糖皮质激素雾化吸入

1、糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识解读苏州大学附属儿童医院盛锦云2011-3-10申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范对如何选择雾化设备存在困扰雾化吸入疗法不能很好地普及宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念在Croup、BPD等儿科疾病治疗中，需规范化布地奈德雾化吸入的用法内容糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支

2、气管炎和支原体肺炎中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在急性喉气管支气管炎中的应用内容糖皮质激素雾化吸入疗法概述糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在急性喉气管支气管炎中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法概述内 容 2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位 1.吸入疗法的历史及概念 4.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战 3.雾化吸入糖皮质激素简介吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，随着19世纪手持式玻璃球雾化器的发明20世纪50年代以后，英国

3、开始应用吸入疗法防治哮喘，并最终选择2RA治疗哮喘和ICS防治哮喘复发嗣后吸入疗法被全美哮喘诊治规范、GINA2,3、全球哮喘管理与预防策略等指南广泛推广使用2003年起，我国儿童支气管哮喘防治常规和儿童支气管哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法4,51.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）.3.Global Initiative

4、for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.吸入疗法的历史吸入疗法的概念1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志. 2008;46(10):745-7532.洪建国. 吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题

5、笔谈.北京：人民卫生出版社. 2008:206-16.吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效2射流雾化的使用注意1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 2.药池的液量要充足，一般用量为2-4ml 1.增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，使病人的依从性更好 3.对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，氧气流量为6-8L/

6、分钟1吸入疗法最适宜的雾粒大小申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾粒大小直径1- 5 m最为适宜5 m 绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体0.5 m虽能达到下呼吸道，潮气 呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外1布地奈德二丙酸倍氯米松10 m10 m1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalati

7、on Aerosols. Informa Healthcare USA,Inc. 2007:1-30.雾化吸入布地奈德混悬液时，呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1 吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布内 容 2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位 1.吸入疗法的历史及概念 4.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战 3.雾化吸入糖皮质激素简介给药技术介绍申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.射流雾化超声雾化射流雾化的原理1.Hess DR. Nebulizers: principles and performance.

8、 Respir Care. 2000;45(6): 609-22.以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出1射流雾化器工作原理图超声雾化的原理申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.基本原理：通过压电晶片产生的1mHz-2mHz高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.超声

9、雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗增加哮喘患者的气道阻力药雾微粒不能完全到达能形成雾粒的液面顶层大部分药物最终留存在残留液中影响某些药物的活性李园春.空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士学术版. 2007;11:38-39雾化吸入治疗起效快，适用人群广中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出1：强调ICS是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物2009GINA指出2：吸入疗法是5岁及以下儿童哮喘治疗的基石5岁及以下儿童控制喘息初始治疗首选ICS1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.2.The

10、 Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009).糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位内 容 2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位 1.吸入疗法的历史及概念 4.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战 3.雾化吸入糖皮质激素简介雾化吸入型糖皮质激素简介申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物目前国内仅有布地奈德混悬

11、液可以用于雾化吸入The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009)：8吸入型糖皮质激素临床疗效优于其他控制药物很多研究证实ICS可减缓哮喘患者严重发作时肺功能的下降程度2项纳入近1000例5岁及以下儿童的研究证实ICS控制哮喘优于色甘酸钠（A级证据）一项为期1年的开放研究比较了孟鲁司特和布地奈德雾化治疗在400例患儿的疗效总体评价结果支持布地奈德1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic gluco

12、corticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-62.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93吸入型糖皮质激素通过非经典途径对抗气道炎症两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受

13、体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3。刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis

14、 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效胞内受体膜受体定位细胞浆细胞膜数量175-90%10-25%解离常数119.5nM239nM FOHOC = OSCH2FOCOC2H5CH3 F丙酸氟替卡松(FP)布地奈德(BUD)OHOC = OCH2OHOOHCHC3H7糠酸莫米他松(MF)ClOHOC = OClOCH3COClOHOC = OCH2OCOC2H5OCOC2H5CH

15、3H二丙酸倍氯米松(BDP)OCOC2H5CH3唯一的非卤素类吸入型糖皮质激素其C21位游离羟基布地奈德是唯一非卤素类吸入型糖皮质激素Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390.布地奈德是唯一FDA批准的可用于各年龄组儿童的雾化吸入糖皮质激素FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德XXX吸收

16、代谢全身吸收粘液纤毛转运沉积溶解与脂肪酸结合与受体相互作用吸入后在气道中的转运:布地奈德具有高度脂溶性，适宜的水溶性布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德复合物无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸Miller-Larsson et al, 1997布地奈德具有独特的酯化作用Gibson PG, et al (2001)布地奈德2400 g安慰剂010203040p0.056小时内可明显减少痰液中嗜酸性粒细胞痰液中嗜酸性粒细胞(%)布地奈德快速控制气道炎症*以地塞米松的强度为1目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择21.卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版

17、社，2004; 562.申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.布地奈德抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍1药物受体结合力人皮肤变白作用水溶性（g/mL)大鼠肺组织人肺组织全身用地塞米松111*100吸入型二丙酸倍氯米松2.30.46000.1吸入型布地奈德7.89.498014申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.布地奈德首过代谢率高，雾化吸入临床安全性更高药 物首过代谢率布地奈德90%以上二丙酸倍氯米松60%-70%布地奈德1mg, bid.

18、反复用药后血浆与组织内药量变化250200150100500血浆脂肪组织0 12 24 36 48 60 72 84 96 108首剂后时间(小时)药物量(ug)Thorsson et al. 1996, 1997布地奈德全身脂肪组织中无蓄积雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效雾化吸入糖皮质激素可有效1：减轻气道炎症和气道高反应性控制哮喘症状改善生命质量改善肺功能减少哮喘发作降低哮喘死亡率1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.1.申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿

19、科杂志.2011;29(1):86-91.2.Nuhoglu Y, Atas E, Nuhoglu C, et al. Acute effect of nebulized budesonide in asthmatic children. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(3):197-200.雾化吸入激素的同时可联合吸入其他药物ICS2RA口服糖皮质激素既抗炎，又解痉，更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等1比单用泼尼松龙更有效降低哮喘急性发作率2雾化吸入糖皮质激素的不良反应少布地奈德混悬液雾化吸入的不良反应很少相对于全身糖皮质激素的应用量而言小

20、而安全个别患者使用不当可出现口腔霉菌感染和声音嘶哑等吸药后漱口、停药即可缓解或消失一项对比每天雾化大剂量布地奈德和口服强的松龙安全性的双盲双模拟随机交叉安慰剂对照研究，12例平均34.7岁轻中度哮喘患者入选，平均分两组，分别给予连续雾化布地奈德1mg、2mg、4mg各4天，共12天；及口服强的松龙5mg、10mg、20mg各4天，共12天。研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P0.0001),而雾化吸入布地奈德即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral

21、 prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.短期大剂量使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响布地奈德（N=6)强的松龙（N=6)01002003004005001mg5mg2mg10mg4mg20mgP0.0001皮质激素剂量（mg/天）早晨8时血浆皮质醇浓度（nmol/L）一项为期5年的国际多中心START研究（3年随机、双盲，2年开放性试验），共1243例女孩和1695例男孩（5-15岁）参与，11岁以下的儿童接受布地奈德200，11岁以上儿童接受布地奈德400，均为

22、每天一次，以身高为研究终点评定指标。研究结果显示：布地奈德治疗2年及5年后，男孩和女孩的身高与未用激素的同龄儿童组相比均无显著性差异。Pedersen S，et al.Growth and adult height in children treated with budesonide for 5 years in the START stud. ATS. 2004;Abstracts A37布地奈德治疗剂量下使用5年对患儿身高发育无影响Sileverman M et al. Pediatr Allergy Immunol 2006: 17 (Suppl. 17): 1420布地奈德长期吸入给

23、药安全性好患儿的比例（%）咳嗽呼吸困难念珠菌感染咽喉疾病布地奈德常规治疗012345678910局部不良事件雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围支气管哮喘咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽毛细支气管炎支原体肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良等申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾化吸入糖皮质激素的注意事项在吸药前不能涂抹油性面膏1吸药后立即清洗脸部1应尽可能使用口器吸入2如使用面罩宜选用密闭式面罩2最好在安静状态下吸入21.洪建国. 吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社. 2008:206-

24、162.申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.内 容 2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位 1.吸入疗法的历史及概念 4.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战 3.雾化吸入糖皮质激素简介内容糖皮质激素雾化吸入疗法概述糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在急性喉气管支气管炎中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管肺发育不良中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在其他疾病中的应用糖皮质激素雾化

25、吸入疗法在支气管哮喘中的应用内 容 2.哮喘急性发作期的治疗 1.儿童哮喘治疗现状 3.哮喘慢性持续和临床缓解期的治疗内 容 2.哮喘急性发作期的治疗 1.儿童哮喘治疗现状 3.哮喘慢性持续和临床缓解期的治疗来自：疾病预防控制中心。快速统计：15岁以下儿童中因各种类型的呼吸系统疾病入院治疗的比例分布-全国医院出院调查.美国，2005.Morbidity and Mortality Report.July 20.2007；56(28):713Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2007;56(28):713呼吸疾病住院的15岁以下患

26、者中1/4是哮喘2005年因不同类型的呼吸系统疾病入院的15岁以下的患者比例其他诊断74%呼吸系统疾病26%肺炎31%其它呼吸系疾病19%哮喘25%急性支气管炎和毛细支气管炎25%沈华浩 哮喘手册（第二版）人民卫生出版社 2009，170-171儿童哮喘的流行病学及危害2000年中国0-14岁儿童哮喘患病的流行病学调查显示：儿童哮喘患病率高于成人影响患儿学习、生活及生长发育严重发作可致命014岁儿童哮喘患病率为1.97%哮喘起病年龄多数在3岁内哮喘儿童男女比例为1.738:1婴幼儿、儿童哮喘治疗现状曹玲等. 临床儿科杂志. 2003;21(11):704-706抗生素支气管舒张剂 全身激素抗过

27、敏治疗中药免疫调节剂吸入激素脱敏治疗患儿比例（%）2000年，采用整群抽样法，以省为单位抽取1-2个有代表性的城市，样本量5000-10000人，调查所在调查区0-14岁儿童哮喘治疗状况 2.哮喘急性发作期的治疗 1.儿童哮喘治疗现状 3.哮喘慢性持续和临床缓解期的治疗内 容哮喘急性发作可危及生命，即使原为轻度间歇哮喘或曾获得良好控制的哮喘患儿也有可能发生哮喘急性发作期的治疗原则申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.必须及早采取有效治疗措施加以挽救Global Strategy for Asthma Management an

28、d Prevention. Updated 2009. GINA指出：吸入激素对哮喘急性发作的治疗作用治疗哮喘急性发作2RA+高剂量ICS比单用2RA更有效舒张支气管( B级证据)所有疗效参数都显示联用高剂量ICS比加用全身激素更好雾化吸入激素可减少哮喘反复发作，疗效与口服激素相当中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南-2008 大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每68小时用一次中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53 推荐：雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作的疗效雾化吸入布地奈德（1mg/

29、剂）具有快速平喘作用，且与全身用激素协同作用随机、双盲试验：n=25,5-15y，急诊就诊，甲基强的松1mg/kg（肌肉注射），沙丁胺醇雾化3次（ 1mg/kg/次），然后随机分组，分别给予雾化吸入布地奈德和安慰剂治疗J invest Asergol Can immunol,2005,15(3):197-200雾化吸入布地奈德快速控制哮喘急性发作PEF自基线水平的变化（L/Min)安慰剂组布地奈德：1mgp=0.015501020304050607080轻度或中度急性发作即刻雾化吸入布地奈德1-mg速效2RA4或6h后重复给药，直到症状缓解重度急性发作甚或危重状态*全身激素+雾化吸入速效2RA

30、及高剂量布地奈德布地奈德单次剂量2mg，2-4h重复一次*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40随机双盲、双模拟，与口服强的松龙对照研究80例2-12岁中重度哮喘急性发作患

31、儿高剂量雾化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性发作结果显示：布地奈德三剂雾化治疗后即刻 、1小时即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组1260840肺指数呼吸窘迫评分雾化前三剂雾化结束雾化结束后1小时雾化结束后2小时*p0.001*p0.001*p0.001*p0.001雾化吸入布地奈德（0.8mg三剂，间隔半小时）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时N=41口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）N=39Devidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Acta P

32、aediatr. 1999;88(8):835-40.三剂雾化结束雾化吸入布地奈德(0.8mg共3次，间隔半小时)+雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时) n=41100806040200急性哮喘完全缓解比例（%)雾化结束后1小时雾化结束后2小时P0.001P0.001P0.001口服强的松龙(雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+ 雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时) n=3980例2-12岁中到重度哮喘急性发作患儿高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作优于全身激素结果显示：布地奈德 组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后1、2小时均优于口服

33、强的松龙组。Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 8418431.251.000.750.500.250FEV1(L)0-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0哮喘症状评分的改善值*喘息呼吸急促P0.01NSP0.05吸入布地奈德（2mg q8hx3，n=23）口服强的松龙（2mg/kg体重 最高40mg，qd，n=23）(两组均吸入2激动剂）基线 治疗后基线 治疗后P=NS46名5-16岁哮喘急性发作患儿高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作疗效与全身激素相似或更好结果显示：对口服或静脉激素治疗不耐受者，布地奈德可作为有效选择研究结果显示：布地奈德组

34、治疗急性哮喘发作完全缓解比例在三次雾化结束后及结束后1、2小时均高于强的松龙组。 (入选患者年龄2-12岁)哮喘急性发作完全缓解比例（%）Singhi SD, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)：835-40雾化吸入布地奈德联合支气管舒张剂有效缓解哮喘急性发作内 容 2.哮喘急性发作期的治疗 1.儿童哮喘治疗现状 3.哮喘慢性持续和临床缓解期的治疗儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中哮喘临床缓解期处理措施之一：病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46

35、:745-53儿童哮喘需要维持治疗儿童哮喘需要维持治疗初始评估重新评估中度发作治疗重度发作治疗疗效良好12h内疗效不完全1h内疗效差回家处理继续吸入2受体激动剂大多数病例可短期给予口服糖皮质激素，同时吸入糖皮质激素教育患儿：正确用药执行活动计划密切进行随访治疗初始治疗收住院收重症监护病房无改善(612h)缓解缓解出院如PEF预计值或个人最佳值的70%，维持用口服吸入型药物*哮喘急性发作的医院治疗流程图中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:

36、745-53儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中指出：ICS通常需要长期、规范使用才能起预防作用，维持治疗12周后症状和肺功能有所改善主要药物有：布地奈德丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松ICS是哮喘长期控制的首选药物The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009)：8吸入型糖皮质激素临床疗效优于其他控制药物很多研究证实ICS可减缓哮喘患者严重发作时肺功能的下降程度2项纳入近1000例5岁及以下儿童的研究证实ICS控制哮喘优于色甘酸钠（

37、A级证据）一项为期1年的开放研究比较了孟鲁司特和布地奈德雾化治疗在400例患儿的疗效总体评价结果支持布地奈德过敏原上皮细胞肥大细胞CD4+ 细胞（Th2)嗜酸性粒细胞支气管收缩气道高反应性气流可逆性受限哮 喘Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 哮喘的炎症级联反应刘凌丽，等。肾上腺皮质激素抗哮喘气道炎症的分子机制。世界医学杂志。2003；7(13):7-12.糖皮质激素影响受体的基因转录：如NK1受体

38、，2AR 对活性肽的影响：如缓激肽降解，核酸内切酶表达直接或间接（通过抑制细胞因子）减少粘附因子表达对蛋白酶的抑制作用糖皮质激素抑制哮喘炎症反应的分子机制吸入性糖皮质激素治疗哮喘的优点（GINA2009)Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009. 吸入性糖皮质激素可以：减轻哮喘症状提高生活质量改善肺功能降低气道高反应性控制气道炎症减少急性发作频率和严重度降低哮喘病死率急性期治疗获得初步控制后维持原剂量至少35d（门诊）或57d(住院），然后进入维持治疗， 给予布地奈德0.5-1mg/天，一般不少于1个月

39、治疗达到控制并维持3个月后减量治疗，先减至0.5mg/次 ,1次/d ，36个月后再进行评估若控制良好继续减量，最后减至0.25mg/次，Qd*&*0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量&即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法雾化吸入布地奈德治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的疗效布地奈德组(n*=169)口服孟鲁司特组(n*=161)布地奈德组(n*=171)口服孟鲁司特组(

40、n*=163)*12时有基线及基线后数值的受试者数一项对有轻度持续性哮喘或再发喘息的2-8岁儿童为期52周的研究，随机给予一天一次 雾化吸入布地奈德0.5mg或口服孟鲁司特4或5mg。研究结果显示：治疗12周后,与口服孟鲁司特组相比,布地奈德组晨起及夜间呼气峰流速均显著增加。与口服孟鲁司特相比,雾化吸入布地奈德显著增加呼气峰流速Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukastIn young children with mild persistent asthma .

41、 J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-50吸入用布地奈德混悬液用法用量详见说明书在中国吸入用布地奈德混悬液批准用于哮喘*12时有基线及基线后数值的受试者数研究结果显示：52周期间,与口服孟鲁司特组相比, 布地奈德组轻度或重度哮喘急性发作率更少(P 0.05).Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukastIn young children with mild persistent asthma . J Allergy Cli

42、n Immunol. 2007; 120:1043-50吸入用布地奈德混悬液用法用量详见说明书在中国吸入用布地奈德混悬液批准用于哮喘与口服孟鲁司特相比,雾化吸入布地奈德显著减少哮喘发作率 布地奈德组(n*=196)口服孟鲁司特组(n*=197) 哮喘急性发作率（次/年）0.511.522.501.231.63P=0.034治疗随访累积哮喘急性发作率色甘酸钠（n=41)布地奈德（n=37)天S. Zielen,et al.Current Medical Research and Opinion.2006;22(2): 367373.与色甘酸钠相比，雾化吸入布地奈德更有效降低哮喘急性发作率S. Z

43、ielen,et al.Current Medical Research and Opinion.2006;22(2): 367373.P0.01P0.01P0.01无症状天数百分比（%）9个月研究期间（n=37)（n=41)与色甘酸钠相比，雾化吸入布地奈德更有效缓解哮喘症状180天参加研究的患儿共10176例,年龄8岁(平均年龄4.7岁)，这些患儿研究期间至少有一次哮喘相关的急诊就诊或住院（指数事件）, 指数事件发生后30天内给予哮喘相关药物治疗主要测量指标为指数事件发生后第31天到第180天内患儿急诊或住院再发生风险。一项对美国医疗管理机构自2000年7月1日至2002年6月30日的数据进

44、行的纵向回顾性分析住院或急诊指数事件前期6个月6个月控制治疗31天-180天指数事件后期研究方案指数事件随访Mclaughlin T, et al.Risk of recurrentemergency department visits or hospitalizations in children with asthma receving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Research And Opinion.2007；23(

45、6):1319-1328.在中国吸入用布地奈德混悬液批准用于哮喘雾化吸入布地奈德维持治疗减少哮喘急性发作再发的危险研究结果显示，雾化吸入布地奈德的患者随后的哮喘急性发作再发的风险比为0.71，95CI为0.57-0.89，在所有治疗药物中最低。* P 0.05 与未使用该药物治疗的患儿比Mclaughlin T, et al.Risk of recurrentemergency department visits or hospitalizations in children with asthma receving nebulized budesonide inhalation suspen

46、sion compared with other asthma medications. Current Medical Research And Opinion.2007；23(6):1319-1328.在中国吸入用布地奈德混悬液批准用于哮喘非雾化的吸入激素长效2受体激动剂哮喘急性发作再发生的风险比（95CI）雾化吸入布地奈德肥大细胞稳定剂白三烯受体调节剂 *指数事件后雾化吸入布地奈德治疗，随访期的再次急诊就诊或住院风险低Mclaughlin T, et al.Risk of recurrentemergency department visits or hospitalizations i

47、n children with asthma receving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Research And Opinion.2007；23(6):1319-1328.在中国吸入用布地奈德混悬液批准用于哮喘风险比95%可信区间相对风险下降雾化吸入布地奈德治疗vs未接受雾化吸入布地奈德治疗0.710.57 - 0.8929%雾化吸入布地奈德治疗vs其他非雾化的吸入激素治疗0.470.28 - 0.7853%指数事件后雾化

48、吸入布地奈德治疗，随访期的再次急诊就诊或住院相对风险下降内容糖皮质激素雾化吸入疗法概述糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在急性喉气管支气管炎中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管肺发育不良中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在其他疾病中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用内 容 2.感染后咳嗽 1.咳嗽变异性哮喘 2.感染后咳嗽 1.咳嗽变异性哮喘内 容咳嗽变异性哮喘的概念Desai D, Brightling C. Cough

49、due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.咳嗽变异性哮喘(CVA)儿童慢性咳嗽最常见原因之一哮喘的一种特殊类型以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现无明显喘息，气促可有气道高反应CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.年龄病因婴儿期(1周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，先天性气管、肺发育

50、异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等幼儿期(1-周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期(3-周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等，支气管扩张等学龄期(6周岁至青春期前)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等咳嗽变异性哮喘的治疗原则Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and asthma. Curr Opin Pulm Med，2007,13:4448.尽早进行规范的

51、抗哮喘治疗持续ICS（包括雾化吸入）至足够疗程雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.治疗门诊5岁CVA患儿0.5 1.0mg/次，2次/d一般不少于6 8周雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的疗效雾化吸入布地奈德治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察(一)90例年龄2-12岁，符合咳嗽变异性哮喘标准的

52、患儿随机分3组试验组(n=30)布地奈德混悬液0.5mg bid6d雾化吸入对照组1 (n=30)布地奈德气雾剂200g bid 6d对照组2 (n=30)氯雷他定5岁5mg qd6d3组均口服相同的支气管舒张剂和袪痰药物张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.雾化吸入布地奈德治疗儿童咳嗽变异性哮喘显著改善咳嗽症状张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.咳嗽症状的改善情况咳嗽症状改善的总有效率雾化吸入布地奈德治疗儿童咳嗽变异性哮喘显著增加无咳嗽症状天数张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.组别夜间咳嗽日间咳嗽运动后咳嗽异味诱发咳嗽P试验组2.5

53、81.384.54.33对照组15.235.4660.05对照组25.124.66660.05雾化吸入布地奈德治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察(二)83例年龄5个月-10岁，符合全国儿科哮喘防治协作组制定的咳嗽变异性哮喘诊断标准的患儿随机分四组观察组(n=22)布地奈德混悬液0.5mg bid全乐宁0-4岁0.25ml ；4岁 0.5ml 2-3次/天对照组1(n=20)全乐宁0.25ml 0-4岁；4岁 0.5ml 2-3次/天对照组2(n=21)沙丁胺醇5岁 0.5-1mg ；5岁 2mg tid酮替芬3岁 0.5mg bid；3岁 1mg1-2次/天对照组3(n=20)袪痰、止咳、抗感染等

54、各组疗程均为6个月，症状未控制，每周随访1-2次，症状控制后，每月随访1-2次，随访时间为6个月-30个月翁学军.江苏医药2004;30:64.患者百分比(%)*观察组与对照组1、2相比，P0.05翁学军.江苏医药2004;30:64.雾化吸入布地奈德治疗儿童咳嗽变异性哮喘显著降低CVA复发率患者百分比(%)*观察组与对照组1、2相比，P0.05，与对照组3相比，P0.01翁学军.江苏医药2004;30:64.雾化吸入布地奈德治疗显著降低CVA转变为典型哮喘的比例儿童咳嗽变异性哮喘布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察(三)雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、

55、开放、非干预的临床调研.(未发表)一项为期7周、共纳入903名患者( 5岁)、全国多中心、开放性、非干预性的临床调研研究主要目的布地奈德混悬液治疗门诊5岁CVA患儿的疗效；次要目的咳嗽变异性哮喘患者对ICS治疗的依从性ICS治疗后对患者夜间症状的影响经ICS治疗后患者的生活质量研究者对ICS治疗CVA的总体评价随访12345时间0周1周3周5周7周研究流程随访1 符合入选标准的患者根据研究者判断，决定给予布地奈德（1mg/支）吸入治疗的患者入选本研究。缓解药物的类型和剂量由研究者决定。患者随访时间为：随访1（筛选）、随访2（布地奈德治疗1周后，症状缓解且需要维持吸入治疗者继续后续随访；反之需要

56、再次评估）、随访3（随访2后2周/电话访问）、随访4（随访2后4周）和随访5（随访2后6周）。 雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、开放、非干预的临床调研.(未发表)患者对雾化吸入布地奈德治疗的接受程度高，依从性好违反医嘱天数CVA患者违反医嘱的天数都小于1天，患者对布地奈德的接受程度普遍较高.雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、开放、非干预的临床调研.(未发表)*P0.0001雾化吸入布地奈德显著降低日间咳嗽情况评分日间症状评分值随着治疗的持续而持续下降，与治疗1周时的评分值相比，布地奈德治疗3周时的评分值明显降低，随着治疗的持续，CV

57、A患者的日间咳嗽频度和严重度进一步得到改善， P0.0001。雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、开放、非干预的临床调研.(未发表)雾化吸入布地奈德显著降低夜间症状评分夜间症状评分值显示，比治疗仅1周时的夜间咳嗽评分值相比，布地奈德治疗3周时评分明显降低。随着治疗的持续，CVA患者的夜间咳嗽频度和严重度进一步得到改善，P0.0001 。 *P0.0001雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、开放、非干预的临床调研.(未发表)布地奈德治疗3周比仅1周时的症状评分明显降低，随着治疗的持续，CVA患者的症状进一步得到改善，P0.0001。*P0.

58、0001症状总评分00.511.522.533.544.51周3周5周7周雾化吸入布地奈德显著降低症状总评分长期布地奈德治疗能持续改善CVA患者的总体症状 雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、开放、非干预的临床调研.(未发表)雾化吸入布地奈德显著减少使用支气管舒张剂*P0.001应用布地奈德治疗后，需要使用支气管舒张剂缓解症状的患者数量逐渐减少，P0.001。雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、开放、非干预的临床调研.(未发表)将达到控制和部分控制的标准均认为是有效控制 ；与基线疾病控制情况比较，治疗1周后病情即得到有效控制，有效控制率达

59、到83.5%以上，与基线时的34%相比有显著差异（P0.0001），第3周的有效控制率更是高达90%以上。 雾化吸入布地奈德研究者对患者病情评估：患者CVA有效控制率高*与前一次访视时进行比较，P0.0001*雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、开放、非干预的临床调研.(未发表)雾化吸入布地奈德患者自我病情评估：有效控制率高*与前一次访视时进行比较，P0.0001将自我判断病情得到控制和部分控制的患者，看作为是病情得到有效控制的患者 ；与治疗第1周相比，第3周时患者即能感知病情得到明显控制（P0.0001），其后每个访视点与前次比较，均有显著差异，P0.0001，并

60、持续至第7周。*雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、开放、非干预的临床调研.(未发表)雾化吸入布地奈德治疗减少合并用药 雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、开放、非干预的临床调研.(未发表)布地奈德能有效控制患者的病情，可减少合并用药甚至转为单一的布地奈德治疗研究安全性报告雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、开放、非干预的临床调研.(未发表)本研究中没有自发的不良事件的报告雾化吸入布地奈德治疗CVA：总 结 2.有效控制患者病情,降低CVA复发率 1.改善患者总体症状评分,显著增加无咳嗽症状天数 3.患者接受程