早产儿护理查房1

1、 护理查房主要内容查房目标疾病相关知识病史汇报护理诊断与护理措施主要治疗护理经过出院总结健康教育一、查房目标掌握早产儿的定义及其生理解剖特点；掌握早产儿存在的护理问题及护理要点；逐步熟悉呼吸机，CPAP,脐静脉穿刺,PICC的护理方法；了解运用护理程序的方法，解决实际护理工作中所面 临的问题；提高发现问题、解决问题的能力。二、疾病相关知识早产儿的特点及护理？2022/9/254早产儿的特点及护理2022/9/255 定 义 早产儿：胎龄小于37足周（小于259天）出生的新生儿。 新生儿28周，均2500g出生2天内2天以上55%-65%早产儿的日常护理（3）供氧 勿常规使用，仅在发生发绀及呼吸

2、困难时予吸氧。Fi02 30%-40%,测定动脉血氧分压值在100mmHg内属安全。（4) 脑室内出血的药物预防 国际国内一度主张预防性应用苯巴比妥。（5）防止低血糖发生 当血糖水平低2.2mmol/L时即应开始治疗，防止低血糖脑病。2022/9/2519早产儿的日常护理（6）液体需要量 通常胎龄较小的早产儿的水 分摄入量从第一天的70-80ml/kg开始，以后逐步增加到150ml/kg。(7) 喂养 首选母乳 若 无母乳则应予早产儿专 用配方乳。 根据体重给予开始喂奶量: 小于1000g者0.5-1ml/次， 1001-1500g4ml/次1501-2000g者8ml/次，大于2000g为1

3、0ml/次。 喂养技术2022/9/2520喂养技术经口： 需有强有力的吸吮力和协调的吞咽功能。 管饲法喂养：一般用于胎龄34周前的早产儿，胃肠道耐受 性较好者，可采用推注法。输液泵间歇式输注：用于胃食管返流，有胃排空延 迟者。每次输注持续30分钟至2小时，根据患儿肠道耐 受情况间隔1-4小时。早产儿的日常护理 肠道外营养 在经肠道途径尚未建立前，或因病长期未能经肠道喂养时应补足。维生素及铁剂的供给 应补充维生素K1，B族维生素，维生素C，维生素E.生后第10天起予服用鱼肝油滴剂。 （9）预防感染2022/9/2522出院标准能自己吸吮进奶在一般室温中体温稳定体重以每天10-30克的速度稳定

4、增长，并且已达2000克以上。近期内无呼吸暂停及心动过缓已停止用药及吸氧一段时间。 出院后应定期随访。2022/9/2523 预 后 早产儿神经发育损伤多见于极低和超低出生体重儿。 伤残类型：脑瘫，癫痫，视听障碍，发育迟缓。ROP,CLD。2022/9/2524提高生存质量！ 二.病史汇报一般资料姓名 xxx之小双床号 xx床性别 女住院号 xxxxx年龄 2+小时入院时间 2014年x月x日x时x分父母血型 父不详 母不详2022/9/2526现 病 史 主诉 ：患儿因“生后气促、发绀 55分钟”入院。 患儿系G1P1 32周早产儿，其母因“妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破”于2014-10-

5、21 00:20分经阴道娩出。Apgar评分4分（心率，呼吸，肤色及肌张力各扣1分）9分10分。 出生时产科处理：清理 呼吸道，刺激呼吸，保暖，气管插管球囊加压给氧，胸外心脏按压。患儿心率，呼吸，肤色及肌张力逐渐恢复。2022/9/2527护 理 评 估身体评估生命体征 ： T不升 R58次分 心率145次分 BP5731mmHg 血糖 5.7mmol/L SPO2 80% W:1660g 早产儿貌，嗜睡，反应差，刺激后哭声弱。全身发绀，呼吸浅促，三凹征（+-）。全身凉，满布胎脂，双上肢肘部淤青。查体 咽充血，双肺呼吸音增强，可闻及少许中粗湿罗音。前囟平软，四肢肌张力低，原始反射未引出，毛细血

6、管再充盈时间4秒。护 理 评 估心理社会评估（家属） 患儿病情重，住院费用高，家长对患儿的生命，预后及生存质量存在担心与患儿分离，不能及时了解患儿情况及为患儿能否得到良好的照护担忧。 病史汇报 入院诊断 1 早产适于胎龄儿肺炎伴I型呼吸衰竭 2 早产适于胎龄儿呼吸窘迫综合征 3 早产适于胎龄儿低血容量性休克 4 早产适于胎龄儿脑病？ 5 早产适于胎龄儿窒息 四、护理诊断与护理措施31护理诊断（入院时）1 气体交换受损2 清理呼吸道无效3 体温过低4 体液不足5 营养失调6 有感染的危险7 焦虑（患儿家长）日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价201410.211 气体交换受损与呼吸器官发

7、育不成熟，PS缺乏有关维持患儿有效呼吸保持呼吸道通畅，肩下垫小毛巾，轻度仰伸位。及时清除气道分泌物。 密切观察患儿反应，面色、呼吸、心率等，监测末梢氧饱和度.合理用氧，根据血气分析选择合理的给氧方式 ，维持SPO2在87%-92%，PO2在50-70mmhg.防止氧中毒及ROP.协助医生气管内滴入PS。2014.11.23患儿呼吸困难和缺氧改善。护 理 计 划日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价201410.212 清理呼吸道无效与患儿咳嗽反射功能不良有关维持气道通畅，保证有效通气及时清除口，鼻，咽分泌物。吸引器压力100mmhg. 吸引时应观察患儿面色SPO2，有无呼吸暂停，心率过缓

8、。经气管导管吸痰，两人协同进行，注意无菌操作，于气管导管滴入NS0.5-1ml稀释分泌物。加强呼吸机的温化，湿化 观察并记录分泌物的色泽，量，粘稠度。2014.10.22 11.20气管导管无堵塞能保持气道通畅。护 理 计 划日期护理诊断护理目 标护理措施评价日期护理评价201410.21体温过低与体温调节中枢功能不完善有关使患儿体温在12小时内升至正常入院立即安置于预热好的双层暖箱内，箱温35湿度80%，定时添加暖箱湿化水.患儿身体用食品级保鲜袋覆盖后加盖柔软，干燥毛巾，头部戴绒帽，减少热量散失及不显性失水。医疗护理操作集中进行，使暖箱开放时间限制在最短。和患儿接触的物品需预热。体温监测探头

9、妥善固定于腋下，密切监测体温变化。入院1小时内30分钟记录一次，以后Q4h记录。 2014.10.22患儿体温回升正常，皮肤温暖护 理 计 划日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价201410.214 体液不足与体液异常分布，有效循环血量减少有关维持生命体征平稳，保证重要器官供血减少搬动，取仰卧中凹位，加强保暖。迅速建立静脉双通道，遵医嘱补液扩容。密切观察患儿神志，肤色，心率，血压，面色、呼吸，监测末梢氧饱和度.及尿量。保持呼吸道通畅，面唇发绀时予氧气吸入。输液及用药观察：若心音低钝，心率160次分或100次分伴呼吸增快，警惕肺水肿的发生。201410.22扩容有效，微循环得到改善护 理

10、 计 划日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价201410.215 营养失调：低于机体需要量与吸吮，吞咽，消化吸收功能差有关满足患儿营养需要，体重逐步增长合理喂养：正确评估患儿吸吮吞咽功能，生命体征平稳后予经胃管早期微量喂养。观察有无喂养不耐受。 能量不足，遵医嘱予肠外营养支持（静脉营养液24h匀速输入） 监测电解质及血糖，血清蛋白的变化。准确记录24小时出入量。监测体重的变化2014.11.24患儿奶量和体重逐步增长护 理 计 划日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价201410.216 有感染的危险与早产儿抵抗低下有关住院期间不发生院内感染加强保护性隔离。 严格执行消毒隔离制度

11、及手卫生规范，工作人员相对固定。注意皮肤，口腔，脐部，臀部护理。接触患儿的一切物品都需经过消毒灭菌：如衣服，毛巾，奶瓶体温表，听诊器，血压计袖带等。每天通风两次，定时对空气及暖箱，床单元进行消毒。201411.17感染得到控制护 理 计 划日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价201410.217 焦虑(家属) 与家属同患儿分离，经济情况及患儿预后有关减轻或消除家属的顾虑 向家属介绍病区环境及主管医生,护士安慰家属，讲解患儿住院期间会得到良好的照顾，取得家长信任，建立良好的护患关系进行健康教育，及时告知家属患儿病情，讲解疾病相关知识，201411.17家属焦虑有所减轻护 理 计 划 三、

12、主要治疗及护理 治疗护理经过 患儿因“生后气促、发绀 55分钟”于2014.10.21 01:15携气管插管及简易呼吸器加压给氧入院。入院即刻抢救护理保持气道通畅: 经气管导管内吸出较多黄绿色液体(留标本送检作痰培养）保暖，保湿：立即安置于预热好的双层暖箱内，箱温35，湿度80%。身体覆盖保鲜膜及毛巾。取仰卧中凹位。T组合器加压给氧：保持气管导管固定在位（气管唇端距为8.0cm） 。 备好呼吸机于床旁。 建立静脉通道：遵医嘱予温生理盐水及低分子右旋糖酐扩容 洗胃 ：遵医嘱予以1%碳酸氢钠洗胃，洗出少许粪渣样物质。 患儿压疮评分：17分 导管风险评估：7分入院首次评估（2014.10.21）Br

13、aden评分：17分感知:轻度受限（3分）潮湿：很少潮湿（4分）活动力：限制卧床（1分）移动力：轻度受限（3分）营养：可能缺乏（2分）摩擦力和剪切力：无（4分）导管风险评估：7分 婴幼儿（2分） 气管插管（3分） 静脉输液（1分） 胃管（1分） 加强翻身及皮肤护理 暂无拔管风险，加强管道固定42治疗护理经过 入院时药物治疗 生理盐水扩容低分子右旋糖酐扩容 维生素K1预防出血 酚妥拉明改善循环固尔苏补充肺泡表明活性物质 联邦他唑仙抗感染 43治疗护理经过 01:20予常频呼吸机辅助通气 参数设置为：R40次/分，FiO2:25% , PEEP:4cmH2O PIP:17cmH2O 吸气时间0.5

14、S 再次清理呼吸道，协助医生经气管导管内注入固尔苏240mg, 禁食禁吸痰4-6小时。双侧胸廓起伏一致，呼吸音对称。呼吸机示：肺顺应性0.2-0.4，阻力280，MAP7cmH2o 加强呼吸机相关性肺炎（VAP)的预防措施 气管内滴入固尔苏前后 应注意什么？2022/9/2545固尔苏使用注意事项1、体位正确，即头稍后仰，使气道伸直。2、 彻底吸尽气道分泌物。3、 室温下放置复温。（珂立苏予2ml灭菌注射用水溶解，轻轻摇匀）4、 抽取药液，从气管中滴入，患儿分别取平卧，左侧，右侧卧位，同时用复苏囊或T组合器加压给氧，协助药物弥散5、使用复苏囊时用力不要过大，要均匀。6 、用药后注意观察面色及生

15、命体征的 改变。7、6小时内禁食，禁止吸痰。46常频呼吸机的日常护理1、体位：头稍后仰，可偏向一侧，肩颈部垫软棉布抬高1-2cm,保持气道平直。2、保持气管导管固定在位：随时检查测量气管导管插入深度，及时更换浸湿污染的胶布。 3、保持呼吸道通畅： 加强翻身，拍背（颅内出血，超低出生体重儿，肺出血，心衰，RDS早期无感染者不宜拍背）正确判断吸痰的时机（当闻及痰鸣音时，体位变化前后，或发现患儿突然发绀，呼吸急促，躁动不安时，应考虑痰液堵塞气道）吸痰的方法：两人操作，严格无菌技术。吸痰前后先给患儿吸入高浓度氧气1-2分钟，使Tcso2 升至95%以上再进行吸引。吸痰的负压不宜过大（早产儿小于100m

16、mhg,足月儿小于150mmhg),一次吸痰时间不大于15秒。吸痰的顺序：气管导管-口咽鼻。2022/9/2547常频呼吸机的日常护理4、加强人工气道的湿化管理：及时为湿化罐添加灭菌注射用水，水温维持在50度，（吸入气温3537度）。达到气道湿化的满意标准（分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内未结痂，患儿安静）5、加强基础护理:口腔护理，眼部护理，脐部护理，臀部护理等，病情许可做肢体被动运动。6、及时发现和纠正呼吸机故障：观察呼吸机运转情况，记录参数调节。出现报警时，立即查找原因进行处理。床旁常规备有复苏囊，气管导管，吸痰管，喉镜，发生故障时可立即进行人工呼吸抢救。7、机械通气的临床监护:

17、 严密观察：患儿T,P，R,BP,Tcso2,面色，肤色，自主呼吸，胸廓运动，呼吸音，有无腹胀及水肿。记录24小时出入液量关注血气分析及床旁胸片结果48常频呼吸机的日常护理8、注意喂养，改善营养状况：常规放置胃管，（排出胃内气体，观察有无上消化道出血，注入药物及奶液).9、做好呼吸机管道和接头的消毒:呼吸机面板及外壳每天擦拭消毒，呼吸机管道、接头每周更换一次。呼吸机管的冷凝水要及时倾倒，积水杯处于管道最低位 。每天更换湿化水。10、保持病房及抢救单元清洁，防止交叉感染。2022/9/2549日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价201410.218 潜在并发症呼吸机相关性肺炎（VAP)防

18、止VAP的发生 体位:病情许可下半卧位，床头抬高3045度 呼吸道管理: 按需吸痰，翻身拍背。注意气道湿化（雾化、滴生理水）吸痰时二人配合，遵循无菌操作原则。呼吸机管道、接头每周更换一次，呼吸机管的冷凝水要及时倾倒，积水杯处于管道最低位 。 医护人员严格执行手卫生。 口腔护理每日35次。（1%碳酸氢钠）每天评估撤机的指针尽量减少机械通气时间 遵医嘱使用抗生素。201410.24未发生护 理 计 划入院辅助检查血气分析 示 PH 7.25 PCO2 5.30kpa PO2 3.70kpa BE 9.20 （提示代谢性酸中毒，I型呼吸衰竭）血常规 WBC7.47109/L RBC 4.69X101

19、2/L HGB 185g/L 血小板计数 296X109/L 电解质：钙2.27mmmol/L 钾4.24mmmol/L 肝功 Alb 30.4g/L PCT 0.05Ng/ml床旁胸片回示双肺纹理增多、模糊，呈磨玻璃样改变。51治疗护理经过 评价： 经处理，复测T36.0 , 心率140次/分，BP61/33mmHg ，持续呼吸机辅助通气下SPO2能维持在90%,面唇转红润，肢端转暖，05:10解第一次小便26ml，毛细血管再充盈时间2秒，复查血气代酸较前好转。52入院6小时总结：静脉输入量169ml 小便量 26ml 胎便 0次 T36.5 P137次/分 SPO2 93% BP62/40

20、mmhg BS5.8mmol/L 患儿嗜睡，反应差，自主呼吸存在，在持续呼吸机辅助呼吸下面唇及肤色红润，三凹征（-）。偶有烦躁，气管导管内吸出较多黄白色稀痰。双下肢轻度水肿，无硬肿，双上肢肘部淤青无加重，加强皮肤护理，注意保护性隔离。腹平软，肠鸣音4次/分,鼻饲蔼儿舒1ml/Q3h,少有潴留。血气提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，医生调节呼吸机参数：RR30次/分，Ti0.66S,静脉输入右旋糖酐改善循环后好转2022/9/2553 2014-10-21 10:30 今日在无菌技术下行脐静脉置管术，手术过程顺利，予桥型固定，无菌纱布覆盖。（已拍片定位）导管风险评估：9分。加强脐部护理及导管相关

21、血流感染的预防措施。2022/9/2554 2014-10-21 15:30 脐静脉导管（UVC)的护理严格执行无菌技术操作，与导管连接的输液系统每24小时更换一次，肝素帽如有血迹随时更换。每天消毒脐部2次，观察脐部有无渗血，渗液，红肿。尿布盖在脐部以下，严防脐部感染。每6-8小时予NS脉冲式冲管一次。停止输液时予1u/ml的肝素液2ml正压封管。认真检查脐静脉导管长度，勿用力牵拉输液管，每班记录一次导管的拔出 UVC一般使用5-7天，在严密监测下若导管维持无菌状态可使用14天。拔管前先用无菌生理盐水纱布湿敷脐部，消毒脐部后去除缝线缓慢拔出，当拔至导管只剩2-3cm时，等待2-3分钟以使静脉痉

22、挛再拔管防止出血，再予无菌敷料覆盖。2022/9/2555日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价201410.229潜在并发症 导管相关血流感染防止CR-BSI的发生1.定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。2.接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套。3.保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。4.病人擦浴时不要把导管浸入水中。5.输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。6.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管。7.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。201411.1未发

23、生护 理 计 划患儿在呼吸机低参数辅助呼吸下 SPO2 95%左右，自主呼吸强，遵医嘱静推地塞米松后予撤机，气管导管尖端送检作细菌培养。改为CPAP辅助通气，设置DuoPAP模式，参数：RR25次/分，PEEP4cmh2o,FiO2 25%,PIP8cmh20,Ti1秒。在该参数下，患儿SPO2 90%以上，血气正常，撤除有创呼吸机成功。2022/9/2557 2014-10-22 撤机的护理 撤机时的护理1、试脱机，锻炼呼吸功能。2、拔管前静推地米，防止喉头水肿3、拔管前放掉套囊中的气体，彻底吸痰，然后在负压吸引下拔管，气管导管送检。4、拔管后清理口、鼻、咽分泌物，立即托起下颌予地米或普米克

24、令舒氧雾。5、予俯卧位，CPAP辅助呼吸(PEEP 5-6cmh2o,氧浓度较前提高5%），有助于稳定肺容量，减少肺不张的发生。 撤机后的护理1、密切观察自主呼吸，面色，SPO2，注意拔管后并发症（喉痉挛，胃内容物返流，喉水肿，声带麻痹）。 2、及时清理气道分泌物。3、胸部物理治疗：定期为患儿 变换体位，扣背，雾化吸入，防止肺不张及肺部感染。4、 6-8小时不能经口喂养。5、 预防呼吸暂停，可遵医嘱给予氨茶碱。6、随时做好再次上机的准备。 经鼻塞持续气道正压通气（CPAP）的护理1、肩下垫小毛巾，使颈伸展气道开放，每2-4小时翻身一次。2、加强口腔护理，口鼻分泌物多时予吸痰，动作轻柔。3、保持

25、机器上显示的呼气末正压与设定值一致，各管道连接紧密，尽量使患儿嘴闭合。4、及时为湿化罐添加灭菌注射用水，避免干吹。5、保护鼻中隔，可用皮肤保护用品贴与接触部位，也可涂抹金霉素或红霉素眼膏。6、每2小时松解鼻塞一次，防止皮肤压伤。7、观察腹胀情况，可于奶后1小时开放胃管 以利气体排出。59患儿神志清楚，反应稍差，皮肤水肿较前减轻，无瘀点瘀斑，Braden评分18分。UVC输液通畅，持续泵入静脉营养液，脐部无渗血及红肿。持续CPAP辅助呼吸下SPO293%,间断试脱机，将DuoPAP模式改为CPAP模式，参数：PEEP4cmH2o, Fio2 25%.口唇红润，无发绀。予少量蔼儿舒经口喂养，吸吮力

26、稍差，吃奶时常有奶液从鼻腔流出，微发绀,暂停喂奶，立即清理呼吸道，防止窒息。通知医生查看：怀疑食管气管漏？拟行消化道造影明确。遵医嘱改为鼻饲蔼儿舒2ml/q2h，未见返流，偶有潴留，腹微胀，肠鸣音4次/分,大小便正常。602014.10.23 - 10.24 日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价201410.2310有误吸的危险防止窒息及吸入性肺炎的发生.喂养前全面评估患儿的病情，意识状态，吸吮能力。吸吮无力，吞咽动作不协调，应鼻胃管喂养。2.选择合适的奶嘴及掌握喂奶的速度。3.体位：抬高床头30-40，右侧卧位或俯卧位。4喂养后30-60分钟勿作翻身，拍背，吸痰等操作。5备好吸痰装置

27、，及时清除口腔分泌物，做好口腔护理。6加强巡视，一旦发生误吸，立即清理呼吸道，保持气道通畅，观察面色及spo2,给氧。7加强吸吮功能的锻炼（非营业性吸吮）。201411.12未发生吸入性肺炎护 理 计 划10.2110.24辅助检查 项目 结 果 处 理 复查溶血实验间接抗人血蛋白阳性放散实验阳性补充诊断：早产适于胎龄儿ABO血型不合性溶血病 输入丙种球蛋白阻断溶血-血常规HGB137g/L输入O型RH+洗涤红细胞悬液30ml,无不良反应。HGB180g/LPCT8.6Ng/ml加用仙力素抗感染PCT0.61Ng/ml肝肾功Alb 26.6g/L钙1.97mmmol/L 输入人血白蛋白静脉补钙

28、Alb 32.1g/L钙2.1mmmol/L 痰培养正常菌群 - -经皮胆红素10mg/dl光疗退黄6.0mg/dl出入量总结（ml)10.2110.2210.2310.24静脉输入153162154130摄入量6293224小便量153263203223大便量2次2次0次2次患儿神志清楚，反应稍差，间断试脱CPAP,面唇无发绀，SPO2 88-93%。遵医嘱停CPAP,改为箱内吸氧（FiO225%),患儿无气促及发绀。已作上消化道造影：未见食道气管漏，气管内可见呛入少量造影剂。遵医嘱予早产儿奶经口喂养，吸吮力稍差，吃奶210ml/次，仍偶有呛咳，予保持呼吸道通畅，进行非营养性吸吮功能锻炼。

29、细菌培养（10.22留气管导管）结果：头状葡萄球菌。耐药机制MRS：耐苯唑西林的葡萄球菌，对目前所有的B-内酰胺类抗生素药耐药（环丙沙星，苯唑西林，青霉素）。 立即启动隔离预防措施，采取接触隔离642014.10.25 - 10.31 隔离的护理1、严格执行隔离措施，单间或床旁隔离，悬挂警示标志。2、上报医院感染管理办公室。 3、根据标准预防原则，做好按需防护措施。4、专人护理，严格执行手卫生及手消毒。5、进行交接班并做好记录。6、定时通风，物体表面，地面增加消毒的浓度及频次。7、病人使用后的物品单独收集处理。8、解除隔离后，终末消毒处置。2022/9/256510.2510.31辅助检查项目

30、 结 果 处 理复查血常规WBC22.5X109/LHGB118g/LPLT179X109/L继续两联抗生素抗感染输入O型RH+洗涤红细胞悬液WBC20.84X109/LHGB146g/LPCTCRP0.87Ng/m小于0.5mg/L肝肾功Alb 30.9g/L钙2.95mmol/l输入人血白蛋白停止静脉补钙Alb 34g/L甲状腺功能TT3 0.56nmol/LTT4 39.61nmol/LTSH 4.89nmol/L补充甲状腺素片（雷替斯）经皮胆红素8.914.9mg/dl多次光疗退黄7.4mg/dl其它尿常规头颅彩超 均未见异常 颅内MRI 出入量总结（ml)10.2510.2610.2

31、710.2810.2910.3010.31静脉输入187172168187213208171摄入量25243024663533小便量200118169223145292209大便量103001/E067于今日遵医嘱拔出脐静脉导管，尖端完整，送检作细菌培养。脐部无渗血，予无菌纱布覆盖。 在无菌操作下行置管术，穿刺顺利，穿刺点少许渗血，予加压止血（位置左颞浅静脉，深度13cm，外露0cm,臂围7.8cm ）。已拍胸片定位。 导管风险评估9分，注意固定和巡视，防止脱管。 加强护理及导管相关血流感染的预防措施.2022/9/25682014.11.01 维护1.保证进针部位皮肤的清洁干燥，穿刺后第一个

32、24小时更换一次敷料，以后每周常规更换敷料1-2次，敷料不粘或污染时，应立即更换。肝素帽或正压接头应每周更换一次。2.保持导管通畅，每68小时生理盐水冲管一次。注意正压封管防止血液回流引起堵塞。3. 导管不能抽血标本及输血、血制品。4.禁止使用小于10ml的注射器，否则可能导致破裂。5.注意观察穿刺部位的情况，有无红肿、渗血渗液等，每天测量双侧臀围。患儿病情较前加重，嗜睡，反应差，少哭少动，呼吸稍促， R56次分，三凹征（+-），箱内吸氧下SPO285-88%.口腔白色粘液样分泌物多，及时清理。皮肤可见花纹，四肢微凉，双下肢轻度水肿，未见瘀点瘀斑，加强保暖及皮肤护理。腹胀，腹软，腹部呈青灰色，

33、肠鸣音4-5次/分，测腹围27.5-28cm. T37.8 （调低箱温后36.8 ） P162次分 BP57-6231-41mmHg BS 5.2-6.9mmol/L 体重1.76kg. 702014.11.01 - 11.03 医生查看患儿后考虑感染加重，处理：加强保暖及皮肤护理吸痰，（痰多，白稠），再次送检作培养停箱内吸氧，改为鼻氧管吸氧（FiO2 30%).禁食，胃肠减压引流出少许气体及黄白色胃内容物加强肠外营养支持温生理盐水灌肠后解黄绿色大便一次，留标本送检 712014.11.01 - 11.03 11.01-11.03辅助检查项目 结 果 处 理复查血常规WBC25.89X109/

34、L改美罗培南抗感染静脉注射免疫球蛋白WBC16.69X109/LPCT0.95Ng/m0.43Ng/m肝肾功Alb 28g/L输入人血白蛋白Alb 31g/L痰培养正常菌群大便常规无异常其它 胸片：双肺透光度减低，呈磨玻璃样改变（较旧片加重） 腹部平片：腹部小肠扩张，积气 患儿在鼻氧管（ FiO2 30%)吸氧下面唇无发绀，三凹征（-）， SPO290-94%，予改箱内低流量吸氧，无气促。腹胀明显减轻，腹部颜色正常，肠鸣音4-5次/分，腹围28cm,遵医嘱停胃肠减压，予微量喂养（蔼儿舒1ml/q2h鼻饲），无返流，腹胀无加重，灌肠后解黄绿色大便。患儿背部，双下肢，会阴水肿明显，进行性加重，伴双

35、下肢硬肿压疮评分17分（低危），加强皮肤护理。医嘱予白蛋白，低分子右旋糖酐提高胶体渗透压，氢氯噻嗪，螺内酯利尿，频谱仪照射双下肢及腹部，改善循环。732014.11.04- 11.09 日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价201411.711 有皮肤完整性受损的危险与无移动能力及皮肤水肿硬肿有关保持皮肤完整性，防止压疮发生加强巡视及翻身抬高双下肢，减轻水肿。保持床单清洁，干燥，身下垫软棉垫。出现压疮风险大的部位使用减压敷贴加强营养201411.20皮肤完整，无压疮发生护理计划11.04-11.09辅助检查项目 结 果 处 理复查血常规WBC15.32X109/LHGB122g/LPLT

36、81X109/L输入O型RH+洗涤红A型RH+新鲜冰冻血浆（多次）HGB131g/LPLT168X109/L（输血后)PCT0.11Ng/m（感染较前控制）肝肾功Alb 28g/L输入人血白蛋白Alb42.3g/L 脐静脉导管培养铜绿假单胞菌继续加强隔离 美罗培南+万古霉素抗感染 DICPT11.2sAPTT47.5S其它 心脏彩超：先天性心脏病（房间隔缺损继发孔型） 腹部B超：肝脏内扪及6.1X3.8cm稍高回声团。提示：肝肿瘤（血管瘤）？ 补充诊断：早产适于胎龄儿肝肿瘤:肝血管瘤 早产适于胎龄儿先天性心脏病请儿外会诊意见:考虑Kasabach-Merritt综合征？ 处 理 : 1暂保守治

37、疗 2密切监测血小板变化 3警惕各器官出血风险2022/9/25762014.11.04- 11.09 日期护理诊断护理目标护理措施评价日期护理评价201411.511有损伤的危险：出血与血小板减少有关不发生出血或出血能被及时发现，并得到及时有效的处理注意观察患儿出血发生的部位，及时发现新的出血:皮肤，鼻腔，口腔，内脏，特别是注意有无肺出血及颅内出血。关注辅助检查结果，当血小板低于30 x109/L,警惕多器官出血。各项护理操作轻柔，勿用力擦洗皮肤。尽可能减少注射次数，注射或穿刺部位交替应用，以防局部血肿形成。201411.25各器官无明显出血征象护理计划出入量总结（ml)11.111.211

38、.311.411.511.611.711.811.911.10静脉输入265220193218236248233301245摄入量000112026202420小便量324227177169150147240240160胃肠减压465大便量（次）1/E211/E01 1/E11 1/E078患儿嗜睡，少哭少动，箱内低流量吸氧下无发绀，spo290-92%。皮肤无瘀点瘀斑，水肿缓解，但双下肢仍有硬肿。予经口喂养蔼儿舒5-8ml/次，吸吮力稍弱，面唇微发绀，spo280-85%,未见鼻腔溢奶，吃奶后发绀逐渐缓解。无明显腹胀，腹围28.829.5cm.灌肠后能解出黄绿色大便，小便正常。加强早产儿发展

39、性照顾，余治疗护理同前。2022/9/25792014.11.10- 11.16 11.17 患儿呼吸稍促，spo285-88%，改鼻氧管吸氧（Fio230%,氧流量0.6L/l), spo292%.遵医嘱予输入大扶康预防真菌二重感染。11.18 （患儿生后28天）肢体活动较前增多，吸吮力好转，吃奶15ml每次。仍不能完全脱氧，复查胸片可见磨玻璃样影，补充诊断：支气管肺发育不良。予加用维生素E（抗氧化作用）。加强营养支持及逐渐进行呼吸功能锻炼。11.22 神志转为清楚，反应稍差，颜面部皮肤轻中度黄染，全身未见瘀点瘀斑，双下肢硬肿较前减轻， 下调Fio225%,无气促及发绀。奶量20-30ml/

40、次。11.24 奶量30-35ml/次，无明显腹胀，肠鸣音正常。遵医嘱停止静脉用药，拔除picc导管，导管尖端完整，全长13cm, 穿刺渗血少。（导管风险评估2分）暂停吸氧后spo290-93%，无发绀，密切观察呼吸情况。11.25 患儿脱氧成功，予患儿出暖箱适应外界环境，面唇无发绀，皮肤温暖，双下肢硬肿消退。体重2.64kg.（Braden评分：19分）2014.11.17 11.2511.1711.1811.2211.2411.2511.1011.25辅助检查项目 结 果 处 理复查血常规WBC13.55X109/LHGB113g/LPLT187X109/L停用万古霉素输入O型RH+洗涤红细胞悬液WBC12.08X109/LHGB130g/LPLT275X109/LPCT0.05Ng/m电解质钠136.5umol/L钾 正常甲状腺功能较前好转减量甲状腺素片（雷替斯）痰培养正常菌群肝功Alb 44g/L 总胆红素 升高 直接，间接 口服熊去氧胆酸片及茵栀黄 患儿出暖箱后无气促及发绀，皮肤温暖，颜面部皮肤轻-中度黄染，继续口服退黄药。吃奶奶量30-35ml/次，因奶量无明显增长，继续留院观察。复查肝脏彩超：肝血管瘤（2