外科学课件：第四十八章 泌尿系统外伤

1、二组数据第二次世界大战结束以后，全人类仅有200余天在完全的和平中度过。战争给人类带来难以弥补的精神创伤，更给人类的肉体带来巨大的创痛。中国每年超过20万人死于车祸。更多人在车祸中造成各种创伤，或是轻微损伤，或是终身伤害。第四十八章 泌尿系统外伤教学大纲要求掌握：肾外伤的早期病理类型和晚期病理改变、临床表现、诊断要点、非手术疗法的具体措施及手术适应证。膀胱损伤的病理类型、手术方法及并发症的处理。尿道外伤的常见原因及部位、诊断方法、治疗原则。了解：肾外伤病因、手术方法及并发症处理。输尿管损伤的病因、病理、临床表现。膀胱外伤的临床表现、诊断方法、治疗原则。尿道外伤的病理类型与尿外渗的关系、尿道外伤

2、的并发症处理、尿道会师术和尿道修补术方法、尿道内切开方法。 后尿道损伤前尿道损伤本节内容概述肾外伤输尿管外损伤膀胱外伤尿道外伤概述泌尿系统损伤发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管联合伤多见必须注意的医源性损伤以闭合性损伤为主泌尿外科诊疗操作针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术第一节 肾外伤肾深藏于肾窝,正常肾有一定的活动度，但肾质地脆,包膜薄,周围有骨质结构。肾外伤(renal trauma)常是严重多发性损伤的一部分。肾外伤的发生率在上升,其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。 病因1、开放性外伤：常伴有胸腹部等其他组织器官损伤,损伤复杂而严重。2、闭合性外伤：直接暴力(如撞击、跌打、挤压

3、、肋骨或横突骨折等) 、间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等) 。3、医疗操作损伤：如肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗4、肾自身病变：如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等，也可造成严重的“自发性”肾破裂。病理1、轻度肾外伤浅表肾实质撕裂伤小的包膜血肿肾挫伤2、重度肾外伤肾实质深度裂伤肾血管蒂损伤肾粉碎伤肾挫伤：形成肾痕斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。可有明显的血尿。通常不需手术治疗即可自行愈合。肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周

4、血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。肾蒂外伤：肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。多见于右肾。 临床表现1、休克2、血尿3、疼痛4、腰腹部肿块和皮下瘀斑5、发热休克（Shock）：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，可危及生命。血尿（hematuria ）：肾挫伤时可出现少量血尿,严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例（1）肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿,（2）而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾

5、盂、输尿管断裂或量血块堵塞等。（3）部分病例血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。 疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。 腰腹部肿块：血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。发热：血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。 诊断1、病史与体检有时症状与肾损伤的严重程度并不平行。合并胸、腹部损伤时,往往容易忽视泌尿系统损伤的临床表现,应当尽早收集尿液标本作尿常规且现检查,以免贻误诊断。 2、化验尿：多量红细胞

6、。血：红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血； 血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。3、特殊检查 B超:提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。有助于了解对侧肾情况。 CT:可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,显示无活力的肾组织,并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首选检查。排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。逆行肾盂造影：易招致感染,不宜应用。 动脉造影:适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度。若伤侧肾动脉完全梗阻,表示为外伤性血栓形成宜紧急施行手术。有持久性血尿者,作动脉造影可以了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤。远期并发症持久性尿外渗形成尿囊肿血肿和尿外渗

7、引起的组织纤维化压迫肾盂输 尿管交界处引起肾积水压迫肾动脉引起肾血管 性高血压肾蒂血管损伤可形成肾动 静脉瘘或 假性肾动脉瘤治 疗多数肾挫裂伤可用保守治疗,仅少数需手术治疗。1、紧急治疗有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施,观察生命体征,进行输血、复苏,同时明确有无合并其他器官损伤,作好手术探查的准备。 2.保守治疗(生命体征平稳,无复合伤)(1)绝对卧床：休息2至4周。恢复后2至3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。 (2)密切观察定时测量血压、脉搏、呼吸、体温,注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察尿液颜色深浅的变化。 定期检测血红蛋白和血细胞比容。(3)及时补充血容量和热量,维持水 、电解质

8、平衡,保持足够尿量。必要时输血。(4)应用广谱抗生素以预防感染。(5)使用止痛、镇静剂和止血药物。 手术治疗(1)开放性肾损伤:几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查, 清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。(2)闭合性肾损伤:病人在保守治疗期间发生以下情况,需施行手术治疗:经积极抗休克后生命体征仍未见改善,提示有内出血。血尿逐渐加重,血红蛋白和血细胞比容继续降低。腰、腹部肿块明显增大有腹腔脏器损伤可能手术方法:经腹部切口施行手术, 先探查并处理腹腔损伤脏器, 切开后腹膜,显露肾静、动脉,并阻断切开肾筋膜和脂肪囊,探查伤侧肾。（必须注意,在未控制肾动脉之前切开肾筋膜,往往难以控制出血,而被迫

9、施行肾切除。） 只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂,无法修复,而对侧肾良好时,才施行肾切除。肾动脉损伤性血栓形成一旦被确诊即应手术取栓,以挽救肾功能。 第二节 输尿管外伤特点：发生率低：输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，且有相当的活动范围。多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误诊治。 病因外伤：多见于枪击伤所致,偶见于锐器刺伤,以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂。手术损伤：多见于下腹部及盆腔手术。有时是损伤了输尿管的血液供应，也会引起输尿管缺血坏死。放射性损伤：见子宫颈癌、前列腺癌等放疗后，输尿管发生局限性狭窄或广泛性输尿管壁放射性硬化。腔内器械损伤 ：经膀胱镜

10、逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活检,输尿管肾镜检查,取(碎)石等。病理输尿管轻微的挫伤均能自愈,并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管被结扎或切断: 肾积水、肾萎缩 若输尿管发生缺血坏死，一般在12周内形成尿外渗或尿瘘,伴输尿管狭窄者可致肾积水。 临床表现血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜,一般血尿会自身缓解和消失。尿外渗：发生于损伤时或数日后,尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙,引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。尿液漏入腹腔,则会产生腹膜剌激症状。可出现脓毒症如寒颤、高热。 尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通, 经久不愈。梗阻：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻, 患侧腰部胀痛、

11、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等；如孤立肾或双侧输尿管被结扎,则可发生无尿；输尿管狭窄者可不完全性梗阻症状。诊断大多数病例不易早期发现，一般在伤后数日或者数周出现症状后才被诊断。在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时,注意检查有无尿外溢、外伤创口是否经过输尿管行径、手术野有无渗尿,或直接见到输尿管损伤情况。及时明确诊断并作正确处理,后果多良好。静脉靛胭脂注射：手术中怀疑输尿管损伤时,由静脉注射靛胭脂，可见蓝色尿液丛输尿管裂口流出。术中或术后作膀胱镜检查,并作靛胭脂静脉注射时,发现伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出。逆行尿路造影：输尿管损伤时经逆行输尿管插管至损伤部位受阻。造影显示梗阻或造影剂外溢。逆行插管穿出输尿

12、管拍片即可诊断。B超：可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水CT：可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻鉴别诊断与膀胱阴道瘘鉴别“美蓝试验”治疗目的：恢复正常排尿通路，保护患者肾功能。治疗原则：应先抗休克,处理其他严重的合并损伤,而后处理输尿管损伤。输尿管损伤应尽早修复,以利尿液通畅,保护肾功能。尿外渗应彻底引流,以免继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理。输尿管逆行插管所致的黏膜损伤出血，常不做特殊处置。输尿管镜引起的损伤穿孔，应插入输尿管支架管，引流数日后再拔除。术中和术后早期发现输尿管损伤,在清除外渗尿后，按具体情况进行处理：钳夹伤或小穿孔:从输尿管切口插入双J形输尿管支架

13、引流管, 留置710天。输尿管被误扎:术中发现误扎，立即松解。如有缺血坏死，需切除该处输尿管缺血段,作对端吻合,并留置输尿管支架引流管34周。 术后即刻发现，可行逆行造影明确，证实后行进一步治疗。输尿管部分或大部分缺损:无张力的输尿管端端吻合输尿管膀胱再吻合膀胱壁瓣输尿管成形术。损伤段较长，游离并下移患侧肾, 缩短肾和膀胱距离。输尿管与对侧输尿管端侧吻合。输尿管皮肤造口术自体肾移植或肠道代输尿管术 后期并发症治疗输尿管狭窄:试行输尿管球囊扩张，经输尿管镜直视下狭窄切开。狭窄严重或置管不成功, 行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。 尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右, 行输尿管修

14、复,与膀胱或膀胱壁瓣吻合。完全性梗阻：暂不能解除时,可先行肾造术,12个月后再行输尿管修复。 损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染, 可施行肾切除术。 第三节 膀胱外伤病因1.开放性外伤 由弹片、子弹或锐器贯通所致,合并直肠、阴道损伤,形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。 2.闭合性外伤当膀胱充盈时,下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。产程过长, 致膀胱阴道瘘。3.医源性损伤膀胱镜检查或治疗,如TUR-BT、TURP 、盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤及膀胱。（膀胱爆炸）4.自发性破裂病变的膀胱(如膀胱结核)过度膨胀,发生破裂病理1、挫伤：仅伤及膀胱粘膜或肌层,膀胱壁未穿破,

15、局部出血或形成血肿,无尿外渗,可发生血尿。2、膀胱破裂：严重损伤可发生膀胱破裂,分为腹膜外型、腹膜内型与混合型两类。腹膜外型:膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙, 蔓延到肾区。多由膀胱前壁的损伤引起,伴有骨盆骨折。 腹膜内型:膀胱壁破裂伴腹膜破裂,与腹腔相通,引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。临床表现休克：骨盆骨折所致剧痛、大出血。膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎, 可引起感染性休克。血尿和排尿困难：尿液流入腹腔和膀胱周围时，病人有尿意,但不能排尿或仅排出少量血尿。疼痛：腹膜外破裂时,尿外渗及血肿引起耻骨上疼痛,压痛及肌紧张,直肠指检可触及肿物和触痛；腹膜内破裂时,尿液流入

16、腹腔而引起急性腹膜炎症状,引起下腹剧痛。局部肿胀、皮肤瘀斑：体表皮肤可有肿胀、血肿和皮肤瘀斑。 高氮质血症：尿液进入腹腔，尿素氮吸收到血液中可产生氮质血症。尿瘘：开放性损伤可有体表伤口漏尿，如与直肠、阴道相通,则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃,可形成尿瘘。诊断 1.病史和体检下腹部或骨盆受外来暴力后腹膜外膀胱破裂：腹痛、血尿及排尿困难,体检发现耻骨上区压痛,直肠指检触及直肠前壁有饱满感。腹膜内膀胱破裂：全腹剧痛,腹肌紧张,压痛及反跳痛,并有移动性浊音。骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤：则兼有后尿道损伤的症状和体征。2.导尿试验 膀胱损伤时,导尿管可顺利插入膀胱(尿道损伤常不易插入,仅

17、流出少量血尿或无尿流出。 )经导尿管注入灭菌生理盐200ml,片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少腹腔液体回流时吸出量会增多若液体进出量差异很大,提示膀胱破裂。3.膀胱造影 自导尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍摄前后位片,抽出造影剂后再摄片。CT可协助诊断治疗1.紧急处理：抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染。2.保守治疗：膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗,症状较轻者,可从尿道插入导尿管持续引流尿液,并保持通畅。使用抗生素,预防感染,破裂可自愈。 3.手术治疗 膀胱破裂伴有出血和尿外渗,病情严重,须尽早施行手术。治疗原则:完全的尿流改道膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流

18、闭合膀胱壁缺损 腹膜外破裂,作下腹部正中切口,腹膜外显露并切开膀胱,清除外渗尿液,修补膀胱穿孔,作耻骨上膀胱造瘘 。（关于是否行膀胱造瘘的思考）腹膜内破裂应行剖腹探查,同时处理其他脏器损伤,吸尽腹腔内液体,分层修补腹膜与膀胱壁,并作腹膜外耻骨上膀胱造瘘。应充分引流膀胱周围尿液,使用足量抗生素。若发生膀胱颈撕裂,须用可吸收缝线准确修复,以免术后发生尿失禁。 并发症处理 盆腔积液和脓肿：超声引导下穿刺抽吸腹腔内脓肿和腹膜炎：尽早探查引流，同时用足量抗生素控制感染 第四节 尿道外伤尿道损伤(urethral injuries)分类开放性损伤：多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。闭合

19、性损伤：为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。后尿道绝大部分为膜部损伤，致伤原因为骨折移位撕裂前尿道球部损伤常见，多为骑跨伤一、前尿道损伤男性前尿道损伤多发生于球部, 会阴部骑跨伤时,引起尿道球部损伤。会阴部骑跨到硬物上，尿道被挤压于硬物与耻骨联合下缘之间所致。 病理1.尿道挫伤：仅有水肿和出血,可以自愈。2.尿道裂伤：引起尿道周围血肿和尿外渗,愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。3.尿道完全断裂：使断端退缩、分离, 发生尿潴留、尿外渗。临床表现尿道出血：外伤后,即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿。疼痛：受损伤处疼痛,有时可放射到尿道外口,尤以排尿时为剧烈。排尿困难：尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉

20、挛,发生排尿困难。尿道完全断裂时,则可发生尿滞留。 局部血肿：尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、淤斑及血肿。尿外渗：尿道断裂后,用力排尿时,尿液可从裂口处渗入周围组织,形成尿外渗。并可发生广泛皮肤和皮下组织坏死、感染及脓毒血症。尿道球部损伤尿外渗范围：使会阴、阴囊、阴茎肿胀,有时向上扩展至腹壁。诊断病史和体检：会阴部骑跨伤史, 尿道器械检查史。根据典型症状及血肿、尿外渗分布。诊断性导尿：在严格无菌操作下,一旦插入导尿管,应留置导尿1周以引流尿液并支撑尿道。不应勉强反复试插,以免加重创伤和导致感染。X线检查：尿道造影尿道断裂可有造影剂外渗。治疗1.紧急处理 尿道球海绵体严重出血可致休克,应立即

21、压迫会阴部止血,采取抗休克措施,尽早施行手术治疗。 2.尿道挫伤及轻度裂伤 一般不需特殊治疗,尿道损伤处可自愈。抗生素预防感染,多饮水稀释尿液,减少刺激。必要时插入导尿管引流1周。3.尿道裂伤 插入导尿管引流1周。如导尿失败,应行经会阴尿道修补并留置导尿管3周。病情严重者,应施行耻骨上膀胱造瘘术。 4.尿道断裂 经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管23周。尿道断裂严重者,会阴或阴囊形成大血肿,可作膀胱造瘘术。经会阴切口清除血肿,再作尿道断端吻合术,但是必须慎重而仔细止血。 5.并发症处理尿外渗:多个皮肤切口引流，耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道。尿道狭窄:拔除导尿管后,需定期作尿道扩张术。晚期的尿道狭窄,经尿道切开、切除狭窄部的瘢痕组织、经会阴部切口行尿道吻合术。尿瘘要切除或者搔刮瘘管。 二、后尿道损伤 骨盆骨折引起后尿道损伤的机制：骨盆骨折引起骨盆环变形、盆底的前列腺附着处和耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，使前列腺突然向上后方移位，前列腺尿道与膜部尿道交界处撕裂。挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈发生移位，产生强大的剪切力，使穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂。膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折时,附着于