糖尿病神经病变的筛查及诊断

1、糖尿病神经病变筛查及诊断目录糖尿病周围神经病变的临床表现糖尿病周围神经病变的筛查与诊断糖尿病自主神经病变的筛查与诊断4糖尿病神经病变的定义与分类123糖尿病神经病变定义糖尿病神经病变是最常见的糖尿病并发症，可累及中枢神经和周围神经。缺乏统一的诊断标准和检测方法。患病率在10%96%，10年以上糖尿病患者常常有明显的神经病变。这就是今天我们将要分享的目的：重视筛查！2013年版中国2型糖尿病防治指南糖尿病周围神经病变定义 糖尿病周围神经病变是最为常见的糖尿病神经病变病变(英文：Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周

2、围神经 功能障碍相关的症状和(或)体征。 2013年版中国2型糖尿病防治指南最具有代表性：远端对称性感觉运动性多发性神经病变DPN应为排除性的诊断糖尿病周围神经病变分型2013版中国2型糖尿病防治指南远端对称性多发性神经病变近端运动神经病变非对称性的多发局灶性单神经病变多发神经病变自主神经病变累及多个系统神经L2L3L4等高腰段神经病变同时累及多个单神经累及颅神经和脊神经主要累及肌肉最常见DPN局灶性单神经病变心血管自主神经病变消化系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变其他自主神经病变直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停、猝死吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘

3、、腹泻、排便困难尿障碍、尿潴留、尿失禁、性欲减退、阳痿、月经不调体温调节、出汗异常，静脉扩张、对低血糖反应迟钝糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变分型2013版中国2型糖尿病防治指南起病潜伏缓慢，但糖尿病确诊1年内即可发生，累及多个系统神经，所以病状表现多样。目录糖尿病神经病变的定义与分类糖尿病周围神经病变的筛查与诊断糖尿病自主神经病变的筛查与诊断41糖尿病周围神经病变的临床表现23DPN临床严重性分期：NON1aN2aN2bN3没有神经病变有体征，没有神经病变症状有轻度神经症状，包括感觉运动异常、自主神经功能异常；病人活动不受限症状严重，日常活动受限（不能足跟行走）致残性糖尿病多神经病变糖尿

4、病运动神经病变LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA疼痛烧灼感、浅表感觉阈值和痛觉阈值降低温热觉受损出汗减少足部凉定量感觉测定和皮肤活检异常压力觉、反射、肌电图正常小神经纤维神经病变的临床表现LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA大神经纤维感觉神经病变的临床表现振动觉

5、受损疼痛深部、刺痛麻木感、共济失调手足部小肌肉萎缩乏力血流增加足热临床症状汗液有味呼吸困难直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿Charcot 关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退外周血流增加自主神经病变的临床表现目录糖尿病周围神经病变的定义与分类糖尿病周围神经病变的临床表现糖尿病自主神经病变的筛查与诊断412糖尿病周围神经病变的筛查与诊断3定义和分类国际上统一对DPN的简单定义为“排除其他原因导致的糖尿病患者出现末梢神经损伤的症状或体征” 2005 ADA排除性诊断主要依靠神经症状和体征（针刺觉、温度觉和振动觉）未提出较为

6、严格的诊断标准中国2型糖尿病防治指南（2013版）DSPN诊断 诊断标准 2013 CDS神经病变症状体征神经传导功能检查2013年版中国2型糖尿病防治指南临床诊断一般程序2013年版中国2型糖尿病防治指南糖尿病周围神经病变(DPN)诊断标准 DSPN诊断标准：明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任 1项 异常；无临床症状者，5项检查中任 2项 异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。162013年版中国2型糖尿病防治指南排除其他病因1、颈

7、腰椎病变 （神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）2、脑梗死、格林-巴利综合征3、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，4、药物尤其是化疗药物的神经毒性作用,肾功能不全引 起的代谢毒物对神经的损伤如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查鉴别综合诊断排除性诊断2013年版中国2型糖尿病防治指南4、神经病变综合评分(NCS)系统5、密歇根神经病变筛查工具(MNSI)6、多伦多临床评分系统(TCSS)1、神经症状评分(NSS)系统2、神经缺陷评分(NDS)系统3、糖尿病神经检查(DNE)系统问卷调查评分系统国际内分泌代谢杂志2006年7月第26卷第4期筛查流程19糖尿病神经症状既往病史鉴

8、别有无其他类似临床症状和体征的病变有转神经内科或骨科等相关科室有踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉*需完成全部五项检查踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉*需完成全部五项检查无无是否具有阳性体征临床诊断DSPN神经传导功能检查确诊DSPN一项或一项以上正常异常是否具有阳性体征疑似DSPN神经传导功能检查确诊DSPN正常异常无一项或一项以上神经传导功能检查无DSPN亚临床DSPN无异常正常2013年版中国2型糖尿病防治指南糖尿病神经病变检查方法传统临床常用方法： 其他的检查方法：1、神经病变症状2、神经病变体征 1、皮肤打孔活检，检查 神经末梢数量2、定量感觉检查3、周围神经MRI成像技术4、角膜共聚

9、焦显微镜5、电生理检查6、神经活检常用方法传统临床常用方法：常规临床检查：反射、感觉检查（温度、触觉、痛觉、位置觉、震动觉）、自主神经功能试验优缺点：阳性发现对诊断帮助大； 需要经验、仔细认真和专科技术五项简单筛查方法踝反射振动觉 压力觉 针刺痛觉 温度觉操作目的深反射检查，针对胫神经的传导功能深感觉评估。初步评估粗感觉纤维的功能深感觉评估。初步评估粗感觉纤维的功能浅感觉评估，初步评估细感觉纤维的功能浅感觉评估，初步评估细感觉纤维的功能判断标准当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断为阴性。 记录患者回答错误的次数。在每侧3次询问中，患者回答

10、错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误0次或1次，即判断为该侧振动觉存在。任意一侧振动觉缺失，即判断阳性；双侧振动觉存在，则判断为阴性。 记录患者未感受到压力觉部位。在每侧3个部位的检查中，只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；3个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。任意一侧压力觉缺失，即判断为阳性；双侧压力觉均存在，则判断为阴性。 任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为阳性；双侧针刺痛觉均存在，则判断为阴性。 记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常，即判断为阳性；双侧温度觉正常，则判断为阴性。 国际内分泌代谢杂志2006年7月第26卷第4期1. 检查

11、环境安静、舒适，温度适宜（25左右）2. 注意避开溃疡、疤痕、胼胝和坏死组织等部位3. 检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照4. 不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者造成主观干扰5. 双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）需要注意的共性问题：国际内分泌代谢杂志2006年7月第26卷第4期音叉振动觉筛查128Hz音叉振动觉常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确

12、则判为振动觉存在。国际内分泌代谢杂志2006年7月第26卷第4期压力觉筛查10g单丝压力觉 Semmes-Weinstein单丝(510 g单丝) 以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。国际内分泌代谢杂志2006年7月第26卷第4期5种体征检查中任取4种的约登指数和ROC分析结果：-踝反射+温度觉+振动觉+压力觉的方法拟合效果更接近神经传导功能检测结果，约登指数为0.4926，接近0

13、.5；-5种体征检查中取4种时，踝反射+温度觉+振动觉+压力觉这种组合最好。组合A踝反射 温度觉 振动觉 压力觉 组合B踝反射 针刺痛觉 温度觉 振动觉 组合C踝反射 针刺痛觉 振动觉 压力觉 组合D踝反射 针刺痛觉 温度觉 压力觉 组合E针刺痛觉 温度觉 振动觉 压力觉 组合中国糖尿病杂志2008年第16卷第2期神经电生理检查神经电生理检查神经传导速度 （MCV）包括双侧尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经的运动传导速度和双侧尺神经、正中神经、腓浅神经、腓肠神经的感觉传导速度。存在两项或两项以上减慢者为阳性。体感诱发电位 （SEP） 波幅腕部刺激正中神经，踝部刺激胫后神经正中神经波峰潜时N20

14、（男20.1ms，女19.8ms）；胫后神经波峰潜水时P40（男42.4ms，女49.3ms）任一异常为阳性。涵盖薄髓和无髓神经纤维，反映轴突的功能NCV国际内分泌代谢杂志2006年7月第26卷第4期 神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)优点缺点最客观/准确重复性好与临床终点相关代表DSP的病理标志纳入体位因素/F波检测等提高诊断的灵敏度仅能检测大纤维功能不能用于常规检测些许不适受外部因素影响（如肢体温度等）可评估周围有髓鞘粗纤维神经传递电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测：正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等适用于上述检查高度怀疑DPN的病人国

15、际内分泌代谢杂志2006年7月第26卷第4期5项筛查方法与神经传导功能检查的对应关系LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸、振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA针对髓鞘，用神经传导速度检查针对轴突，用神经诱发电位波幅检查皮肤打孔活检末梢神经定量检查一些小神经纤维的早期病变往往没有症状, 肌力、反射、电生理检查、QST等检查也为正常, 而此时皮肤活检可能已出现异常。只需直径3mm的皮肤, 利用免疫组化的方法, 观察表皮内神经纤维密度(IENF) 及平均神经分支长度(M

16、DL) 的改变, 用来评估糖尿病周围神经病变的小神经纤维病变。早期发现、临床治疗效果判断与病情随访的良好指标。比传统方法准确。缺点：有创性检查，个体有显著差异。其他检查方法：国际内分泌代谢杂志2006年7月第26卷第4期特点1、糖尿病患者的温度觉阈值、振动觉阈值显著的高于年龄匹配的正常人；2、糖尿病患者温度觉阈值异常率显著的大于振动觉阈值，提示小神经纤维受损比大神经纤 维更常见；3、定量温度觉检查对糖尿病周围神经病变的诊断敏感性高于定量振动觉检查及感觉神经传导速度；4、 糖尿病患者温度觉阈值、振动觉阈值与血糖无显著相关性。定量感觉检查中国内分泌代谢杂志2001年8月第17卷第4期 chin J

17、 EndocrinoI Metab，August 2001，VoI 17，No.4周围神经MRI成像技术核磁共振成像技术应用在观察检测神经病变上， MRI可区分压力性多发性神经根病、浸润性神经丛病、肿瘤压迫神经丛。应用MRI检查发现临床及亚临床DPN患者脊髓面积均较正常人有所缩小，表明在DPN早期即有脊髓受累。角膜共聚焦显微镜糖尿病患者角膜敏感度下降，神经纤维束减少，角膜共聚焦显微镜可以使角膜放大700倍，检测角膜神经纤维密度，提高C纤维和A角膜神经纤维的定量检测，是非侵入性技术，能精确地评估角膜神经受损及修复程度。角膜神经损伤与躯体神经病变严重性直接相关，检测角膜感觉缺失可以评估角膜敏感度下

18、降和DPN严重性的关系，是一个新的神经病变筛查工具。周围神经MRI成像技术及角膜共聚焦显微镜目录糖尿病周围神经病变的定义与分类糖尿病周围神经病变的临床表现糖尿病周围神经病变的筛查与诊断糖尿病自主神经病变的筛查与诊断41231、糖尿病自主神经病变是常见的并发症2、临床特征具有隐匿性、复杂性、危害性5、临床医生认识不足，应提高认识。4、治疗方法较少，疗效不明显3、检测手段有限，误诊率、漏诊率高要点华西医学2004; 19 (3)糖尿病自主神经病变筛查要点糖尿病消化系统自主神经病变诊断：中国临床医学1999年3月第6卷第1期糖尿病消化系统自主神经病变筛查：胃排空测量法 磁示踪法电阻抗法醋氨酚吸收率插

19、管法实时超声显像法 胃肠钡餐放射法闪烁图法中国临床医学1999年3月第6卷第1期心血管系统自主神经病变DCAN筛查：DCRM1、24小时动态心电图频率区段分析2、Valsava动作比值3、深呼吸心律差4、30/15比值5、卧位反应及S：L1比值6、卧立位血压差7、握拳测试8、S：L2比值9、影像学检查方法(核素显像)实用糖尿病杂志 第9卷 第6期泌尿系统自主神经病变筛查华西医学2004; 19 (3)1、尿道流量计2、膀胱测压3、神经传导速度4、国际前列腺症状计分（IPSS)完整的病情分析包括1、病史、心理评估；2、激素水平；3、夜间阴茎肿胀的测量；4、阴茎、盆腔和脊髓神经功能的评估；5、心脏自主神经功能的确定；6、阴茎、上臂血压的测量方法3、交感神经皮肤反应1、皮肤温度测量2、催汗轴反射定量试验对热反应-用III型负离子透