药物的适应症 类（清洁）切口：头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（2）手术涉及重

8、要脏器，如头颅、心脏和大血管手术、门体静脉分流或断流术、脾切除、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜、人工血管、永久性心脏起博器、人工关节置换等（4）病人有感染高危因素：如高龄、糖尿病、免疫功能低下（或缺陷）、营养不良等。经检测认定病区内某种致病菌致SSI发病率异常增高时。介入治疗可参照类切口处理。类（清洁-污染）切口：手术部位存在大量人体寄殖菌群，可能污染手术野，需预防用抗菌药物。 类（污染）切口：此类手术需预防用抗菌药物。5、外科预防用抗菌药物的选择 选用的药物必须是疗效肯定、安全、使用方便，原则上应选择杀菌剂而非抑菌剂，能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。

9、 表2 手术预防抗菌药物选择心脏手术-唑啉或拉定；呋辛；神外手术-唑啉或拉定；呋辛，曲松；血管手术-唑啉或拉定；呋辛；氯唑；乳腺手术-唑啉或拉定；氯唑；头颈（甲状腺）手术- 唑啉或拉定；口咽部术-唑啉或拉定；（呋辛）；可加甲硝唑腹外疝-唑啉或拉定；过敏则用克林一般骨科手术-唑啉或拉定；过敏则用克林外科植入物或假体手术-唑啉或拉定；呋辛；曲松； 胸外科手术（食管、肺）-唑啉或拉定；呋辛；曲松；胃十二指肠手术-唑啉或拉定；呋辛；胆道手术-呋辛；有反复感染史用曲松或哌酮或哌酮舒巴坦；阑尾手术- 呋辛或噻肟或曲松；甲硝唑；（单用西丁）结、直肠手术-曲松或呋辛或噻肟甲硝唑；（单用西丁）泌尿外科手术-唑啉

10、或拉定；呋辛；环丙妇科手术-唑啉或拉定；呋辛或曲松或噻肟；涉及阴道加甲硝唑（或单用西丁）剖宫产-唑啉或拉定；呋辛（胎膜早破）；进入第二产程者：呋辛或曲松或噻肟，加甲硝唑刀刺伤或割裂伤无明显污染-唑啉、拉定、头孢氨苄（轻度伤口，口服抗菌药）挫裂伤明显污染者-唑啉，呋辛；污水污染者可用噻肟或曲松，必要时加甲硝唑肠道破裂伤-呋辛，噻肟或曲松，加甲硝唑注：1.类切口手术抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g(q68h)；头孢拉定 1-2g(q68h)；头孢呋辛 0.75-1.5g(q68h)；头孢噻肟1-2g(q812h)；头孢曲松 1-2g(q12h)；甲硝唑 0.5g(q812h)。2.对某一头

11、孢菌素皮试阳性，可换用另一种头孢菌素再作皮试。对-内酰胺类过敏者：清洁手术可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染;泌尿生殖道、胆道、胃肠道手术及其他需预防阴性杆菌感染可选用氨曲南（-内酰胺类均不能用时可选用环丙或左氧氟）,必要时可联用。3. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类药属抑菌剂,一般不作为预防用药6、给药方法及疗程 在术前 0. 5 2 小时内给药，或麻醉开始时给药，手术时

12、间超过 3 小时，或失血量大 (1500 ml) ，可手术中给予第 2 剂。总用药时间24 小时，个别情况可延长至 48 小时 。手术时间较短 (10) 光毒性司帕，氟罗，洛美(10)软骨培氟，其他(2.7%)儿童，孕妇肌腱炎 培氟左氧/氧氟环丙老人尤其在激素治疗中，运动员Van Bambeke F, et al. Clin Microbiol Infect 2005; 11:256-280副作用喹诺酮 (频率)危险人群严重肝损伤曲伐(0.006%)严重CNS左氧：意识错乱(0.026%)氟罗：失眠(8%) 合用NSAID或CYP450抑制剂QT间期延长司帕(9-28ms)格帕(10ms)莫西

13、(6ms)左氧(3ms)加替(2.9ms)合用可延长QT药或CYP450抑制剂低/高血糖加替，左氧合用口服降糖药CYP450抑制依诺环丙洛美氧氟左氧，司帕，加替，莫西喹诺酮副作用（2）Van Bambeke F, et al. Clin Microbiol Infect 2005; 11:256-28038号文件的重点问题3、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感

14、染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 “特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星、泰利霉素 、阿司米星、阿贝卡星

15、38号文件的重点问题4、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 二、 呼吸系统感染1、急性上呼吸道感染 【致病原】大部分为病毒：鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、腺病毒、流感病毒少部分细菌或继发细菌

16、感染：GABHS、肺炎球菌、流感杆菌、卡他球菌、白喉杆菌、支原体和衣原体、金葡菌、厌氧菌、G-杆菌。【诊断要点】：血象，RADT、咽拭子培养，局部症状，并发症状（如卡他症状或伴结膜炎多为病毒，伴气管支气管炎者支原体、衣原体可能性大）及病程长短。【药物选择】 (1)急性细菌性咽炎、扁桃体炎，喉炎化脓性链球菌；卡他球菌，白喉杆菌。少有支原体、衣原体。轻症：青霉素V或阿莫西林。pc皮试阳性：头孢一、二代口服（谨慎用）pc过敏：罗红霉素等大环内酯、克林霉素中、重度：青霉素。PC迟发过敏：头孢二代注射； PC即发过敏：克林霉素或大环内酯类。脓肿者：切开引流，青霉素+甲硝唑（也可头孢唑啉+甲硝唑）。青霉素

17、过敏：克林霉素（单用）。(2). 急性中耳炎、急性鼻窦炎肺炎球菌、流感杆菌 、卡他球菌等。初犯：阿莫西林（大剂量（90mg/kg/d,q812h分服）。近期用过药者或反复发 阿莫+棒酸（90mg/kg/d,q812h分服）。PC过敏（迟发）：头孢呋辛酯、头孢克罗、头孢地尼、头孢泊肟酯，PC过敏（速发）：SMZ-TMP，红霉素+ SMZ，左氧氟沙星（成人）(3). 急性会厌炎流感杆菌；化脓性链球菌，肺炎球菌，葡萄球菌，卡他球菌，白喉杆菌等。非产酶菌：氨苄西林或阿莫西林+皮质激素。产酶菌：头孢噻肟或头孢曲松+皮质激素。呋辛，氨苄/舒巴坦或阿莫/棒酸，pc过敏。儿童：阿齐或克拉霉素。成人：氟喹诺酮。

18、2 、急性下呼吸道感染青少年及成人急性气管、支气管炎 【病原】病毒（柯萨奇病毒等）多见 。少数由肺炎球菌、支原体、衣原体、百日咳杆菌、流感杆菌等引起 。【首选】病毒感染：对症治疗：止咳药，支气管扩张药 。细菌感染：克拉霉素等大环内酯类，阿莫西林、头孢一、二代口服制剂。 【可选】病毒感染：中成药。或联合中成药。细菌感染：四环素类，新氟喹诺酮，氨苄+舒巴坦、阿莫+棒酸。 【疗程】肺炎支原体感染者用克拉霉素需6周。 其他菌：710天。 成人慢性支气管炎急性发作 【治疗原则】.伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。 应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、

19、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。 .对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。 轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。【致病原】病毒(20%50%),流感杆菌,肺炎球菌, 卡他球菌,肺炎衣原体(5%), 肺炎支原体(1%)，肺炎克雷伯菌等。 成人慢性支气管炎急性发作【首选】细菌感染者：轻到中度：阿莫西林或口服头孢（克罗、呋辛、地尼、泊肟）；病情重者：首选阿莫西林/棒酸，或左氧氟沙星（0.5g qd po,头孢类过敏者也可直接选用）。【可选】轻到中度：多西环素，大环内酯类；重度：加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等，阿齐霉素或克拉霉素，头孢类大环内酯，泰利

20、霉素(0.8g q24h po)。【疗程】510天。支气管扩张合并感染【治疗原则】支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。【致病菌】流感杆菌、肺炎球菌、厌氧菌等；病程长、重症、合并有全身基础疾病的，肺炎杆菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。【首选】初诊：氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林/棒酸。反复发 头孢他啶甲硝唑；头孢哌酮舒巴坦。【可选】PC非速发过敏：头孢二、三代甲硝唑；PC速发过敏：克林氨基糖苷，氟喹诺酮甲硝唑；针对绿脓杆菌：哌拉丁卡，哌酮或他定丁卡；青霉素（针对青霉素敏感的肺炎链球菌）；重症或前期治疗失败病例：头孢四代，碳青霉烯类。【疗程】510天。（2）成

21、人社区获得性肺炎【治疗原则】 尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 .轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。CAP与HAP的区别CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1 CAP临床诊断依据1、新近出现的咳

22、嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2、发热3、肺实变体征和(或)湿性罗音4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP临床诊断依据 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他* Data from six studies Woodh

23、ead, MA (1998)CAP致病原构成Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. CAP致病原构成中国CAP致病原的构成情况 北京地区103例成人CAP的致病原构成情况肺炎支原体与其他致病原的混合感染刘又宁,赵铁梅, 姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30中国CAP致病原的构成情况上海地区CAP的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）中国成人CAP

24、监测资料总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌中国成人CAP监测资料 总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道

25、吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测

26、（免疫层析法）阳性（儿童除外）。病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）；合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512，或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（65岁，伴基础疾病或相关因素：慢阻肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能

27、不全；吸入或易致吸入因素；近1年内因CAP住院史；慢性酗酒或营养不良。）【致病菌】肺炎球菌、流感杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、支原体、呼吸道病毒等【首选】呋辛、噻肟或曲松大环内酯类，阿莫/棒酸大环内酯。【可选】头孢过敏:呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星，吉米沙星）；泰利霉素。合并厌氧菌感染：头孢三代复合制剂大环内酯；头孢三代+甲硝唑；碳青霉烯（重症耐药菌感染）。【疗程】同 何谓严重感染？严重全身感染(Severe sepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症

28、我国重症肺炎标准1、意识障碍；2、呼吸频率30次/分；3、PaO260，氧合指数300，需机械通气；4、收缩压90mmHg；5、并发脓毒性休克；6、胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%以上。7、少尿：尿量20ml/h，或并发急性肾衰需透析治疗。A组：无绿脓杆菌危险因素者致病菌：肺炎球菌、阴性杆菌、军团菌、支原体、流感杆菌、金葡菌等。首选：噻肟或曲松+大环内酯类；呼吸喹诺酮+氨基糖苷类。可选：阿莫/棒酸（复合制剂）+大环内酯；厄他培南+大环内酯类。B组：有绿脓杆菌危险因素者危险因素：支扩、肺纤维化、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎；应用激素；过去1个月中广谱抗生素应用7天；营养不良；W

29、BC1千。致病菌：A组+绿脓杆菌。首选：头孢他啶或头孢哌酮舒巴坦+大环内酯类；哌拉西林他唑巴坦+大环内酯类；可选：碳青霉烯类+大环内酯类；上述-内酰胺类+喹诺酮类；呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类。院内肺炎医院获得性肺炎（HAP） HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺实质感染。入院24h内出现的肺炎，不属HAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP。一般HAP均发生在入院72h之后。 机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎；部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理。医疗护理相关

30、性肺炎（HCAP） 感染前90天内曾住院，住院时间2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析2005年ATS指南HAP的流行病学发病率： 国外：0.51.0%（最高5.0%），院内感染的第二位(占感染总数1520%) ；ICU内第一位（25%）；机械通气者高达1860%（增620倍） 国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.545.2%); 全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%4.77%，HAP则1.8%1.94%HAP的病原菌(1)多为内源性菌、耐药菌或混合菌，有时

31、机会菌G-杆菌占首位(半数以上)，铜绿、不动、肺克、肠杆菌属(阴沟肠)、大肠及其它肠杆菌科，沙雷、嗜麦芽G+球菌主要为金葡菌、表葡菌、肺炎链球菌、肠球菌等，近年增多; 10-12%由金葡菌引起，半数为MRSA气管吸出物中厌氧菌检出率较高(误吸)2005年ATS指南HAP的病原菌(2)非气管插管HAP，肺克、大肠、金葡(MRSA)较多，气管插管者铜绿、不动、嗜麦芽等非发酵菌较多军团菌可由医院供水污染引起；国外报道鹦鹉热衣原体和肺炎支原体HAP暴发流行入院4天早发性HAP多为CAP常见菌，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；入院5天晚发性或具MDR危险因素的HAP，极少见这类病原菌2005年A

32、TS指南我国HAP诊断标准 1 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现咳脓痰，伴或不伴胸痛； 2 发热； 3 肺实变体征或/和湿罗音； 4 白细胞10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移； 5 胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； 6 起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP 中华医学会呼吸分会1999年制定HAP的严重性分级轻、中度HAP：一般状态较好，多为早发性发病（入院5天；机械通气4天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍重度HAP：晚发性发病，存在

33、高危因素，或生命体征不稳定，或有明显器官功能障碍中华医学会呼吸分会1999年制定（3）院内肺炎轻、中症HAP，无危险因素【致病菌】肠杆菌科菌，金葡菌，肺炎球菌，流感杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，厌氧菌。【首选】常规：头孢二、三代氨基糖；或氨苄/舒巴坦，或阿莫/棒酸。 PC速敏或头孢过敏：氟喹诺酮氨基糖苷类。 吸入病史或近期腹部手术史：头孢二、三代+甲硝唑；氨苄/舒巴坦或阿莫/棒酸；克林霉素+氨基糖苷类【可选】三代+氯唑（外伤史，合并金葡菌感染）；头孢三代+万古霉素（MRSA）；克林氨曲南（青霉素过敏或厌氧菌感染者）；哌拉或哌拉/三唑巴坦丁胺卡那（3）院内肺炎重症HAP，或有合并症及其他危险因素【致

34、病菌】肠杆菌科菌、绿脓杆菌、金葡菌、不动杆菌、真菌、厌氧菌等。【首选】常规：（他啶或哌拉/三唑巴坦）丁胺卡那（或妥布）。氨基糖苷类不能用者，可用环丙代替。 青霉素、头孢类过敏者：氟喹诺酮丁胺卡那。【可选】常规3天效果不佳：吡肟或哌酮/舒巴坦+丁胺；或碳青霉烯类。多重耐药，或疑有军团菌等：碳青霉烯类呼吸氟喹诺酮类（左氧氟、加替、莫西）。针对MRSA：万古利福平或磷霉素。降阶梯治疗（De-Escalation Therapy） 对病区和ICU中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由

35、此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级进行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，提高效益-成本比经验性抗菌治疗初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高及时诊断HAP，尽早开始经验性治疗，起病8 12h内用药可明显提高治愈率，4h内用药病死率最低。 HAP的严重度是经验性用药的重要依据。熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据抗生素治疗的主要观点和建议（1）HAP(VAP)的经验治疗须用最佳剂量，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药疑为MDR病原菌时应联合用药，但尚无资料

36、表明优于单药治疗未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)有益，但对MDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗 抗生素治疗的主要观点和建议（2）含氨基糖苷类的联合治疗有效时，氨基糖苷类药应在57天后停用适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的 HAP应从传统的1421天缩短至7-10天，以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、真菌等感染，需较长疗程14天（短疗程治疗组有较高的复发率）抗菌药应给予足够剂量第2组经验治疗的成人IV用药剂量头孢吡肟 1-2g 1/8-12h头孢他定 2g 1/8h亚胺培南 0.5g 1/6h；1g 1/8h美罗培南

37、 1g 1/8h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g 1/6h 头孢哌酮/舒巴坦 2.0g 1/8h阿米卡星 20mg/kg/d，国内600mg/d左氧氟沙星 750mg 1/d，国内500mg/d万古霉素 15mg/kg 1/12h利耐唑胺 600mg 1/12h肝、肾功能正常者（5）吸入性肺炎病原首选可选院外口腔厌氧菌 大剂量青霉素青霉素过敏者：克林霉素 氨苄/舒巴坦，阿莫/棒酸；甲硝唑+头孢一、二代；头孢西丁等；亚胺培南 院内厌氧菌、肠杆菌科菌 哌拉西林或头孢三代+甲硝唑 阿莫/棒酸丁胺卡那，头孢三代+克林，哌拉/三唑巴坦，哌酮/舒巴坦；头霉素类；碳青霉烯类；氟喹诺酮类+克林或甲硝唑；莫西沙星；

38、氨基糖苷类+甲硝唑 （6）肺脓肿【治疗原则】 保持脓液引流通畅至关重要。 在病原菌未明确前应选用能覆盖抗需氧菌和厌氧菌药物。 抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。肺脓肿病原首选可选痰臭味类杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属 阿莫/棒酸，氨苄/舒巴坦；过敏者：克林 阿莫或头孢1、2代+甲硝唑；复合制剂；头霉素类；碳青霉烯类；氯霉素；大剂量青霉素。内科治疗3月以上脓腔无缩小或合并脓胸、支气管胸膜瘘者需外科治疗 痰无臭味 肺炎球菌，葡萄球菌属，肺炎杆菌，厌氧菌，肠杆菌科菌，链球菌 头孢唑啉庆大霉素（氨基糖苷类） 氯唑+氨基糖苷类；头

39、孢二、三代氨基糖苷类；阿莫西林/棒酸；哌拉西林/三唑巴坦；碳青霉烯类。（7）脓胸【治疗原则】首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。按治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。急性期宜注射用药，必要时可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿。可胸腔内注入抗生素或溶纤维素药物如胰蛋白酶、链激酶、脱氧核糖核酸酶）。积极引流，排除脓液，促进肺复张。给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程36周。慢性脓胸患者应采取外科处理。加强全身支持治疗，包括加强营养、补充能量和蛋白，必要时可多次间断给予输血 脓胸病

40、原首选可选急性脓胸 肺炎球菌、A组溶血性链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌 头孢唑啉或头孢呋辛甲硝唑；头孢类过敏者：克林霉素。 阿莫/棒酸，氨苄/舒巴坦；克林氨基糖苷类（头孢过敏，6岁以上）苯唑或氯唑(葡萄球菌)万古或去甲万古利福平（MRSA）；头孢二、三代氨基糖苷类（针对G-杆菌）；氟喹诺酮类（成人）甲硝唑或克林霉素（头孢过敏者）。慢性脓胸 厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌 头孢呋辛或头孢曲松克林霉素 （4）儿童肺炎 疾病病原首选可选新生儿（70）变形杆菌克雷白杆菌不动杆菌其他肠球菌葡萄球菌真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）支原体、衣原体、病毒病原菌分布随尿路感染不同类型而不同绿脓杆菌尿路器械检查

41、后变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石者凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃妇女厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI单纯膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659院内

42、尿感病原学尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659二、泌尿系统感染1、单纯性下尿路感染（女性，膀胱炎、尿道炎）【治疗原则】.给抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验，但女性急性单纯性下尿路感染不必常规做尿培养。初治时按常见病原菌和尿的革兰染色经验给药；初发患者，宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物。疗程通常35天。.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查。1、单纯性下尿路感染病原首选可选普通单纯

43、性下尿路感染 大肠杆菌（80%以上）变形杆菌等，肠球菌属，腐生葡球菌等 非妊娠：呋喃妥因，或SMZ-TMP 磷霉素，阿莫或阿莫/棒酸，头孢氨苄等，氟喹诺酮（不首选，且尽量少用。若当地对SMZ-TMP耐药20，或对磺胺药过敏，可选环丙或左氧氟 妊娠期尿路感染 大肠杆菌；肺炎杆菌；肠杆菌属 初发：阿莫或氨苄口服。反复或近期用过抗生素：阿莫/棒酸 呋喃妥因（50mg,q6h孕3842W不用 ），磷霉素，磺胺类(妊娠早期及晚期不用)，头孢一代口服（初发病例）；头孢二代、三代口服（用于反复发作者和疑为耐药菌者） 单纯性下尿路感染病原首选可选性传播危险因素者 沙眼衣原体，淋球菌。 多西环素（0.1g，bi

44、d po 7d）曲松（0.25g,单剂，im）。若确定衣原体：多西环素单纯淋球菌感染 ：大观（2g单剂）或曲松（0.25g单剂im），或环丙、氧氟单剂服。 阿齐（1g,服）曲松（0.25g,单剂，im）；克肟或泊肟+阿齐1g,单剂或多西环素（0.1g，bid po 7d）；环丙0.5g或左氧氟0.25g单剂服+阿齐或多西环年轻女性复发 大肠杆菌（80%以上），变形杆菌等，肠球菌属，腐生葡萄球菌，沙眼衣原体，淋球菌等参照以往，后长时间服SMZ-TMP，日1片。或症状出现时服SMZ-TMP 2片，或性交后服1片。 呋喃妥因，磷霉素钙，阿莫西林（皮试阴性后），氟喹诺酮类等。 2、儿童尿路感染病原首选

45、可选儿童尿路感染 大肠杆菌，医院获得者尚可为肠球菌属、假单胞菌属、克雷伯菌属、凝固酶阴性葡萄球菌等 社区获得：阿莫或哌拉，病情较重或耐药菌者：氨苄/舒巴坦或阿莫/棒酸。 头孢三代（噻肟、曲松、他定。用于青霉素过敏者及病情较重或疑为耐药菌者、医院获得者），苯唑或氯唑（疑为葡萄球菌属者） 3、复杂性尿路感染 病原首选可选大肠杆菌（3050%）变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属等其他革兰阴性杆菌，肠球菌属，腐生葡球菌等 常规：氨苄/舒巴坦或阿莫/棒酸；或噻肟、曲松等头三。PC、头孢过敏：氟喹诺酮类 重症或多重耐药：哌拉/三唑巴坦、亚胺培南或美罗培南。绿脓杆菌：他定或哌酮、哌拉/三唑巴坦、环丙沙星，或联

46、合氨基糖苷类；肠球菌：氨苄或哌拉或头孢硫脒；无效者用万古或替考拉宁；也可试用妥因或磷霉素。腐生葡球：头孢一代；呋喃妥因；磷霉素。MRS；万古或去甲万古真菌感染：氟康唑或伊曲康唑，必要时予两性霉素B 往往有伴随情况：尿路结石、反流、肿瘤、畸形、前列腺肥大、糖尿病、免疫功能低下、长期留置导尿管以及特殊人群如儿童、老年、孕妇等。以上伴随情况易复发感染。3、复杂性尿路感染【备注】短程治疗后复发的病人应再治疗2周，2周治疗后再复发的病人应延长治疗46周。尿路结石者关键在于去除结石；梗阻、畸形者应经外科手术治疗；男性病人应首先排除慢性细菌性前列腺炎。若治疗期间菌尿持续存在或复发感染，提示细菌已耐药，应更换

47、抗菌药物。4、肾盂肾炎【治疗原则】.给抗菌药前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌和尿的革兰染色经验给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般24周；热退后2448h可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查。肾盂肾炎病原首选可选首次发作大肠杆菌，奇异变形杆菌等，肠球菌属，腐生葡萄球菌。氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/棒酸，头孢呋辛；哌拉，头孢一代（对腐生葡球首选）、二代、三代（噻肟、曲松等）；氟喹诺酮类（此类应据药敏选用,PC和头孢类过敏者）

48、，万古霉素（耐药肠球菌或葡萄球菌），庆大霉素、妥布霉素等，SMZ-TMP。反复发作同上，绿脓杆菌，真菌，克雷伯菌属。头孢二、三代（噻肟1g q8h、曲松1g q24h） 氟喹诺硐类，哌拉西林（或加三唑巴坦） 丁胺卡那，头孢他定丁胺卡那，碳青霉烯类，氟康唑（用于真菌感染）等。四、消化系统感染2、成人感染性腹泻【治疗原则】病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。 首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。 腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。 轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。腹泻患者抗感染经验治疗的指征：伴有发热等全身症状的中、重度炎症性腹泻；病程超过1014天的腹泻；老年人、糖尿病、肝硬化、免疫缺陷者等易发生并发症的腹泻；旅行者腹泻。餐饮业服务人员、幼儿教师、医务