H型高血压与脑卒中课件

1、H型高血压与脑卒中H型高血压与脑卒中目 录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色” 三、H型高血压与脑卒中四、H型高血压的防治对策目 录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色” 三、目 录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色” 三、H型高血压与脑卒中四、H型高血压的防治对策高发病率、高患病率、高死亡率目 录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色” 三、发病率：分子为一定期间暴露人群中新发生的病例数.患病率：分子为特定人群中某病新旧病例数。发病率与患病率的区别：前者分子是新发病的,后者分子是新旧病例! 发病率、患病率、死亡率发病率：分子为一定期间暴露人群中新发生的病例数.发病率

2、、患病2007年我国脑卒中发病率不断上升亚太NO12020年脑卒中180万/年脑卒中发病将达370万/年8.7%/年Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 )高血压防治工作十年进展2007年我国脑卒中发病率不断上升亚太NO12020年脑卒中Asian Pacific Region Stroke (2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan South KoreaVietnamMyanmarLao

3、sIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age). 2002中国的卒中患病率已是美国的226%中国脑卒中患病率是美国的2. 26倍Asian Pacific Region Stroke (2H型高血压与脑卒中课件NOTES: Estimates are age-adjusted. S

4、tarting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States, 2008.相似的治疗方案中美人群冠心病和脑卒中的死亡率完全不同100,000Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)Stroke195019601970198019902

5、0002005Year10010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD13854211.147China21113854NOTES: Estimates are age-adjus中国脑卒中的发病率、患病率、死亡率高于美国为什么？中国脑卒中的发病率、患病率、死亡率高于美国为什么？在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致我国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手”SOURCE: CDC/NCHS, National Vital St

6、atistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版) 2007(39)在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致我国脑卒中发目 录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色” 三、H型高血压与脑卒中四、H型高血压的防治对策目 录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色” 三、91%63%75%李建平等，北京大学学报（医学版）91%63%75%李建平等，北京大学学报（医学版）我国人群的Hcy普遍偏高伴有心脑血管疾病危险因素的Hcy水平更

7、高我国人群的Hcy普遍偏高2008.11.14 柳叶刀亚洲卒中论坛 美国伊利诺伊大学 流行病学教授，哈佛大学遗传室主任 徐希平教授 首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出。2008.12 胡大一教授、徐希平教授 有效控制”H”型高血压，预防卒中的新思路 *12008.12 刘力生教授、王拥军教授 我国卒中防治策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平 *22009.06 捷克布拉格第7届世界HCY年会，美国西北大学王滨燕教授 中国“H型”高血压与卒中防治新策略我国“H型高血压”的提出和定义*1中华内科杂志2008年chin J Inter Med,2008,47(12):976

8、-7 *2中华医学杂志2008年China J Natl Med,2008,88(47)3316-8*3Circulation,2006.113:39:e409-449 *4 Selhub J，D Angelo A.Relationship between homocysteine and thrombotic disease.Med Sci，1998，316（2）:129141.2008.11.14 柳叶刀亚洲卒中论坛我国“H型高血压何为“H型高血压”伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压称为H型高血压何为“H型高血压”伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压Hcy参考值空腹血浆Hcy

9、成人检测参考值515umol/L理想值10mol/L 2006年美国AHA指南，高同型半胱氨酸血症1Hcy的代谢途径 Hcy转硫化途径 Hcy 胱硫醚合成酶 丝氨酸 VitB6 胱硫醚 -酮丁酸+半胱氨酸 同型半胱氨酸 蛋氨酸 Hcy甲基化途径去甲基四氢叶酸 N5-甲基四氢叶酸 亚甲基四氢叶酸还原酶MTHFRVitB12甲基 Hcy 蛋氨酸合成酶Hcy的代谢途径 Hcy转硫化途径 同型半胱氨酸的影响因素 (1)性别和年龄： 血浆中同型半胱氨酸水平存在男女性别差异，研究发现男性比女性高11。 Jacobsen等人检测健康男性血浆总Hcy水平为9.261.88mol/L，健康女性血浆总Hcy水平7

10、.852.29mol/L。同型半胱氨酸的影响因素同型半胱氨酸的影响因素绝经前女性水平(8.91.0mol/L) ；绝经后女性水平(10.22.5mol/L)，绝经后Hcy水平高于绝经前因此有人认为绝经前女性较低的同型半胱氨酸水平是防止动脉粥样硬化和心血管疾病的因素之一；随着年龄的增加，其同型半胱氨酸水平有增高趋势，年龄在 65 岁及以上者比年龄在 45 岁以下者高 23（10.4mol/L vs 8.8mol/L）同型半胱氨酸的影响因素绝经前女性水平(8.91.0mo同型半胱氨酸的影响因素（2）生活方式和饮食习惯抽烟、缺少锻炼Hcy水平也会升高 常饮咖啡或者茶者，Hcy 增高 20%以上。慢性

11、酗酒者血浆 Hcy水平增高，饮红酒或白酒后 Hcy 浓度增高，而饮啤酒后不增高，这可能和啤酒中含有大量的叶酸和维生素 B6 有关。同型半胱氨酸的影响因素（2）生活方式和饮食习惯同型半胱氨酸的影响因素B 族维生素和叶酸摄入缺乏是导致 Hcy 增高的最主要原因。蔬菜和水果中叶酸和维生素B含量高，往往有助于降低Hcy水平；高动物蛋白饮食中甲硫氨酸含量较高，易引起Hcy水平升高，(3)药物和某些疾病：长期口服避孕药的女性易致维生素B6缺乏引起Hcy水平升高；同型半胱氨酸的影响因素B 族维生素和叶酸摄入缺乏是导致 Hc同型半胱氨酸的影响因素噻嗪类利尿剂会引起 hcy 升高 约16%。氨甲喋呤等抗肿瘤药物

12、由于抑制叶酸代谢可引起同型半胱氨酸水平升高； 慢性肾功能不全患者血浆Hcy水平升高，并且与血清肌酐值呈正相关；甲状腺功能低下、肝病、牛皮癣等患者均可有轻中度同型半胱氨酸水平升高。同型半胱氨酸的影响因素噻嗪类利尿剂会引起 hcy 升高 约1同型半胱氨酸的影响因素(4)遗传因素：胱-合成酶缺乏、先天性叶酸代谢异常、 先天性维生素B12吸收、代谢及转运异常，影响Hcy水平。去甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因多态性影响 Hcy 水平。同型半胱氨酸的影响因素(4)遗传因素：C677T位点有三个基因团 CT杂合型 CC重合型 TT突变型MTHFR活性HCY转换率HCY水平MTHFR(去甲基四氢叶酸还原

13、酶)基因多态性C677T位点有三个基因团MTHFR活性HCY转换率HCP=0.000P=0.000Huo et al. 2010 高血压患者TT基因型Hcy水平比CC/CT基因型高近一倍P=0.000P=0.000Huo et al. 2010 中国人群遗传特征： MTHFR基因TT突变型高达25% H型高血压与脑卒中课件目 录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色” 三、H型高血压与脑卒中四、H型高血压的防治对策目 录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色” 三、氧化应激反应，损伤内皮细胞和内质网；引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成增加；破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓

14、前状态；加速动脉粥样硬化的进程 。全程参与动脉粥样硬化的发生与发展H型高血压与脑卒中课件 H型高血压心肌梗塞脑卒中外周动脉粥样硬化左室肥厚肾功能不全 H型高血压心肌梗塞脑卒中外周动脉粥样硬化左室肥厚肾功能不全我国脑卒中患者Hcy水平明显升高血Hcy(mol/L) 不同年龄段正常组与脑卒中组Hcy的水平比较 上海瑞金医院老年科1643例抽样数据我国脑卒中患者Hcy水平明显升高血Hcy(mol/L) 卒中患者Hcy水平高，叶酸水平低与对照组比较P0.05与对照组比较P0.01张汉伟,山西医药杂志,叶酸HCY12619810475卒中患者Hcy水平高，叶酸水平低与对照组比较P0.05荟萃研究表明：H

15、cy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加33%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%心脑血管疾病Hcy Hcy水平对心脑血管事件影响荟萃研究表明：心脑血管疾病Hcy Hcy水平对心脑血管事件H型高血压与脑卒中课件Hcy升高是卒中复发和心脑血管事件再发风险增加的独立危险因素*1823例初发卒中， 4.5年随访；校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素J.Clin.Intem.Med，October 2009,Vol,29,No10 P666-668Hcy升高是卒中复发和心脑血管事件再发风险增加的独立危险因素 Journal

16、of the Neurological Sciences 298 (2010) 153157 Journal of the Neurological S 5 倍5倍28倍 5 倍5倍28倍高血压和高Hcy具有协同作用美国中国J Neurol Sci 298,153-157. 1994-2004；12683北京大学学报(医学版) 2007;39:614-618高血压和高Hcy具有协同作用美国中国J Neurol SciP=0.045P=0.002P=0.012P=0.001P=0.045P=0.002P=0.012P=0.001H型高血压与脑卒中课件Li J et al. 2010 (paper

17、 under review)P0.001P=0.001P0.001P=0.002 CVD Stroke CVD death Stroke death Normal BPNormal Hcy Normal BPHigh HcyHigh BPNormal HcyHigh BPHigh Hcy中国安庆地区，39165人平均随访期：6.2年Li J et al. 2010 (paper under BVTTHHCY：“二十一世纪的胆固醇”BVTTHHCY：“二十一世纪的胆固醇”2008欧洲卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素2008欧洲卒中指南：项目背景In a meta-an

18、alysis of clinical trials evaluating the efficacy of folate supplementation for stroke prevention, folate was associated with an 18% reduction (RR, 0.82; 95% CI, 0.68 to 1.00; P0.045) in primary stroke risk. 378 supplementation also appeared to be beneficial for stroke prevention in patients receivi

19、ng folate for 36 months, cases with 20% reduction in homocysteine, and in populations without folate grain supplementation.378. Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y, Sun N, Liu L, Xu X. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet. 2007;369:1876 1882.

20、2010年4月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中二级预防指南项目背景In a meta-analysis of clinSummary and GapsHyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke r

21、eduction generally was foun in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which hom

22、ocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels.RecommendationThe use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevent

23、ion of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).2010年12月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中一级预防指南Summary and Gaps2010年12月美国将高同型我国高血压人群伴有HHCY*比例较高 75%H型高血压降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理HHCY*检测具

24、有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是10mol/L采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶” ），具有降低心脑血管事件风险的优效性* HHCY 高同型半胱氨酸血症缩写我国高血压人群伴有HHCY*比例较高 75%H型高血压* 目 录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色” 三、H型高血压与脑卒中四、H型高血压的防治对策目 录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色” 三、 中国脑卒中防治新策略： 控制H型高血压 控制高血压 补充叶酸 检测MTHFRc677t基因多态性 更有效降低脑卒中 固定复方在治疗中的作用高血压合并其他危险因素治疗 依那普利+叶酸（固定复方）固定复方制剂主要优点：

25、1、服用简单，方便2、依从性比较好3、好的经济效益比固定复方在治疗中的作用固定复方制剂主要优点：为何使用复方制剂？ 从2002年开始国际上针对心脑血管病不同危险因子，应用多种药物进行综合治疗，即所谓Polypill(多效药片)治疗。为何使用复方制剂？BMJ 2003;326;1419冠心病防治最佳polypill ：降压+降脂更符合中国亟需防控卒中高发的需求BMJ 2003;326;1419冠心病防治最佳polypi2010版高血压防治指南原文表述最新的2010高血压指南（修订版）指出：高同型半胱氨酸血症(HHcy）是心脑血管的危险因素高同型半胱氨酸血症(HHcy）的值为10mol/L“依叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生降压降Hcy（控制H型高血压），更适合中国人群！2010版高血压防治指南原文表述最新的2010高血压指南3318例受试者，治疗组：每日叶酸800gVB6 6mgVB1218 g其他维生素多种金属元素对照组：安慰剂随访 6年治疗组脑血管疾病死亡减少37 RR=0.