急性脑血管病诊疗进展讲稿(短稿)

1、急性脑血管病中西医诊疗进展南阳市第一人民医院主任医师 硕士研究生 翟磊 1 概述 脑血管病是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。急性脑血管病，是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件，又称“脑卒中”，相当于中医的“中风”病。 中风病具有发病率高、死亡率高、致残率高等“三高”特点。根据文献报道，我国每年新发脑卒中病人120180人/10万人，年患病率280人/10万人，死亡率122.4/10万人，是造成城乡居民死亡的第二大原因。在存活者中约3/4有不同程度的劳动能力的丧失，其中重度残疾者占40%以上，严重威胁着人民的身体健康和生活质量，给患者、家属及社会造成了沉重的

2、精神、心理和经济负担。 从现代医学角度来讲，常见急性脑血管病包括：出血性脑卒中与缺血性脑卒中。 出血性脑卒中指由高血压和动脉硬化所致的脑实质、表面及脑室血管破裂，出血后引起迟发性脑损伤的临床综合症。另外也包括蛛网膜下腔出血。 脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中（CIS），是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。其中脑血栓形成（即动脉粥样硬化性脑梗死）占14%40%，脑栓塞占20%30%，腔隙性梗死占15%30%，其他为血流动力学（分水岭）梗死及其他原因引起等。 中风病的中西医临床研究是医学界瞩目的重要课题。建国50余年来，对于中风病文献的整理，古今临床经验的继承

3、、辨证轮治规律的探讨、单方验方的验证、预防护理调摄的观察总结以及给药途径、剂型改进等方面，均取得了一定的进展。中医对急性脑血管病病名、病因病机的认识 急性脑血管病，相当于中医的“中风”病。中医认为中风是由于阴阳失调,气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病。又名“卒中”。2.1 中风病名的统一过程：2.1.1 国家中医药管理局脑病急症科研组命名中风的定义：以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、不语或言语蹇涩、偏身麻木或无昏仆而仅以呙僻不遂等为主症的一种常见内科疾病。2.1.2 国家中风病二代标准：

4、称为“中风病”，又称“卒中”，在CCD（ICD）编码，中西医病名一致。2. 2 病类的划分：2. 2. 1 按病情轻重与病位深浅把中风病分为不同类别。 金匮要略.中风历节病分为：邪在于络，邪在于经，邪入于脏，邪入于腑。2. 2. 2 清代.沈金鳌补充分类把中风病分为中经，中络，中脏，中腑。2. 2. 3 按有无神志障碍归为 中经络：无神志障碍 中脏腑：有神志障碍2.2.4 二代标准 对病类诊断，作出如下修改： 中络改为轻型，中经改为普通型，中腑改为重型，中脏改为极重型。 将神志清楚与否及轻重程度区别中经络与中脏腑，改为按神经功能缺损程度，结合其它症状综合评分。 病类诊断是各项最高分相加而成，满

5、分为52分。诊断：113分为轻型；1426分为 普通型；2739分为重型；40分以上为极重型。 2.3 证型标准 50多年来，对中风病诊治方法繁多，现已逐渐趋向规范化。 2.3.1.按疾病分期进行治疗（分急性期与恢复期,发病半年为后遗症期） （1）急性（危重）期分三证：痰火瘀闭证（阳闭证）；痰浊瘀闭证（阴闭证）；阴竭阳亡证（脱证）。 （2）恢复（轻证）期分七个证型：风痰火亢证；风火上扰证；痰热腑实证；风痰瘀阻证；痰湿蒙神证；气虚血瘀证；阴虚风动证。 2.3.2.按病因病机分证论治 认为痰火风瘀虚证是中风病最基本的证侯。（1）初期以痰火风瘀证为主，中经络以痰风瘀证多见，中脏腑以痰火风证多见。（2

6、）后期则以瘀证、虚证为主，将此五个方面（痰、火、风、瘀、虚）结合起来进行辨证论治。 2.3.3.一代标准（1986年山东泰安召开的中风病中医诊断、疗效评定标准），将中风按有无神识昏蒙分为中经络、中脏腑两大类。 （1）中经络（五个证型）肝阳暴亢，风火上扰；风痰瘀血，痹阻脉络；痰热腑实，风痰上扰；气虚血瘀；阴虚风动 （2）中脏腑（四个证型） 风火上扰清窍；痰湿蒙塞心神；痰火内闭心窍；元气败脱，心神散乱。2.3.4二代标准（1995年由全国脑病协作组第六次会议上通过） 证类诊断，由原来的症候归纳作出的诊断，改为评分法，量化了风、火、痰、瘀、气、虚、阴虚阳亢证侯的标准按分值定为轻度、中度、重度，而确立

7、该症候群。它经过回归、判别、聚类等现代教学方法的研究，将一代标准中经络5个证型、中脏腑4个证型，进一步概括为8个证型：风痰火亢 风火上扰 痰热腑实 风痰瘀阻 痰湿蒙神 气虚血瘀 阴虚风动 元神败脱 病因病机认识3.1 中医认识 3.1.1 中风病的病因主要为虚实夹杂，初病以邪实为主。可见邪阻经络，神机失用，闭证和脱证。邪闭经络、神机失用主要症见肢体活动和感觉障碍，口舌歪斜及头目眩晕等，邪在经络，尚未出现神识不清；又因为邪实的不同，如风、痰、瘀、血、火热单独或相兼致病，使邪中脏腑，可见不同的伴症。闭证主要见神昏，半身不遂，肢体强硬拘急等症。脱症可见神昏、半身瘫软、手撒肢冷，二便自遗等症。3.1.

8、2 归纳病因病机 积损正衰 气血亏虚瘀阻脑脉（年老气虚) 肝肾阴虚阳亢风动 烦劳过度 阳气升张阳化风动 五志化火心火暴盛情志过极 肝阳骤亢肝风暴动饮食不节脾失健运 痰浊内生痰热动风风火相煽气血上逆痰瘀互结横窜经络蒙蔽清窍中风病性：本虚标实证，上盛下虚证。3.1.3 病理机制: 病位：脑，与肝、脾、心、肾有关。虚（肝肾阴虚、气虚） 火（肝火、心火） 痰（风痰、湿痰） 风（肝风） 气（气逆） 血（血瘀） 3.2 西医病因病理 许多全身性血管病变、局部脑血管病变及血液系统病变均与脑血管病的发生有关，其病因可以是单一的，也可由多种因素联合所致。常见脑血管病的病因有： 3.2.1.血管壁病变中，以高血压

9、性动脉硬化和动脉粥样硬化所导致的血管损害最常见。 3.2.2心脏病和血流动力学改变 如高血压、低血压或血压的急骤波动，以及心功能障碍、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是心房纤颤。 3.2.3血液成分和血液流变学改变 包括各种原因引起的高粘血症，如脱水、红细胞增多症和白血病以及凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕药等。 3.2.4其他 包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子、脑血管受压、外伤、痉挛等。 4 诊断标准4.1 中医诊断标准（全国脑病协作组第六次会议）4.1.1 病名诊断 主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮

10、水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄: 多在40岁以上。 说明:具备2个主症以上，或1个主症+2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。4.1.2 证类诊断标准 风痰火亢：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语 ，感觉减退或消失，头晕目眩，发病突然，心烦易怒，肢体强急，痰多而粘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 风火上扰：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语 ，感觉减退或消失，病势突变，神识昏迷，颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，尿短赤，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。 痰热腑实：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语 ，感觉

11、减退或消失，头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 风痰瘀阻：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语 ，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗红，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 痰湿蒙神：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语 ，感觉减退或消失，神昏，痰鸣，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。 气虚血瘀：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语 ，感觉减退或消失, 面色恍白，气短乏力，自汗出。舌质暗淡，苔白腻或有齿痕，脉沉细。 阴虚风动：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语 ，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌红体瘦，苔少或无苔，脉弦细数。4.2

12、西医诊断标准4.2.1 出血性卒中的诊断标准：常在体力活动或情绪激动时发病。发病时常有反复呕吐、头痛、血压升高。病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史。CT应作为首选检查。腰穿脑脊液多含血和压力增高。4.2.2 缺血性卒中诊断标准： 中老年人。 多在安静状态下发病，常在睡眠后出现症状。 症状多在几小时或几天内逐渐加重。 意识多清楚，而偏瘫、失语等局灶性神经体征明显。 脑脊液，一般不含血。CT扫描早期多正常，2448h后出现低密度灶，MRI早期即可发现梗死灶。CT灌注成像与功能磁共振可于梗死后超早期（发病1h内）发现半暗带。眼底及颅外颈动脉硬化明显明显的动脉粥样

13、硬化、 糖尿病、高脂血症、短暂性脑缺血发作及脑卒中等既往史。4.2.3 具体各病诊断要点(略)(1)TIA诊断要点患有高血压、动脉粥样硬化、心脏病和严重颈椎病等卒中危险因素的中老年病人；有典型的颈动脉或椎动脉供血不足的症状或两组以上症状的合并出现；具有突然性、反复性、短暂性和刻板性、可逆性等发作特点； 辅助检查提示动脉硬化、心电图异常、严重颈椎病或锁骨下动脉杂音等，行颅脑CT或MRI、MRA或DSA检查协助诊断；若颈内动脉TIA发作时间3059min，椎动脉TIA15 29min、且24h2次，拟定为急性缺血性脑血管综合征（AICS），最好采用高分辨率与高信噪比MRI机扫描证实有否急性缺血性病

14、灶； 前循环缺血发作60min，后循环缺血30min，多认为脑梗死已经形成（可用功能磁共振DWI证实）。(2)脑栓塞的诊断要点动态下发病，病情迅速达高峰；有明确的定位症状和体征；多有心脏病、动脉硬化、骨折、心脏手术、大血管穿刺术病史；脑CT和MRI发现脑栓塞的部位和大小。除心脏、骨折、手术、空气、羊水等引起的脑栓塞外，动脉源性脑栓塞多因颈动脉等部位斑块脱落堵塞脑动脉所致（动脉源性脑栓塞与脑血栓形成均可进行溶栓治疗）。（3）脑血栓形成的诊断要点多发生于中老年人；静态下发病，病后数小时到数天病情达高峰；多有高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂、心脏病、脑卒中病史；病前可有过短暂性脑缺血发作；有明确的定

15、位症状和体征；脑CT提示可有特征性改变，或进行CT灌注或DSA检查头颅血管情况。（4）脑出血诊断要点 50岁以上人群在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状。头颅CT示：高密度影。考虑脑出血的可能。不同出血部位可有不同的临床表现。 a壳核或内囊外侧型 基底节区： b丘脑或内囊内侧型 c尾状核头脑叶出血： a中脑出血 脑干出血： b桥脑出血 c延髓出血小脑出血：原发脑室出血：（5）蛛网膜下腔出血诊断要点 发病急骤，常伴剧烈头痛、呕吐，一般意识清楚或有意识障碍可伴有精神症状，多有脑膜刺激征（颈项强直，克氏征，布氏征），少数伴有颅神经及轻偏瘫体征，发病8h后腰穿呈血性。

16、CT示脑沟、脑池或脑室内可见高密度影。 5 中风病治疗5.1、中医治疗5.1.1辨证论治分急性期、恢复期和后遗症期治疗。（1）急性期（略） 邪阻经络，神机失用。 病机 风痰瘀血闭阻脉络。 治法 活血祛瘀，化痰通络。 处理 可选安脑丸；亦可选清开灵注射液。兼气阴两虚，选生脉注射液静点，或灯盏细辛注射液静点，可选血塞通注射液静点。闭证 病机 邪闭清窍。 治法 清热化痰，醒神开窍。 处理 首选安宫牛黄丸，口服/鼻饲；冰蛹通脉含片含化/鼻饲；清开灵注射液静点，亦可选醒脑静注射液静点；若为阴闭，选用苏合香丸。脱证病机 元气败脱，神明散乱。治法 益气回阳救逆。处理 首选参附注射液静脉缓慢推注，继用参附注射

17、液静滴。若有气阴两虚之象，可选参麦注射液静点或生脉注射液静点。若气虚明显者，可加用黄芪注射液静点。 （2）恢复期（略） 风痰火亢 治法：平肝熄风，清热通络。 汤药：镇肝熄风汤或天麻钩藤饮。 成药：清开灵注射液配合脉络宁针静滴；心脑康胶囊口服 。 风火上扰 治法：清肝熄风，通络开窍。 汤药：羚羊钩藤汤。 成药：心脑静片口服；安宫牛黄丸灌服(或鼻饲)；或用安宫牛黄栓，直肠给药；痰盛者加鲜竹沥口服液；清开灵注射液或醒脑静注射液静滴。 风痰瘀阻 治法：祛风除痰，宣窍通络。 汤药：导痰汤、半夏白术天麻汤、温胆汤等。 成药：牵正散，黄酒送服，或丹芪偏瘫胶囊，口服；若言语不利，可配用解语丹口服，或冰蛹通脉含

18、片含化；清开灵注射液配合川芎嗪氯化钠注射液静脉滴注。 痰热腑实 治法：通腑泻热化痰。 汤药：星蒌承气汤加味。 成药：牛黄上清丸，配服通心络胶囊，清开灵注射液，静脉滴注，合用脉络宁针静脉滴注。 痰湿蒙神 治法：豁痰熄风，辛温开窍。 汤药：用涤痰汤煎剂口服或鼻饲。 成药：急灌服(或鼻饲)苏合香丸，后用冰蛹通脉含片；灯盏花素粉针静脉滴注。 气虚血瘀 治法：益气活血通络。 汤药：补阳还五汤。 成药：川芎嗪氯化钠注射液或复方丹参注射液或血塞通针，配合生脉针或黄芪针静脉滴注。 阴虚风动 治法：滋阴熄风。 汤药：大定风珠。 成药：强力心脑康胶囊或血塞通软胶囊口服;葛根素合生脉注射液静脉滴注。（3）后遗症（略

19、）半身不遂主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜，兼症：气短乏力，舌淡，脉弦细。证型：气虚血瘀 治法：益气活血通络方药：补阳还五汤医林改错语言不利主症：言语謇涩或失语；兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻证型：痰阻舌窍治法：祛风化痰，宣窍通络方药：解语丹医学心悟（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全竭、南星、羌活、木香、甘草。）5.2急诊、病房评价与辨病处理5.2.1缺血性脑血管病（1）急（门）诊评价与辩病处理 评估气道、呼吸及循环状况，必要时给氧； 测量血糖、血常规、尿常规、电解质、双上肢肱动脉血压，建立静脉通道，维持水钠平衡，经静脉先给予生理盐水； 检查心电图，并进行颈部动脉（耳后椎动脉，颈总与颈内动脉，

20、锁骨上窝外2/3锁骨下动脉）听诊； 行急诊CT，若CT扫描正常，高度怀疑蛛网膜下腔出血者，行腰穿或颈椎侧方蛛网膜下腔穿刺。 如果出现发热，查找发热原因，并可给予退热药物； 其他对症处理（如血糖6.1mmol/L时，要继续监测；血糖10.0mmol/L或3.0mmol/L时应进行干预）。 （2）缺血性脑血管病病房评估诊断 详细询问病史、体检、必要的辅助检查，快速评估病人是否为缺血性卒中，以缩短病人从起病到治疗的时间。 基本诊断 主诉、症状和发作时间； 既往病史，包括高血压、糖尿病、缺血性心脏病、高脂血症、卒中病史和用药史等； 全面体检和神经系统检查，包括意识水平和智能水平测试，治疗前神经功能缺损

21、程度（NIH）评分。 常规检查 脑部CT，必要时查CT灌注成像，或CTA（缺血性卒中在发病24h内有可能表现正常）； 如诊断脑卒中尚有疑问，可行MRl检查，或应用功能磁共振监测； 心电图全导联检查，或血沉，心肌酶谱。 血液检查：血常规，血糖、电解质、肾功能、凝血时间/国际标准化比值、凝血酶原时间、动脉血气 (如怀疑低氧血症)、血小板聚集率； 特需检查 胸部X线检查(用于排除肺栓塞及肺癌脑转移等)，必要时进行肝功能；血液同型半胱氨酸，乙肝六项，丙肝抗体，梅毒抗体，艾滋病抗体等检查。 腰穿或颈椎侧方蛛网膜下腔穿刺；如果怀疑有蛛网膜下腔出血且CT检查未见出血灶，可行脑脊液检查。 脑电图适用于怀疑癫痫

22、发作者。 疑有颈动脉狭窄，检查颈部彩超，或MRA，或DSA及TCD； 心源性脑栓塞，检查超声心动图及心电图； 重症睡眠-呼吸暂停综合症伴意识障碍者,做血氧饱和度监测。5.2.2出血性脑血管病（1）急诊评估和紧急处理: 测量体温、心率、呼吸、血压、瞳孔，其他检查及处理同上。 评估气道、呼吸及循环状况，必要时给氧； 检查心电图； 行急诊CT检查。（2）病房评估诊断 详细询问病史、体检、必要的辅助检查，快速评估病人是否为出血性卒中、以缩短病人从起病到治疗的时间。 5.2.3 中风变症（脑卒中首发症状）识别与处理（1）呕血：常因丘脑出血损伤丘脑下部、脑干发生应激性溃疡所致。（2）喘证：常因丘脑出血损伤

23、下丘功能，出现急性肺损伤血浆渗入肺间质、肺泡内影响气体交换而发生急性肺水肿所致。（3）痫证：常因蛛网膜下腔、大脑颞叶、顶叶出血或大片梗塞引起的痫性放电所致，也可以癫痫持续状态为首发症状。（4）心悸厥脱：常因脑出血影响丘脑下部或脑干循环中枢引起急性肺水肿、脑心综合症所致。（5）癫狂、木僵、癔病样发作：常见于蛛网膜下腔出血。（6）昏迷：常因大脑皮层、脑干出血或大片梗死所致，也见于椎基底动脉急性血栓形成。（7）突发眼眶痛、额部剧痛伴畏光或近期晕厥：常见脑动脉瘤或动静脉畸形引起的蛛网膜下腔出血所致。（8）中风先兆频繁发作呈渐进发展：经西药常规处理效果不好，应考虑严重颈部动脉狭窄引起的急性缺血性脑血管综

24、合征所致。 以上各种症状散见于消化、呼吸、心血管、耳鼻喉、眼科患者，往往误入其他病区诊治，请及早作头颅CT化验脑脊液、彩超查颈动脉或DSA脑血管造影，一旦确诊，应及早进行溶栓或微创血肿引流等抢救治疗。5.3病房常规治疗病情急重者，保持病人安静卧床休息，避免长途搬动。昏迷患者取卧位或头部侧转，有假牙者须取出，同时松解衣领。凡PO260mmHg ,PCO250mmHg，或明显呼吸困难，应监测血氧饱和度，酌情行面罩吸氧或气管插管，痰涎壅盛者，应将痰吸出。呼吸道阻塞，出现呼吸困难时行气管切开。提前留置胃管，以防误吸胃内容物。吞咽困难或昏迷者，视病情鼻饲。二便应保持通畅，尿潴留或尿失禁时宜留置导尿，必要

25、时行膀胱冲洗。大便秘结者用通便灵，或番泻叶开水泡服，或中药大承气汤低位灌肠。5.3.1 TIA治疗方案 (1)积极进行病因治疗，调整血压 ，纠正血液成分异常 ；或在DSA检查全脑血管显影后 ，解决动脉狭窄问题 。（2）抗凝治疗 对短期内频繁发作（24h2次）发作持续时间长者（前循环14min，后循环8min）、症状逐渐加重尤其是椎-基底动脉系统TIA者； 超声检查发现有颈动脉粥样硬化斑块或心内附壁血栓者； 排除消化性溃疡、出血倾向、严重高血压或肝肾疾病等禁忌症者。（3）抗血小板聚集治疗 （对预防复发有效）阿司匹林；塞氯吡啶；氯吡格雷；奥扎格雷； （4）溶栓治疗 对于TIA频繁发作、发作时间30

26、min，或急性缺血性脑脉综合征，并排除心源性脑栓塞，由于脑血流动力学因素或因颈部动脉狭窄（典型的颈动脉杂音或彩超已证实）引起者，先改善血压和脑供血量，然后给予溶栓治疗 。（5）扩张血管治疗（急性脑梗后7d 内原则不用，若BP160/100mmHg者，酌情应用）罂粟碱；倍他司汀或恰克针；尼莫地平；盐酸氟桂嗪。5.3.2脑栓塞治疗方案 心源性脑栓塞的栓子多为陈旧栓子，溶栓药物不能溶通该类栓子，且易引起脑出血，故不应用溶栓治疗。动脉源性栓子如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓或血凝块可考虑溶栓治疗。 脑栓塞容易合并出血性梗死，降纤疗法应慎用。 抗凝治疗：应用肝素、华法林等预防再栓塞或栓塞继发血栓形成，

27、治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量。 抗血小板聚集药阿司匹林也可试用。 心源性脑栓塞发病后数小时，在抗凝基础上用血管扩张药罂粟碱，或盐酸占地诺静脉滴注，收效满意。 其他治疗如采用改善微循环、脑保护治疗等及中药。 房颤病人可用抗心律失常药物治疗。 一般治疗与脑血栓形成相同。 其它栓子的处理 脂肪栓处理可用扩容剂、血管扩张剂静脉滴注，感染性栓塞需选用足量有效的抗生素治疗，气栓患者应取头低、左侧卧位，如为减压病应尽快行高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量。5.3.3脑血栓形成治疗方案（1）急性期治疗原则 超早期治疗， 发病6h内者，考虑溶栓治疗，并降低脑代谢，控制脑水肿及保护脑细胞，抢救缺血半暗带；

28、个体化治疗：根据病人年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病采取最适当的治疗；防治并发症，如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等； 整体化治疗：采取支持疗法、对症治疗和早期康复治疗； 对卒中危险因素如高血压、糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预，有条件的单位应组建卒中单元，提高本病的诊疗水平。（2）对症治疗及整体化治疗 血压管理：卒中后血压升高通常不需紧急 处理，病后2448h收缩压220mmHg，舒张压120mmHg，或平均动脉压130mmHg时，采用降压药物，如卡托普利含服，注意切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧； 血压过高（舒张压

29、140mmHg）采用硝普钠针，或美托洛尔或拉贝洛尔静脉滴注，血压维持在140 180/85100mmHg水平。 低血压少见，多因血容量减少所致，需提高血容量（如706代血浆等），扩容后血压90/60mmHg者，可用多巴胺针静脉滴注。 呼吸功能维持：有意识障碍的患者应予气道支持及扶助通气，尽量减轻脑缺氧，定期监测PaO2和PaCO2，合并睡眠呼吸暂停综合征病人要上正压通气机。预防和治疗呼吸道感染。 预防尿路感染、褥疮等。 卧床病人可用低分子肝素4100IU皮下注射，12次/d，预防肺栓塞和深静脉血栓形成。 发病后3d内进行心电监护，预防致死性心律失常和猝死，必要时可给予钙离子拮抗剂，-受体阻滞剂

30、治疗。 血糖水平宜控制在69mmol/L，如10mmol/L宜给予胰岛素治疗，注意维持水电解质平衡。 及时控制癫痫发作，处理病人卒中后抑郁或焦虑障碍。 颅内高压和脑水肿：发病后25d为脑水肿高峰期，可根据临床观察或颅内压监测，用甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白针，可根据病情联合应用。半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，应用甘露醇无效，应及时进行手术减压。 亚低温治疗降低体温（保持在33）能缩小梗死范围，如患者发热应给予病因治疗并用退热药物或用降温仪控制体温。（3） 超早期溶栓方案 （需具备以下条件）有诊断和处理卒中经验的专科医师；有全天24h可利用的高分辨影像检查条件；有条件处理潜在的并发症(如颅内

31、出血)。 溶栓治疗指征a、纳入标准(适应症):发病在6h内，最好在3h内；若为进展性卒中，可延长到12h；后循环梗死可至24h。一般选无意识障碍者（基底动脉血栓出现昏迷也可溶栓）。年龄18岁，70岁；患者没有出血倾向；若48h接受肝素等治疗，APTT必须在正常范围。头部CT检查无出血，又无梗塞灶，临床确定为动脉源性脑栓塞与脑血栓患者，且TIA发作2次/d，同时发作持续时间，前循环60min，后循环30min，或有急性缺血性脑血管综合征证据且TIA频繁发作者。b、排除标准(禁忌症):不符合上述标准；患者的神经系统症状、体征迅速改善；CT扫描显示有大块脑梗塞或有出血倾向；有酗酒史或肝功能异常或存在

32、活动性出血；血小板计数 9万/m3；Hb10g/L；Fg1.5g；LDL-ch1.5mmol/L。48h内接受过肝素治疗，凝血酶原时间超过正常指标的上限；5d内口服抗凝血药物(如华法令)治疗，或在24h内服用阿司匹林0.3g的患者，且INR1.5；或/和凝血时间超过15秒或国际标准比值超过1.7；近3个月内有中风、严重的头部外伤或颅内手术病史；治疗前血压不能降至或维持在收缩压185mmHg/舒张压110mmHg，或需进一步降低血压；治疗前血压90/60mmHg，或比平时收缩压突然下降50/70 mmHg者，易出现分水岭梗死；近3W内有大手术或除头部外的严重外伤史；或有消化道或尿道出血史；既往有

33、颅内出血病史；己知患有动脉瘤或动静脉畸形；卒中发病时出现惊厥，或起病时有癫痫发作，宜排除高血压脑病或蛛网膜下腔出血者；近1W内实施过不可压迫止血的动脉穿刺或近期有腰椎穿刺史；血糖值异常(2.8 或22.2mmol/L,即9分；进行溶栓术或血肿清除术的患者，病情无反复并符合上述条件均可进行康复治疗。 (2)多层次、全方位、个体化 要求对患者身体状况、心理状态以及家庭环境有一个多方面的了解与掌握，从而做到医院家庭社会三位一体,形成医护参与、家属协助、社会支持的康复链，即所谓多层次互动。康复治疗要求从抢救病人的那一刻起，所有参与的医生、护士、专业治疗师及家属形成一个康复治疗团体，及时沟通交流，分析病

34、情，共同选择制定、完善康复治疗方案。 (3)中医特色与综合方案：现行的康复治疗内容，包括物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法、康复护理、中医康复、文体疗法等，应结合实际制定有中医特色的综合康复治疗方案。6.2 特色疗法及药物介绍6.2.1 建议采取专科特色中药（协定处方）（1）辨证论治，应用汤剂、胶囊协定处方（抗中风I-IV号）见下表： 序号 原证型 合并后证型 口服汤剂/合剂 胶囊 风火上扰 风痰火亢 风痰瘀热（天麻，胆星，黄芩，三七，钩藤）（羚羊角，牛黄） 痰热腑实 风痰瘀阻 痰瘀腑实（栝楼，半夏，茯苓，大黄，菖蒲）（天竺黄，血竭） 痰湿蒙神 气虚血瘀 阴虚风动 正虚血瘀 （黄芪，首乌，

35、赤芍，牛膝，全蝎）（西洋参，山甲） 元神败脱 元神败脱（红参，附片，萸肉，麦冬，五味子）（鹿茸，番红 花） 说明：抗中风IIV号（包括合剂、胶囊）治疗、型的制剂命名为抗中风I号）；治疗、型的制剂命名为抗中风II号；治疗、型的制剂命名为抗中风III号；治疗型的制剂命名为抗中风IV号，加用参麦针或参附针静滴。 （2）抗中风V号（冰黄灌肠/肛滴液）组成：冰片8g 大黄12g 石菖蒲10g 水蛭10g 川黄连4g（便秘加芒硝30g）功能：清热解毒、泄浊开窍、活瘀通脉主治：风热痰浊、化火蕴毒、蔽窍阻脉引起的中风病急性期患者。制剂：按4:1制为汤剂或合剂，灌装（200ml/瓶）。用法：用导尿管插入肛门内1

36、530cm，连接输液瓶，2030滴/min，匀速滴入。轻症1次/d，重者2次/d。视病情与吞咽情况连用328d。（3）抗中风VI号（瘫痹痿浴洗液）组成：生川乌10g 防风10g 桂枝8g 花椒6g 红花15g 当归15g 黄芪 30g 透骨草30g 伸筋草30g 威灵仙10g。功能：祛风除湿、温经通络、活血止痛、益气养血主治：中风后遗症，手足拘挛，肩肘疼痛，瘫肢肿胀，肌肉萎缩等用法：取煎煮液500ml，兑开水至2000ml，待药温降至50左右，将病侧手/足熏蒸后浴洗1530min，2次/d，15d为1疗程，视病情用13疗程。也可用纱布浸药液敷于病侧肢体，外用离子透入法促进药液吸收。6.2.2

37、针灸三联法：是我院创用的针灸法，它集石氏醒脑开窍针刺法、焦氏头皮针法以及郭氏背三针法为一体。郭氏背三针法用于临床50余年，治疗偏瘫、脑瘫及中枢神经系统疾病数千例。针选56寸的巨针，一针透数穴， 尤善通经， 配穴选用四肢阳经穴或阴经穴透刺，不留针。若惧针而不配合者，可用毫针选刺华佗夹脊穴，留针30min。其机理在于重视督脉，因其为“阳脉之海”、“总统诸阳，为一身之总督”。郭氏背三针法通过对督脉腧穴的刺激起到调督醒脑，填精充髓，振奋百脉的作用。7 诊治流程图中风病诊治流程图急性缺血性脑血管病诊治流程图急性出血性脑血管病诊治流程图中风病康复治疗流程图中风病诊治流程图 可疑中风 +CT，MRI 按二代

38、标准评定 确诊中风闭，脱急症中经络，中脏腑 诸证主症+次症病史+起病状态 阳闭，安宫牛黄丸脱证，参附注射液阴闭，选用苏合香丸痰湿蒙神证，涤痰汤加味风痰火亢证，镇肝熄风汤或天麻钩藤饮加减风火上扰证，羚羊角汤加味风痰瘀阻证，导痰汤、半夏白术天麻汤、温胆汤加减痰热腑实证，星蒌承气汤加味气虚血瘀证，补阳还五汤加味阴虚风动证，大定风珠加味急性缺血性脑血管病诊治流程图 缺血性脑卒中急性脑脉综合征与发作30分钟者短时 T I A 动脉源性心源性等对症治疗：降温，控制抽搐，镇静，降颅压，通畅气道，防治感染、脑心综合征及胃溃疡，抗抑郁，及早诊治球麻痹吞咽困难等对因治疗：管理血压、降血脂，控血糖、平衡水电解质，解

39、除睡眠呼吸暂停综合征所致血氧过低，纠正心衰与快速房颤等一般治疗：抗凝，抗血小板聚集，改善微循环，防治再灌注损伤，脑保护，扩血管，稳定斑块等发病3h需要溶栓的特殊治疗动脉、静脉溶栓，用rt-PA，UK等1、动脉：适用于大血管（大脑中动脉）梗死发病6h之内的患者。2、静脉：适用于大、中血管梗死，仅有孤立轻度感觉障碍、共济失调、构音障碍或轻微的肌力下降（腔隙性梗死），BP90/60mmHg者，相对禁忌。3、原有颈动脉狭窄5070%者，当溶栓成功后当时或13周，及早进行颈动脉支架成型术。发病36hCT灌注无半暗带有半暗带脑血栓形成脑栓塞(类) 传统 T I A有禁忌症脑灌注低 不需溶栓的神经内科治疗C

40、T，必要时腰穿，排除SAH检验：血尿常规，电解质，血糖，凝血四项必要时查功能磁共振或CT灌注 有禁忌症 说明：1、传统的短暂性脑缺血发作（TIA）认为，在24h内可完全缓解，通过影像学与病理学证实，前循环TIA3059min、后循环TIA15 29min ，多很快发展为脑梗塞，特拟定为急性缺血性脑血管综合征。若前循环TIA60min、后循环TIA30min，多有梗塞灶形成，若无禁忌症，可尽早溶栓治疗。当前循环TIA29min、后循环TIA14min，拟定为短时TIA。要进行CT灌注，若无半暗带，暂时不溶栓，可进行其他神经内科治疗。2、适应症的脑血栓形成与动脉源性脑栓塞，在溶栓前评估时，发现脑灌注过低或颈部动脉明显杂音者，仍可改用不溶栓的神经内科治疗，或稳定血压提高脑灌注后再溶栓。若TIA频