急诊医学课件：非创伤性急性腹痛诊治

1、非创伤性急性腹痛诊治腹痛占急诊病人数5%10% 原因不明腹痛：3040% 因腹痛在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有56%与最后出院诊断不符。急救-急诊手术一般处理起病的方式、强烈程度、就诊前疼痛的发展情况指导进一步体检及检查老年人疼痛反应差也可能是腹部以外情况引起腹痛 致命性腹痛：腹主动脉破裂、急性心肌梗死、阑尾炎、宫外孕、憩室炎、内脏穿孔、肠系膜缺血及肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒。常见误诊的疾病：憩室炎、胃肠道出血、肌肉骨骼病变引起的背痛。一、腹痛部位来自腹部不同病变的腹痛可引起不同腹部区域。然而，这限制鉴别诊断的思路，如果依据疼痛部位是或不是某个特定象限来诊断，可导致误诊。腹痛二、标准化

2、资料汇集首先应详尽询问病史及体格检查 ，再作鉴别诊断及选择辅助检查。使用标准化病史及体检程序，可提高急诊科诊断阑尾炎的准确性。腹痛、合并症状、妇科及泌尿系统、既往史【病史】1、腹痛 ：发病时与现在腹痛部位；放射；加重因素（运动、咳嗽、呼吸、食物）；减轻因素（体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物）；进展（缓解、不变、恶化）；突然发病；间期；特点（间隙、稳定、绞痛）；严重性；既往类似疼痛。疼痛性质-突发急性腹痛继发性腹痛炎 中空脏器穿孔或梗阻-不愿动肠系膜血管管道突然阻塞：输尿管、胆管、胰管等-寻求姿势2、并随症状：食欲不振、恶心、呕吐（胆汁、血性、粪味频繁、干欧）、黄疸、既往消化不良、大便习惯（便秘、

3、腹泻、血便、粘液）、直肠痛、泌尿（尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿）、肺部症状（呼吸困难、咳嗽）、体位性症状（晕厥、头晕）眼痛、视力模糊3、妇科情况 ：末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠（PID、IUD、既往宫外孕病史、输卵管手术史）、性生活史、不育症治疗； 泌尿外科；性生活史4、既往史 ：既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用（急性、慢性）、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素（最近旅游、环境接触、免疫抑制）、药物、变态反应、家属史、社会病史包括家庭暴力【病史提示的诊断】一、腹痛 1. 严重腹痛伴放射背部：见于分娩、主动脉瘤、胆囊炎、胰腺炎、溃疡病。

4、2. 侧腹痛放射腹股沟：见于主动脉瘤、肾盂肾炎、肾绞痛、睾丸扭转。 3. 与体征不符：见于主动脉瘤、缺血性肠病、肾绞痛。二、年龄：大于65岁， 严重的疾病可表现不典型。三、伴随症状 1. 明显恶心与呕吐：见于肠梗阻、DKA、胃肠炎、胃轻瘫、妊娠、肠扭转 2. 呕血与黑便：见于血管发育不良、主动脉肠漏、息室炎、恶性肿瘤、卟啉病、溃疡、静脉曲张。 3. 晕厥：见于主动脉瘤、宫外孕、胃肠炎、GI出血、心肌梗死。 4. 排尿困难、尿频、尿急、血尿：见于肾盂肾炎、肾绞痛。 5. 无排便：见于肠缺血、肠梗阻、肠扭转、息室病。 6. 直肠痛：见于卵巢扭转、前列腺炎。 四、泌尿生殖史 1.月经异常或延迟：见于

5、宫外孕。 2.阴道脱出组织或异物：功能性子宫出血、宫外孕、流产。 3.阴道异常分泌物：见于盆腔炎、妊娠。 五、既往史 1. 镰状细胞病：可有感染、血管闭锁。 2. 免疫缺陷：可有严重不典型疾病。 3. 激素依赖：可致严重不典型疾病、内脏穿孔。 4. 有性传递疾病接触史：可有盆腔炎症疾病 5. 盆腔炎症、曾有宫外孕、生育治疗：可有宫外孕 6. 饮酒：易发生消化道出血、肝炎、胰腺炎（假性囊肿）、溃疡病、胃炎。 7. 吸鸦片：可有顽固性便秘、鸦片戒断。 8. 服类固醇、非类固醇抗炎药及阿司匹林：可发生溃疡病、内脏穿孔。三、体检并动态观察 对于不明病因的腹痛病人，对可疑阑尾炎病人进行动态观察和反复检查

6、可提高其诊断的准确度。对经过连续观察仍不能确诊的可靠病人，可安排门诊随访。而且是一种合理的策略。 一、生命征： 血压、脉搏、呼吸、体温 体位性改变二、一般状态： 窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、体位三、五官检查： 黄疸、青光眼、咽炎、淋巴结肿大四、心血管： 颈静脉怒张、脉搏、心律、异常杂音五、肺部： 呼吸、呼吸音六、腹部触诊：外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激症、板样腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、Murphys征、创伤。七、直肠： 肿物、张力、潜血、出血、粪便 顿、压痛、异物、前列腺。八、泌尿生殖 女性： 阴道分泌物或出血；宫颈分泌物、举痛、压痛；子宫压痛、子宫大小；附

7、件压痛或肿物、adnexal adenopathy 淋巴结肿大、变色、水肿、捻发音。 男性： 腹股沟疝，淋巴结肿大，睾丸或副睾肿物，压痛，阴茎（水肿、变色、捻发音）。九、背部： 肾区压痛十、四肢： 外观、脉搏、femoral hemia 股骨 腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。【体征提示诊断】一、生命征 1.体位性血压脉搏改变、心动过速或低血压：提示主动脉瘤、DKA、宫外孕破裂、GI出血、心肌梗死、低血容量。 2.呼吸急促：提示DKA、代谢性酸中毒、肺炎、肺梗死、败血症。 3.发热：提示阑尾炎、胆囊炎、息室炎、胃肠炎、肝炎、炎症 性肠病、腹腔内脓肿、咽炎、PID、肺炎、肾盂肾炎及败血症、自发性

8、腹膜炎、输卵管卵巢脓肿。二、外观 黄疸：提示胆囊炎、肝炎、恶性肿瘤。三、五官 结膜充血：提示青光眼四、肺部 干湿性罗音：提示充血性心力衰竭、肺炎。五、心脏 杂音、早搏或心律失常：提示肠肠系膜缺血、心肌梗死。 六、腹部 1. 局部压痛： 见附录A。 2. 肠鸣音亢进：提示肠梗阻 3. 膨隆：提示腹水、胃轻瘫、肿物、肠梗阻、妊娠。 4. 瘀斑：提示家庭暴力、凝血障碍、胰腺炎及腹膜后出血。 5. 脾大：提示白血病、传染性单核细胞增多症。 6. 非搏动性肿物：提示腹主动脉瘤、脓肿、息室病、妊娠、肿瘤、肠扭转。 7. 搏动性肿物：提示腹主动脉瘤 8. 腹膜刺激征：提示腹膜炎、外科疾患。 9. 侧腹压痛：

9、提示肝炎、肾盂肾炎、输尿管肾结石、七、盆腔检查 1. 阴道或宫颈分泌物：提示盆腔炎症性疾病。 2. 宫颈举痛或附件肿物或附件压痛：输尿管卵巢脓肿、阑尾炎、宫外孕、卵巢囊肿、卵巢扭转、 盆腔炎症性疾病、八、外生殖器 1睾丸肿胀、肿物或压痛、睾丸扭转、肿瘤。 2. 副睾肿块 3. 阴茎水肿伴变色或捻发音：提示气性坏死（坏死性筋膜炎）。九、直肠检查 1. 血红素阳性或直肠出血：提示动脉肠漏、息室炎、消化道出血、肠系膜缺血、肿瘤。 2. 肿物：提示脓肿、肿瘤。 3. 压痛：提示阑尾炎、前列腺炎 。 体温测量 虽然腹腔内感染病人常有体温升高，但其敏感性及特异性有很大差别。没有足够的证据证明体温与腹痛原因

10、之间有明确关联。所以发烧对于腹痛病人的意义并不清楚。在老年人不能依据发热区别内科或外科疾患。多数患急性胆囊炎及急性阑尾炎的老年病人都不发热，但发生穿孔及败血症的比例很高。 注意：对于发热病人测鼓膜体温及口腔体温是不可靠的。 腹部听诊 肠鸣音的听诊有助于腹痛诊断，然而，肠鸣音与腹痛诊断之间的联系未被广泛研究。有一篇报道称，约一半腹膜炎病人肠鸣音正常或增强。急性小肠梗阻病人，肠鸣音可能异常或消失。老年腹痛病人肠鸣音异常，常提示有严重疾病。腹膜炎的腹膜体征 传统的训练使急诊医生有一个固有的观念，腹膜有炎症时有明显的腹膜体征，包括反跳痛、咳嗽痛、突然变动体位时腹痛及扣击脚根部引起腹痛。然而，许多研究显

11、示对于腹膜炎病人，腹膜刺激症不是特别敏感和特异。对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81，特异性为50，对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为6376，特异性为5669。有一组病例不多的报告，咳嗽痛对腹膜炎的敏感率为77，特异性为80。 直肠指诊 许多腹痛病人直肠指诊无特殊发现，直肠指诊有触痛是常见，但不能用以确定腹痛的病理状况。阑尾炎病人直肠局限压痛见于不到一半病人。直肠指诊用作阑尾炎的诊断，其敏感性很低。有一项研究发现右下腹痛病人直肠指诊对诊断并无帮助。在急诊科作肛门指征是得到作大便作潜血试验的标本，以了解有无胃肠道出血。盆腔检查 对于急诊科的腹痛病人没有充分依据要求病人作盆腔检查。 女性例外！ 高危

12、病人 老年病人、艾滋病人、长期饮酒者容易产生腹部病理状况的不典型表现，同时增加致残率及死亡率。老年病人 老年病人比年轻病人更容易出现有腹痛的严重后果。50岁以后，每增加10岁死亡率及误诊率以指数递增。在一组病例报导中，50岁以上的阑尾炎病人约14有广泛腹痛及压痛，而年轻病人只有2出现这种情况。老年阑尾炎病人反跳痛极少见，另外，老年腹痛病人更容易有致命性疾病，如肠系膜血管缺血，腹主动脉撕裂或破裂以及心肌梗死，年轻人这种情况少见。艾滋病人 艾滋病人除了常见的腹痛原因，尚有（1）小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水（2）多因巨细胞病毒引起的大肠穿孔（3）因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝干菌病引

13、起的肠梗阻（4）因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患。某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎。 注意事项 不能仅仅依据腹痛部位作鉴别诊断。 不能依据是否发热来区别是外科急腹症或内科疾患。 对于不明原因的腹痛病人，动态观察数小时可提高诊断的准确度。在进行鉴别诊断前应采集完整的病史，可考虑用一种系统资料收集工具，如程序化表格。腹痛病人采集大便作潜血试验。女性腹痛病人作盆腔检查。鉴别不清腹痛（UDAP），也称为非特异性腹痛（NSAP）或不明病因腹痛对病因不能确定的腹痛病人就诊断为UDAP，而不要诊断为病史、体检及化验均不支持的某种疾病。主要是靠排除严重的病因后诊断多数病人经过随访是良性的病程例外情况，特别是

14、发病早期来院就诊时老年腹痛病人具有更高的存在严重疾病的倾向对诊断UDAP出院时，应作特殊交待并随时复诊 各具体病种紧急情况下需手术：腹主动脉瘤主动脉夹层破裂、宫外孕破裂、肝破裂腹主动脉瘤破裂 在美国腹主动脉瘤破裂（abdominal aortic aneurysm,AAA）是第13位死亡原因。占总死亡病例的0.8，多数AAA病人既往未作出AAA的诊断。体征常不可靠对AAA传统的描写是常见急性背痛、侧腹痛或腹痛，低血压及可触及腹部包块，这是不可靠的，因为同时具有这三联症的病人大约不到25。误诊的病例可高达3060，大约25已知腹主动脉瘤病人，不能触及腹部包块，既不能闻及提示AAA的杂音，亦触不到

15、波动。许多腹主动脉瘤破裂的病人误诊为肾结石，因为这些病人有血尿及侧腹痛，无搏动性包块。 CT与超声检查 对确定动脉瘤存在的敏感性为100%。对病情稳定的病人，CT能清楚显示有渗漏的动脉瘤。对病情不稳定病人，外科医师不能等待正式报告，应及时处理，否则会延误病情。床旁超声有助确定与排除诊断。 MRI 能清晰显示主动脉瘤的轮廓 血管造影 在发现主动脉瘤方面不比超声及CT敏感，急诊不宜应用。宫外孕 如果医生没有想到病人可能怀孕，则宫外孕就可被漏诊。对于确定妊娠。病史及体征是不可靠的。快速易行的测试HCG是非常敏感的，如果HCG阴性，妊娠的可能性极小。【宫外孕】 阴道超声 超声检查的精确度取决于术者的技

16、术，及由HCG定量值对妊期的判断。超声波主要检查宫内妊娠，排除宫外孕。如HCG值在10002000 mIU /ml可见妊囊。如HCG值1000mIU/ml,检查宫内妊娠或宫外孕的敏感性均仅17%。 经腹B超 经腹B超偶尔可发现经阴道失误的宫外孕。需紧急处理的急症：急性弥漫性腹膜炎、溃疡穿孔、肠系膜血管栓塞、肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆管炎、阑尾炎、肾绞痛、心血管疾病、代谢性疾病、感染 【肠系膜梗塞及缺血】25% 血管造影 敏感性88%（动脉92%、静脉50%） CT 敏感性为82%，特异性为92%。检查静脉阻塞优于血管造影） B超 对梗塞敏感性28%，彩色多普勒可鉴别缺血性肠壁与炎症性肠

17、壁，但敏感性28%， 腹平片 早期正常。晚期有小肠充气，门静脉气体及指压痕。 血清磷 敏感性变化很大，26%85%，特异性85% 【肠梗阻】 腹平片 首选，敏感性与特异性分别为70%与80%。 CT 敏感性为94%100%，特异性为83%96%，确定病因阳性率为90%。可鉴别小肠梗阻与结肠梗阻。 B 超 敏感性与特异性分别为88%与96%。【胰腺炎】 淀粉酶 敏感性80%，特异性90%，如超过正常高值3倍，特异性100%，敏感性降到72%。 脂酶 敏感性97%100%，特异性83%98%。 CI、MRI及B超 这三项均能显示胰腺及周围渗出液。CT能很好显示胰腺坏死病变，有助判断预后。【胆道疾病

18、】超声 首选检查，敏感性与特异性分别为91%与98%，实用、迅速。核素扫描 可作功能检查，敏感性与特异性分别为92%与90%。CT 与MRI 检查总胆管病变及总胆管结石优于B超，肝功能检查 结果升高，对诊断急性胆囊炎的特异性为50%，相对不敏感。白细胞 40%病人白细胞数不升高。阑尾炎病人一开始到急诊科就诊时常常被误诊为胃肠炎。虽然阑尾炎可能是被认真分析最深入的一个疾病。但因其表现多种多样，因而在急诊科作出诊断仍相当困难，高达1/3育龄妇女患阑尾炎时被误诊为其它疾病，最常见的是盆腔炎或尿路感染。CT 据1个大学医院报告，可疑阑尾炎病人，大多数均可选用，敏感性100%，特异性9598%；另有1个社区医院报告有相同的结果。不增强CT 用螺旋CT,可不增强。敏感性为90%，特异性为97%。 超声检查 最高敏感性为93%，特异性为91%。适用于儿童与妊妇。 锝99m白细胞扫描 放射性标记白细胞扫描很有效，敏感性为98%，特异性为95%。锝99m球蛋白扫描 敏感性为98%。但因术前检查很费时间，且有许多非特异性发现，故此项检查很少被人采用。白细胞计数与C反应蛋白 这两项数值增高，不敏感，特异性更差。【泌尿系结石】 不增强CT 敏感性97%98%，特异性96