房颤合并冠心病的抗凝选择2018

1、房颤合并冠心病患者的抗凝选择 目录房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8冠心病发生率(%)既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率12中国老年冠心病患者并发房颤的比例达20.9%一项中国队列研究共纳入来自中国人民解放军总医院的1050例年龄60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估随访期间全因死亡率S

2、hihui Fu, et al. Am J Med. Clinical Interventions in Aging 2014:9 301308中国老年冠心病患者并发房颤的比例N=831N=219阵发性房颤(12.2%，N=128)持续性房颤(4.2%，N=44)永久性房颤(4.5%，N=47)房颤与冠心病互为风险因素房颤冠心病风险因素最常见的心律失常常并发冠心病最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 10761084Naess IA, et al. J Thromb Haemos

3、t . 2007;5(4):692-699.风险因素RISK抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12. Bertrand ME, et al. Circulation. 2000 Aug 8;102(6):624-9.冠心病房颤动脉血栓静脉血栓双联抗血小板治疗降低不良事件风险抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？目录房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI

4、术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”Gregory Y.H. Lip. et al. EurHeartJ.2014 Aug 25. pii: ehu298.第一步：评估卒中风险第二步：评估出血风险第三步：评估临床情况4周6个月12个月第四步：抗栓治疗终生PCI/ACS后时间非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc=1CHA2DS2-VASc2低中危(HAS-BLED 0-2)低中危(HAS-BLED 0-2)高危(HAS-BLED3)高危(HAS-BLED3)0稳定CADACS稳定CADACS稳定CAD

5、ACS稳定CADACS如果行PCI如果行PCI如果行PCI如果行PCIOAC三联或双联治疗*AC或DAPTOA或C双联治疗*AC或DAPTOAC三联治疗OA或C双联治疗*OC双联治疗AC或DAPTOA或C双联治疗*OAC三联或双联治疗*OA或C双联治疗*OAC三联或双联治疗*OAC三联治疗OAC三联或双联治疗*OAC三联或双联治疗*OAC三联或双联治疗*OA或C双联治疗*OA或C双联治疗*O单药治疗*O单药治疗*OAC口服抗凝药物阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d2016ESC房颤指南推荐推荐类别等级稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷

6、和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIaB植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIaC未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIaC双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间IIaB部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治疗IIbCAF并发ACS后需OAC的患者出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险出血风险高相较于ACS或支架

7、内血栓形成的风险ACS后的时间01个月3个月6个月12个月终生三联治疗a(IIaB)三联治疗a(IIaB)双联治疗b(IIaC)双联治疗b(IIaC)OAC单药治疗c(IB)OAC单药治疗c(IB)OAC阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗b:OAC加单一抗血小板药物。c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗ACS：急性冠脉综合征2016ESC房颤指南推荐择期支架PCI术后需OAC的AF患者出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险出血风险高

8、相较于ACS或支架内血栓形成的风险PCI术后时间01个月3个月6个月12个月终生三联治疗a(IIaB)双联治疗b(IIaC)双联治疗b(IIaC)OAC单药治疗c(IB)OAC单药治疗c(IB)OAC阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗b:OAC加单一抗血小板药物。c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗PCI：经皮冠状动脉介入治疗2016ESC房颤指南推荐2017 ESC 双抗指南：PCI术后需服OAC的患者须根据血栓与出血风险选择双联或三联

9、抗栓治疗方法European Heart Journal 2017;0:1-48行PCI术患者具有口服抗凝药指征主要考虑血栓风险主要考虑出血风险三联治疗1个月证据级别IIa B三联治疗1个月证据级别IIa B双联治疗12个月证据级别 IIa A三联治疗至6个月证据级别IIa B双联治疗至12个月证据级别IIa A双联治疗至12个月证据级别IIa A或单用口服抗凝药物 证据级别 IIa B1个月3个月6个月12个月“6+6” “1+11” “12”治疗起始时间口服抗凝药物阿司匹林氯吡格雷 服用NOAC的AF患者择期PCI术ACS停用NOAC：介入前末次服用24h考虑替代方案：心脏搭桥手术(单纯球

10、囊血管成形术)围手术期抗凝治疗：UFH(每ACT/aPTT)比伐卢定(优先)避免使用b/a抑制剂支架类型：优选新一代DES(避免使用BMS和第一代DES)入院：停用NOAC；负荷ASA(150-300mg)+/-P2Y12抑制剂 STEMINon-STEMIPCI（优先考虑）-桡动脉入路；-优选新一代DES；-另加UFH，LMWH，比伐卢定(不管末次NOAC)；-避免使用b/a抑制剂(除非急救)-避免璜达肝素溶栓只有当没有残留NOAC (基于末次服用和/或凝血试验)；没有残留NOAC才能使用UFH或依诺肝素；非紧急延迟PCI；末次服用NOAC12h开始使用磺达肝素(优先)或LMWH；避免比伐卢

11、定、UFH或b/a抑制剂；紧急首选进行PCI停用肠外抗凝后，根据说明书重新使用同种NOAC联合单或双联抗血小板药物。考虑使用质子泵抑制剂出院按预先设定方案012018EHRA：NOAC的AF患者ACS急性期或血运重建管理Steffel J. European Heart Journal 2018;00:1-64(无法纠正的)高出血风险低血栓风险(若择期REACH或SYNTAX评分；若ACS则GRACE140)A：阿司匹林75-100mg 一日一次；C：氯吡格雷75mg一日一次022018EHRA：PCI或ACS后长期抗栓治疗策略Steffel J,et al.Eur Heart J. 2018

12、 Mar 17. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136. 择期PCI，使用新一代DESPCI/ACS 三联疗法NOAC+A+C NOAC单一疗法 NOAC单一疗法 双联疗法NOAC+C/(A) 三联疗法NOAC+A+C1-7天/出院1个月3个月6个月1年第一代DES高血栓风险(评分同上；左主支、左前降支、近端分叉植入支架；复发性心梗等)和低出血风险PCI 双联疗法NOAC+/C/(Tica)/A NOAC单一疗法 NOAC+A+Tica缩短联合疗法的因素延长联合疗法的因素替代：仅，DAPT，若CHA2DS2-VASc=1(男)或2(女)&高出血风险双联疗法NOAC+C/(

13、A)目录房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索有效性终点安全性终点是否需要双联或三联治疗？WOEST试验*VKA + 氯吡格雷（双联治疗）（n=279） VKA + 氯吡格雷+ ASA（三联治疗）（n=284）中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较 在WOEST研究中， 69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者23% CV死亡13.7%30.6%Dewilde WJ et al. Lancet 2013；381：1107111

14、5双联治疗组中的出血发生率显著降低，而血栓事件发生率与三联治疗组相似*p0.05 * 全因死亡（CV & 非CV死亡，p = 0.207 & 0.069） PIONEER AF-PCI研究利伐沙班是第一个为PCI术后房颤患者提供与VKA比较的前瞻性独立的RCT证据的NOACsGibson MC. Prevention of bleeding inNEJM.2016;375(25):2423-24341. Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. /ct2/show/NCT01830543 accessed 10 Oct 2016;2. Gibson CM e

15、t al, Am Heart J 2015;169:472478e5; 3. Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594利伐沙班是首个完成的针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究利伐沙班 15 mg OD*# +一种抗血小板药物治疗结束(12 个月)利伐沙班 2.5 mg BID#+ DAPTVKA (INR 2.03.0)+ DAPT利伐沙班 15 mg OD*+低剂量 ASAVKA +低剂量 ASAN=2,1241:1:1入组人群：接受PCI支

16、架植入术的阵发性、持续性或永久性NVAF患者RDAPT疗程：1, 6或12个月DAPT 时间(1 或 6 个月)DAPT：双联抗血小板治疗 ASA：阿司匹林由医生在随机前确定计划DAPT时间(1, 6 或 12 个月)WOEST组ATLAS组传统治疗组*CrCl 3049 ml/min: 10 mg OD； #鞘管撤出7296小时后首次服药； 氯吡格雷 (75 mg /天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超过15%)； ASA (75100 mg/天) +氯吡格雷 (75 mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超过15%)； 鞘管撤出12-72小时后首次服药PIONEER

17、AF-PCI 主要和次要终点终点分析期分析设置主要安全性终点临床显著出血(大出血，小出血或需临床干预的出血*)治疗期间#(主要)随机分组后(支持)安全性分析次要终点主要安全性终点中的单个终点治疗期间#安全性分析主要CV不良事件(MI，卒中或CV死亡)复合终点治疗期间#安全性分析主要CV不良事件或支架内血栓治疗期间#安全性分析*根据TIMI量表对出血事件进行分类； #治疗期间指从首次服药至停药后2天的时间； 安全性分析包括至少接受一次研究药物剂量的随机患者Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169:472478e5时间 (天)利伐沙班 15 mg OD + 单抗血小

18、板 vs VKA + DAPT: HR=0.59; (95% CI 0.470.76); p0.001利伐沙班2.5 mg BID + DAPT vs VKA +DAPT: HR=0.63 (95% CI 0.500.80); p0.001302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%组 2 (利伐沙班2.5 mg BID + DAPT)组 1 (利伐沙班15 mg +单抗血小板)组 3 (VKA + DAPT)ARR8.7%ARR9.9%NNT=12NNT=11结果：两组利伐沙班均显著减少出血事件TIMI大出血、小出血和需要临床关注的出血（%）Gibs

19、on MC. Prevention of bleeding inNEJM.2016;375(25):2423-2434结果：两组利伐沙班均显著减少出血事件Gibson MC. Prevention of bleeding inNEJM.2016;375(25):2423-2434Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594与VKA相比，利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血两种利伐沙班治疗方案显著减少ISTH 大出血和临床相关非大出血 vs. VKA+DAPT方案*致死性出血发生率：组1为0.3% ，组2为0.

20、3% ，组3为0.9%*p0.05 vs 组 3事后分析：利伐沙班治疗方案减少全因再住院全因再住院(%)组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT)组 1 (利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 组 3 (VKA + DAPT)利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 vs VKA + DAPT: HR=0.77; (95% CI 0.650.92); p=0.005利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.74 (95% CI 0.610.88); p=0.001ARR7.4%ARR10.3%NNT=14NNT=10

21、时间(天)41.5%31.2%34.1%Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594504030200030609018027036010NNT：需要治疗个体数 ARR：绝对下降风险使用利伐沙班每治疗10-14例患者，可减少1例住院事件的发生28.4%20.3%20.3%10.5%5.4%6.5%CV出血30201000再住院的患者比例(%)306090180270360时间(天)由盲态的终点委员会对潜在出血相关、CV或其他原因等不良事件导致的住院进行分类再住院不包括指征事件，包括指征事件后首次再住院Gibso

22、n CM et al, Circulation 2016; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025783事后分析：利伐沙班治疗方案均减少因CV事件和出血导致的再住院组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT)组 1 (利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物)组 3 (VKA + DAPT)组 1 vs 组 3: HR=0.68; (95% CI 0.540.85); p=80岁；日本=70岁)随机分配到110mg bid和VKA+DAPT组NVAF：非瓣膜性房颤；ASA：阿司匹林；PCI：经皮冠状动脉介入治疗Cannon CP,et al.N

23、 Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.行PCI的NVAF患者80岁(日本=80岁最小疗程6个月，在随机化后1,3,6,9,12,15,18,24及30个月后试验结束时随访PCI后120小时*随机化分组R达比加群150mg bidP2Y12抑制剂*(763)达比加群110mg bidP2Y12抑制剂*(769)华法林(INR 2-3)P2Y12抑制剂ASA# (766)1:1:1主要终点：ISTH大出血或临床相关非大出血随访1个月行PCI的NVAF患者 除美国外=80岁(日本=70岁)R华法林(INR 2-3)P2Y12抑制剂A

24、SA# (215)达比加群110mg bidP2Y12抑制剂*(212)1:1安全性结果：两种达比加群方案均降低ISTH大出血和临床相关非大出血发生风险ISTH大出血和临床相关非大出血发生率(%)ISTH大出血和临床相关非大出血发生率(%)HR 0.72(95%CI：0.58-0.88)非劣性比较， P=0.002HR 0.52(95%CI：0.42-0.63)非劣性比较，P0.001华法林三联疗法相比，达比加群110mg bid联合疗法大出血和临床相关的非大出血事件相对风险降低48%华法林三联疗法相比，达比加群150mg bid联合疗法大出血和临床相关的非大出血事件相对风险降低28%Cann

25、on CP,et al.N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.有效性结果：达比加群合并方案有效性终点较华法林三联治疗组为非劣效请注意：非课题主要终点为两个达比加群组联合后的数据终点事件为：死亡、血栓事件（MI、卒中或体循环栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点（与其他研究不同）Cannon CP,et al.N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.达比加群150mg+P2Y12抑制剂华法林三联治疗组0901802703605406307204503530252

26、0105015HR，1.04(95%CI,0.84-1.29)P=0.005心梗风险：不利于达比加群110mg bid心肌梗死(%)HR 1.51(95%CI：0.94-2.41)P=0.09Cannon CP,et al.N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.HR 1.16(95%CI：0.66-2.04)P=0.61RE DUAL研究结论达比加群P2Y12抑制剂联合治疗用于接受PCI治疗的房颤患者出血风险显著低于华法林P2Y12抑制剂阿司匹林三联治疗达比加群P2Y12抑制剂联合治疗合并方案血栓栓塞事件风险不劣于华法林 P

27、2Y12抑制剂阿司匹林三联治疗Cannon CP,et al.N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.思考 房颤行PCI人群的抗凝药物的选择是否有优选药物？目录房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索20年来抗凝药物在ACS二级预防领域的探索历程利伐沙班阿哌沙班达比加群希美加群达肝素钠华法林获益和风险同样明显，但使用太不方便只能短期降低死亡及心梗风险，长期随访获益不显著显著降低缺血风险，但因肝脏毒性退市II期试验未能筛选出合适的剂量用于III期研究 因出血风

28、险大于获益而提前终止显著降低缺血事件，不增加致命性出血风险1996 FRISC研究2003 ESTEEM研究2011.5RE-DEEM研究2011.8APPRAISE 2研究2011.11ATLAS ACS 2-TIMI 511. Eur Heart J. 2006 Mar;27(5):519-26. 2. Lancet 1996;347:561-8. 3. Lancet 2003;362:789-97. 4. Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2781-9. 5. N Engl J Med 2011;365:699-708. 6. N Engl J Med 2012;

29、366:9-19.ACS二级预防抗栓治疗利伐沙班动脉血栓研究 vs 达比加群动脉血栓研究人群利伐沙班研究名称研究状态利伐沙班研究方案对照药物达比加群研究名称研究状态达比加群研究方案AF/PCIPIONEER成功Riv15mg od +P2Y12VKA+DAPTREDUAL成功Dabi 110mg bid/150mg bid + P2Y12Riv2.5mg bid +DAPTACSATLAS TIMI 51Riv2.5mg bid +DAPTDAPTREDEEM失败Dabi 50/75/110/150mg bid +DAPTACSGEMINI ACS 1Riv2.5mg bid +CloASA+

30、Clo无研究Riv2.5mg bid +TigASA+TigCAD/PADCOMPASSRiv2.5mg bid + ASAASA无研究Riv 5mg bid发表于新英格兰医学期刊杂志两项国际多中心III期研究：达比加群的冠脉风险值得关注RE-LY研究：达比加群 vs. 华法林针对AF患者，150mg增加MI风险38%RE-MEDY研究：达比加群 vs. 华法林针对VTE患者，增加ACS风险3.5倍P = 0.02P = 0.0481. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:187562. N Engl J Med 2013 Feb 21;368(8

31、):709-718新型口服抗凝药的冠脉风险存在差异：荟萃分析阿哌沙班、利伐沙班和达比加群在房颤领域的III期随机对照研究，分析三种新型口服抗凝药物的冠脉不良事件发生情况，并行meta分析，间接比较三种新型口服抗凝药物的冠脉风险阿哌沙班华法林利伐沙班华法林达比加群华法林Br J Clin Pharmacol. 2014 Oct;78(4):707-17. 阿哌沙班组冠脉事件发生率呈降低趋势Subtotal(95% CI) 0.870.68，1.12利伐沙班组冠脉事件发生率呈降低趋势Subtotal(95% CI) 0.800.61，1.04达比加群组冠脉事件发生率显著升高Subtotal(95%

32、 CI) 1.391.04，1.86ACS导致动脉血栓形成的机制斑块破裂激活凝血链及血小板，共同促进动脉血栓形成Mackman N. Nature 2008;451:914918纤维蛋白原纤维蛋白血凝块形成血小板Xa因子GPIIb/IIIa血栓烷ADP炎症细胞增殖胶原+其他介质激活血小板凝血链激活血小板聚集凝血酶凝血酶血管壁损伤(如AS斑块破裂)，血液暴露于组织因子血管壁损伤(如AS斑块破裂)，血液暴露于组织因子冠脉风险差异的可能机制Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237 内源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIa组织因子纤

33、维蛋白原纤维蛋白蛋白C/蛋白S口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)口服IIa因子抑制剂 达比加群(Dabigatran)华法林 作用靶点常用NOACs抗凝作用机制不同冠脉风险差异的可能机制a和a因子抑制剂对破裂斑块作用不同“One possible mechanism could be that, upon rupture of plaques, high levels of thrombin are generated locally and therapeutic doses of direct thrombin inhibitors mig

34、ht be insufficient to block the high procoagulant activity of these thrombin molecules and prevent rapid clot formation. Conversely, direct factor Xa inhibitors suppress thrombin generation, resulting in a lower level of local thrombin at the rupture site.”斑块破裂时，局部会产生大量的凝血酶：直接Xa因子抑制剂直接抑制凝血酶生成，保证斑块破裂

35、处的低浓度凝血酶水平治疗剂量直接IIa抑制剂不足以抑制斑块破裂处的高浓度凝血酶，无法阻止血栓形成Thromb Haemost 2014; 111: 625633冠脉风险差异的可能机制IIa因子抑制剂与Xa因子抑制剂对凝血酶的影响有差异达比加群利伐沙班1: Thromb Haemost 2007;98:155-162; 2. J Thromb Haemost 2007;5:886888IIa因子抑制剂在低浓度时反而增加凝血酶生成Xa因子抑制剂对凝血酶的抑制呈剂量依赖性增强冠脉风险差异的可能机制抑制TF诱导的血小板聚集：IIa因子抑制剂弱于Xa因子抑制剂箭头示：临床给药后的常规浓度量级Thromb

36、 Haemost 2010;104:302-310IIa因子抑制剂Xa因子抑制剂冠脉风险差异的可能机制1009080706050403020100012345血小板聚集(%)时间(min)vehicle101001000达比加群(nM)100908070605040302010001234510001001010.1vehicle阿哌沙班(nM)血小板聚集(%)利伐沙班(nM)10001001010.1vehicle9080706050403020100100血小板聚集(%)达比加群低浓度时增高人内皮细胞表达大部分炎症因子Thrombosis Research 2016;142:44-51冠脉

37、风险差异的可能机制利伐沙班剂量依赖性降低人内皮细胞表达炎症因子Thrombosis Research 2016;142:44-51冠脉风险差异的可能机制利伐沙班降低apoE-/-小鼠动脉斑块损伤和脂质沉积Trivaroxaban, a novel oral Atherosclerosis,2015;242:639-46冠脉风险差异的可能机制ACCP 10指南：在VTE患者中，达比加群较VKA增加冠脉事件Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.Coronary artery events appear to occur more often with

38、 dabigatran than with VKA. This has not been seen with the other NOACs, and they have demonstrated efficacy for coronary artery disease 与VKA相比，达比加群冠脉事件可能较多。而其他NOACs则不同，对于冠状动脉疾病具有确证的疗效LANCET杂志发表的专家建议：对于伴发冠脉疾病的房颤患者推荐首选利伐沙班NOAC：新型口服抗凝药物患者特性药物注意事项80岁达比加群 110mg达比加群150mg与患者出血相关阿哌沙班，利伐沙班，依度沙班无安全性问题卒中史阿哌沙班，

39、利伐沙班利伐沙班较华法林减少卒中复发最多，但其纳入既往卒中患者人数也最多既往消化道出血阿哌沙班与华法林相比，唯一可减少消化道出血的NOAC高卒中风险，低出血率达比加群 150mg达比加群150m可最大量降低缺血性卒中高卒中风险，高出血率达比加群 110mg，阿哌沙班，依度沙班安全性显著优于华法林伴冠状动脉疾病利伐沙班唯一可降低急性冠脉疾病死亡率的NOAC伴肾病阿哌沙班，利伐沙班，依度沙班肾清除率分别是25%，35%，50%择期心脏电复律利伐沙班唯一在前瞻性试验中与华法林做过比较的NOAC表. 房颤不同临床情况下使用NOACs的推荐Verheugt FW, et al. Lancet. 2015

40、;386(9990):303-10. 谢 谢 !儿童意外伤害 unintentional injury 目前在我国及世界各国，意外伤害已成为儿童的第一位死因，成为21世纪儿童严重的健康问题。但由于对意外事故给儿童造成危害的认识不足，重视不够，加上近年交通事业的发展，交通量的剧增，家用电器的普及，农药的广泛应用，儿童活动场所的增多而安全设施不足，高楼大厦林立，以及人们生活节奏的加快，忙于工作而疏于对儿童教育和照顾等，带来一系列新的儿童安全问题，儿童意外伤害引起的儿童死亡和伤残已上升为危害儿童健康的主要问题，成为一个严重的社会问题。一、概 述1.概念childhood accidentuninte

41、ntional injury 意外伤害是一种突然发生的事件，它是生活中对人的生命安全和健康有严重威胁的一种危险因素，通常造成人体组织器官损伤及功能障碍，严重者引起死亡。儿童意外伤害属儿童行为医学范畴：主要原因和预防干预措施与行为因素密切相关冰山模式 “冰山模式”的科学假设认为儿童意外死亡仅为冰山顶部的一小部分，而在冰山底部却有大批因意外事故而需医学关注的伤害者。儿童意外伤害导致死亡、住院以及门诊处理的比例为1：45：1 300.一、概 述2.意外伤害的流行病学根据1990年WHO报告，在世界上大多数国家意外伤害是儿童青少年致死致伤致残的最主要原因。我国15岁以下儿童每年因意外伤害引起的死亡有4

42、0-50万人 。 2.意外伤害的流行病学意外伤害不仅造成为数众多的儿童伤残和死亡，而且还给国家和社会带来巨大的经济损失和潜在寿命丧失。估计美国每年用在预防和救治15岁以下儿童溺水的费用为384亿美元。这还不包括未来的劳动力损失费。 如果说意外伤害造成的经济损失和潜在寿命损失是可以计量的话，那么儿童意外死亡给家庭、父母造成的精神打击，儿童意外伤残给儿童和家庭造成的心灵创伤是无法用金钱来衡量的。一、概 述3.儿童意外伤害的特点致残率高 突发性强 原因复杂 场所多样 二、儿童期意外伤害的分类 1.按国际疾病分类标准分类：交通意外。溺水。意外中毒。意外跌落。烧伤、烫伤。意外窒息。砸伤(死)。其他意外(

43、他杀、自杀、医疗意外)二、儿童期意外伤害的分类2.按照意外伤害的主要原因分类意外窒息 意想不到或难以避免而导致的呼吸道阻塞。淹溺 坠人池塘、沟渠、粪坑、无盖水井、江河湖泊或其他水源中。意外交通事故 各种交通工具引起的损伤。中毒 吸人、误服、接触吸收等。 (1)化学晶及药物中毒 (2)有毒植物中毒：毒菇、白果、亚硝酸盐、桐油。 (3)有毒动物中毒：误食河豚鱼、蟾蜍，毒蛇咬伤，狂犬咬伤，蜂蜇伤，蝎刺伤，蜈蚣蜇伤，蠓叮咬伤，蚊叮咬。 (4)其他中毒:如一氧化碳、乙醇、煤油、汽油、毒气等。二、儿童期意外伤害的分类2.按照意外伤害的主要原因分类跌伤烧烫伤 触电 自然灾害:地震、雪崩、冻伤(僵)、洪水、泥

44、石流、冰雹、台风、山体滑坡等。砸伤其他意外 如意外爆炸：烟花、爆竹、雷管、炸药、氨气、氢气球、液化气、煤气、家电、压力容器等；各种机械损伤和锐器伤；家禽及其他动物：鸡啄、狗咬、猫抓、牛顶、鼠咬、马踢等；残害(他杀)、自杀等；医疗意外。二、儿童期意外伤害的分类3. 按意外伤害的性质分类物理性:烧伤、烫伤、溺水、触电、雷电、坠落、摔伤、车祸、地震和洪水等造成的伤害。化学性:强酸、强碱、药物中毒、农药中毒、一氧化碳中毒、有毒植物中毒、汞砷金属品中毒等。 生物性:食物中毒，狗蛇咬伤， 蜂蜇伤， 坏人伤害二、儿童期意外伤害的分类4.按照意外伤害发生场所分类家庭意外伤害托幼机构意外伤害课余时间发生的意外伤害上海