孕产妇合并结肠Ca术后伴重症感染

1、孕产妇合并结肠Ca术后伴重症感染 结肠腺癌结肠腺上皮来源的常见消化道恶性肿瘤，属于结肠癌多种病理类型中的一种 ，其病因尚未明确，但本病的发生与多脂肪少纤维的饮食有关，占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占65%发病多在40岁以后，男女之比为23：1。以40岁50岁年龄组发病率最高发病机制妊娠本身是否引起结肠肿瘤，尚无定论。有些专家认为虽然怀孕本身不会引起肠道肿瘤，但怀孕后，由于孕激素水平增高，使肠管平滑肌张力降低，肠蠕动减慢;以及怀孕后容易发生便秘，使粪块堆积在结肠和直肠内;加上增大子宫对肠管的压迫作用，都可能成为肠梗阻的辅助性因素临床观察妊娠期结肠肿瘤的发病率与非孕期

2、相似。但有人认为有些病例是由于妊娠子宫增大挤压肠袢，使无症状的肠粘连因受压或扭转而形成肠梗阻从而导致结肠肿瘤的发生。亦或因先天性肠系膜根部距离过短，受逐渐增大子宫的推挤时，由于肠管活动度受限，过度牵拉和挤压。亦可使小肠扭转，发生机械性肠梗阻。此外，妊娠期由于穿孔性腹膜炎或肠系膜血管血栓形成引起的麻痹性肠梗阻更罕见。 相关概念病理特点好发部位：乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠。大体类型：肿块型、溃疡型、浸润型。组织学分类：腺癌、粘液癌、未分化癌。扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转移（常见）、血行转移、种植转移。（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增

3、多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 （二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。 临床表现（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。 （四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬 ，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 （五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。发病机制1

4、.了解以往炎症病史，对诊断有重要的意义。特别是阑尾炎、宫外孕及其他附件手术史，并注意询问术后有无并发肠粘连的表现。 2.辅助检查。血常规化验对诊断无特殊价值，白细胞总数及嗜中性白细胞逐渐显著升高时，应想到绞窄性肠梗阻的可能。 X线检查对诊断有很大帮助。腹部X线透视，可见肠管过度胀气及出现液体平面。但妊娠期应尽量避免X线检查，有条件者可行B超检查。 4.注意与妊娠期卵巢囊肿扭转、胎盘早期剥离及其他外科急腹症，如急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症和急性胰腺炎等疾病相鉴。 诊断依据治疗方案妊娠合并肠道肿瘤、肠坏疽治疗原则 一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素同时，为防止炎症扩散应尽快终止妊娠的同时行手术治疗。对

5、高度可疑患肠道肿瘤的孕妇，有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速发晨，一旦并发肠穿孔、肠坏疽引起弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果；若腹腔已有严重感染，可行术后腹腔冲洗术。治疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4局部介入等治疗结肠癌根治性手术（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。 （2）左半结肠切除术 适用于降

6、结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合病史摘要病例介绍 患者：张蓉，女性，38岁，因G2P1宫内妊娠31周因不明原因出现下腹部持续疼痛，轻度贫血，经硫酸镁保胎治疗症状无好转，于2012-06-12由外院超声检查提示：腹部紧贴子宫后壁包块大小约8cm，遂转入妇女儿童中心医院，行MRI提示肠道局部性感染，遂2012-06-16 14:00转入我院产科治疗。病例介绍既往史 ：平素体质良好。无特殊疾病史，无手术史。否认肝炎、肺结核、痢疾等传染病史。无接种史、无过敏史、无输血史。个人史：出生于温江，无粉尘、毒物、

7、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。病史摘要病例介绍患者于2012-06-16 21:28时顺产一活男婴，体重1500g，身长34cm；产后患者出现腹部疼痛明显，体温39.7，诊断阑尾周围脓肿，故6月17日12:40转入普外1科，行剖腹探查：右半结肠切除术，术毕于2012-06-17 23:50转入我科。病史摘要 T39.7、P 140次/min、R 28次/min、BP71/40mmHg、SO285%。 入科查体：全麻未醒，全身皮肤湿冷，肢端循环差，双肺呼吸音粗，闻及较多湿罗音，腹部膨隆，肠鸣音弱，腹部三根血浆管带入，引流出淡黄色液体。妇科检查：宫底高度脐下一横指，

8、阴道口有血性分泌物。体格检查CT检查:双肺广泛感染并部分实变，不除外肺水肿，双侧胸腔少量积液，肠道广泛肿胀，肠腔大量积液，以小肠及升结肠为主，考虑肠梗阻可能性较大；胃呈扩张状态，以积气为主。子宫明显增大，宫腔扩张B超检查：右侧胸腔2.5cm积液，左侧胸腔3cm积液，腹腔肝肾间隙、脾肾间隙、肠间隙少许积液。心电图：窦性心动过速辅助检查血气结果：PH7.028、PCO267mmHg、BE-13.3mmol/L、乳酸4.2mmol/L生化结果：BUN6.35mmol/L、Cr93.7umol/L K3.07mmol/L、Na139.5mmol/L、C反应蛋白93.4mg/L凝血功能：APTT57.1

9、S、PT14.6S血常规：WBC16.02x109/L 中性91.4%、Hb67g/L实验室检查转科诊断1、脓毒血症2、感染性休克3、全腹膜炎4、急性呼吸窘迫综合症5、低蛋白血症6、电解质紊乱7、回盲部肿瘤？8、G2P1宫内妊娠31周单活胎早产病例介绍1、有半结肠切除术后2、结肠腺癌3、脓毒血症4、脓毒性休克5、ARDS6、重症肺炎7、急性肾损伤8、低蛋白血症9、凝血功能异常10、G2P1宫内妊娠31周单活胎先兆早产入科诊断病例介绍患者于2012-06-16 21:28时顺产一活男婴，产后患者出现腹部疼痛明显，体温39.7，故转入普外科，行右半结肠切除术，术中腹腔内大量脓液渗出物约2000ml

10、，术中出血约500ml，于 2012-06-17 23:50转入我科，来时全麻未醒，予以呼吸机辅助呼吸，持续镇静、镇痛；患者高热、血象高，予以美罗培南+万古霉素抗感染；循环系统不稳定，予以深静脉置管补液，漂浮导管行血流动力学监测，活血管药物应用；患者低蛋白血症，凝血功能异常，定时予以同型红悬、血浆及人血白蛋白输注。治疗经过病例介绍患者白蛋白24.7g/L,遵医嘱予以白蛋白输注，纠正低蛋白血症，血钾3.06mmol/L,予以静脉泵钾患者腹部肿胀，腹部伤口敷料有渗液，腹腔持续冲洗，以致冲洗液清亮。于6-12患者血流动力学稳定予以拔出漂浮导管，6-22患者神志清楚，肌力好，痰少调整呼吸机参数，于8:

11、40试脱机，于9:10拔除气管插管，6-24拔出深静脉导管；患者心理负担较重，担心家中经济及想念孩子，予以多次心理安抚。治疗经过病例介绍患者于2012-6-25 07:05自感心累、气促、喘息明显，SPO295%，动脉血气结果：PH7.064、PCO2113mmHg,查体：双肺底中细湿鸣，心率130次/分，再次气管插管呼吸机辅助呼吸。患者T38.3、WBC16.02X109/L医嘱继续予以美罗培南+万古霉素抗感染，加强排痰，免疫球蛋白免疫支持于6月26日复查CT检查：双肺感染灶有明显吸收减少，实变程度较前明显减轻。双侧胸膜增厚，胸腔仍有少量积液。治疗经过病例介绍患者腹胀，肠鸣弱，予以小茴香腹部

12、外敷；患者左支气管腔内考虑痰栓可能，于2012-6-26予以行支气管镜吸痰。患者一般情况好转，呼吸平稳，肛门排便、排气，T37.3、P102次/分、R21次/分、SPO298%于6月27日18:00成功脱机拔管；6月28日拔出腹部两根血浆引流管于2012-7-1患者转出ICU入普外科治疗。治疗经过护理问题我们能做什么？术后护理诊断P1.体液不足 与病人高热、术中体液丢失有关P2.清理呼吸道失效 与病人气管插管呼吸机支持、应用镇静剂，无法自主排痰有关P3.气体交换受损 于病人肺部感染有关P4.组织灌注量减少 与重症感染引起的炎性反应有关P5.活动无耐力 与病人术后感染重、伤口疼痛有关P6.焦虑

13、与病人担心疾病预后、经济状况及自己孩子有关P7.语言沟通障碍 与病人气管插管有关P8.有感染的危险 与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关预期的目标患者不出现体液不足，保障小便量30ml/h，体温恢复正常。保证患者气道通畅，不出现气道阻塞。缓解肺部感染症状，尽量减少肺不张面积，尽早脱机拔管。保障有效循环血量，维持血流动力学的稳定。患者焦虑程度减轻、配合治疗及护理,了解疾病相关知识,正确面对。保证营养需求,低蛋白血症及贫血得到纠正。加强基础护理,无压疮发生。及时发现病情变化及时处理。P1.体液不足护理措施I1）注意病情观察，包括监测病人神志、面色、皮肤弹性、口腔情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料

14、及其引流量等。2）Hb67g/L,遵医嘱予以及时输血补充血容量3）血钾3.07mmol/l，遵医嘱予以静脉补钾。O:病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，体温恢复正常，血钾4.3mmol/l、 Hb96g/L 、尿量30mlh.4）根据医嘱准确给予静脉输液量，注意输液速度，并根据病情需要，及时追加液体输入量。5）准确记录腹腔冲洗液的量、引流液的颜色。P2.清理呼吸道失效护理措施I评估痰液的颜色、性状及量。保持呼吸机的湿化温度和湿度，防止气道干燥。必要时吸痰，保持气道通畅。病室保持室温2220C,湿度50-60%。遵医嘱雾化吸入q8h。注意观察有无痰道阻塞肺部听诊双侧呼吸音，确定气管插管在气

15、管内。定时监测血气分析，血氧饱和度。半卧位，每2小时协助患者翻身、辅助拍背、促使痰液排出。每日气管插管护理2次，必要时可增加O:病人气道通畅，痰液易吸出，痰液颜色未加深。P3.气体交换受损护理措施I1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530min，避免院内感染的发生。3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天至少两次。O:病人气道通畅，痰液易吸出，肺部感染减轻，肺不张症状改善。4）妥善固定气管插管，关注镇痛、镇静剂的用量，

16、避免患者呼吸费力；设定有效呼吸机参数。5）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，适时吸痰，评估痰的色、量、质，并正确留取痰液检查标本。必要时配合医生行床旁纤维支气管镜检查。P4.组织灌注量减少护理措施I1）密切观察病情变化，监测生命体征，监测脉搏、血压、呼吸、体温的变化及皮肤色泽、肢端温度情况。2）详细记录每小时尿量，做到准确无误的记录，并及时与医生通报。3）按医嘱准确无误的补液，严格行血流动力学监测.O:病人CVP维持在8-12mmHg、MAP65mmHg、尿量0.5ml/kg/h、Scvo2或Svo20.73）加强病

17、情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理及各管路的护理，防止新的感染发生。P5.活动无耐力护理措施I1）保持患者舒适体位，抬高床头30，避免腹部伤口张力牵拉，利于肺扩张。2）定时翻身、辅助排痰，帮助患者拍背，拔管后鼓励患者多做深呼吸。3）遵医嘱予以增强营养支持，同时观察肛门排气、排便情况。O:病人贫血症状减轻升至Hb97g/L，自述活动后心累感缓解，咳痰有力，能有效排痰。4）患者顺产后体质虚弱，遵医嘱营养支持的同时予以人血白蛋白、免疫球蛋白免疫支持。5）观察宫底、阴道流血情况。P6.焦虑护理措

18、施I1）与患者建立良好的护患关系,主动关心患者、详细了解患者心理需要,耐心的做好心理疏导。2）充分调动社会支持系统的作用,做好家属的解释工作，做好健康指导，树立战胜疾病的信心。3）及时关注患者的生理需求，尽快满足其心理需求。O:患者焦虑症状减轻，能努力配合医护人员治疗，正确面对疾病。4）做好晨晚间护理，让患者感到身心舒适。5）保持病室安静与整洁，定时通风或使用层流，勤换衣物及床单，保持皮肤及外阴部的清洁，勤换卫生垫。6）预防压疮发生。P7语言沟通障碍护理措施I1）评估患者的意识状态，评估镇静剂的用量，及时关注患者的镇静状态，待患者意识转清后，做好必要的解释。2)使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险,是治疗的一个过程，让患者配合。3）向患者介绍简单的沟通方法。O:患者焦虑症状减轻，未出现因沟通不便带来的患者不必要烦躁。4）与患者说明保护性约束的必要性。5）加强病情观察，多关心、关爱患者，让患者消除因无法言语带来的顾虑。P8.有感染加重的危险护理措施I1）评估引起感染的危险因素。2）监测生命体征，观察感染征象，正确采集标本，为确定感染提