二十一章糖尿病课件

1、十一章糖尿病的药物治疗十一章糖尿病的药物治疗 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。第一节概述 因胰岛素分泌绝对或相对不足或靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合病因及发病机理遗传：多基因-20多个易感性基因，如人组织相容性抗原基因（HLA基因）；单基因葡萄糖激酶基因（GCK),胰岛素启动因子基因（IPF)，肝细胞核因子基因（HNF)等。胰腺炎：病毒、酒精、特发性自身免疫：抗胰岛细胞抗体继发性糖尿病：疾病、药物等其他：饮食习惯、肥胖等病因及发病机理遗传：多基因-20多个易感性基因，如

2、人组织相容1.物质代谢紊乱症候群：“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。血糖升高多尿、烦渴及多饮脂肪及蛋白质分解增加乏力、体重减轻，儿童生长发育受阻组织能量供应不足易饥及多食 2.急性并发症 酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病性昏迷。3.慢性并发症 多脏器长期损害、功能减退和衰竭,糖尿病心血管病、糖尿病脑血管病、糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病足病、糖尿病骨关节病等。临床表现与并发症1.物质代谢紊乱症候群：“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 口服葡

3、萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl)糖尿病诊断新标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/I型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病, IDDM）多发于儿童和青少年;胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺乏；必需接受胰岛素治疗(酮症酸中毒 ).糖尿病分型自身免疫中介性（1A型）:针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性,可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等. 特发性（1B型）:酮症起病，针对胰岛细胞抗体阴性,控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,控制后可不需胰岛素数月至数年.I型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病, IDDM）糖尿病分型

4、自身免型糖尿病（NIDDM,非胰岛素依赖型糖尿病）:胰岛素相对缺乏或分泌减少,伴胰岛素抵抗；多见于40岁以后中、老年。90%中、老年起病常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗型糖尿病（NIDDM,非胰岛素依赖型糖尿病）:胰岛素相对缺其他特殊类型的糖尿病：-细胞功能基因缺陷；胰岛素受体缺陷；胰腺外分泌腺疾病；内分泌疾病；药物或者化学物质诱发的糖尿病；感染；非常见型免疫调节介导的糖尿病；伴有糖尿病其他遗传病。妊娠期糖尿病:妊娠时初次发现其他特殊类型的糖尿病：伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫

5、中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺病 药物 胰外分泌病 感染 糖尿病分型及病因机制的关系遗传因素环境因素III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰岛素分泌及/或作用不足伴糖尿病的遗传综合征 糖尿病分型及病因机制的关系遗传因素环第二节 常用药物 一、胰岛素来源：普通胰岛素：猪(1个氨基酸) 、牛(3个氨基酸) 半合成人胰岛素：普通胰岛素结构改造(猪胰岛素链第30位的丙氨酸用苏氨酸代替)人胰岛素：重组DNA技术利用大肠杆菌合成胰岛素第二节 常用药物 一、胰岛素来源：【体内过程】口服无效，iv（立即，2h）或SC(0.5h，68h)t1/29-10分钟中、

6、长效制剂：1224h；24h用碱性蛋白质与之结合，提高等电点（7.3）；加入微量锌使制剂稳定中、长效制剂均为混悬剂，不可静脉注射【体内过程】口服无效，iv（立即，2h）或SC(0.5h，61.调节糖、蛋白质和脂肪代谢，降低血糖：1）脂脂肪合成、分解血中游离脂肪酸丙酮酸2）糖原合成 、分解，葡萄糖氧化和酵解，糖异生 3）蛋白质代谢：氨基酸进入细胞、蛋白质合成、蛋白质分解【药理作用】1.调节糖、蛋白质和脂肪代谢，降低血糖：1）脂脂肪合成、【药理作用】2.促进钾离子转运：糖原合成时，细胞外钾进入细胞内3.心血管效应：心率 , 心肌收缩力和肾血流【药理作用】2.促进钾离子转运：糖原合成时，细胞外钾进入

7、细胞 位于细胞膜的酪氨酸激酶受体作用机制 位于细胞膜的酪氨酸激酶受体作用机制临床应用治疗糖尿病型糖尿病(IDDM)重症型糖尿病（NIDDM）：初始治疗需迅速降血糖者；经饮食控制及口服降糖药未能控制者并发症：酮症酸中毒；非酮症高血糖高渗性昏迷等 合并症：重度感染；消耗性疾病；高热、妊娠、创伤；手术的各型糖尿病。临床应用治疗糖尿病型糖尿病(IDDM)1.按来源分类：有猪胰岛素、牛胰岛素、半合成人胰岛素及合成人胰岛素。 2.按纯度分类：包括普通胰岛素（结晶胰岛素）、单峰胰岛素以上及单组分胰岛素（以上）。 3.按起效时间分类：速效：正规胰岛素 赖脯胰岛素（lispro insulin)中效：低精蛋白锌

8、胰岛素 珠蛋白锌胰岛素长效：精蛋白锌胰岛素 甘精胰岛素（glargine）预混：速效中效重症初治，应激，并发症其他：胰岛素吸入剂，胰岛素泵制剂1.按来源分类：有猪胰岛素、牛胰岛素、半合成人胰岛素及合成人其它应用 极化液由胰岛素、葡萄糖与KCl组成纠正胞内缺K+提供能量，减少缺血心肌中的FFA，防治心率失常能量合剂由胰岛素、ATP与辅酶A组成用于肝炎、肝硬化、肾炎及心衰胰岛素休克 精神病其它应用 极化液【不良反应】 低血糖反应：血糖 2.77mmol/L(50mg%)致死及早发现，严重者立即注射50%葡萄糖注意鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷过敏反应：异体蛋白进入人体所致胰岛素

9、耐受性 局部反应：脂肪萎缩症状6070mg%饥饿感、出汗、心跳加快/50mg昏迷、惊厥、休克【不良反应】 低血糖反应：症状6070mg%饥饿感、出汗胰岛素耐受性 胰岛素抵抗(insulin resistance, INR) 定义：病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但其生物效应明显降低 胰岛素耐受性 胰岛素抵抗(insulin resista 分类急性型：血中拮抗物质增多，pH值降低，胰岛素与受体结合率下降/脂肪酸和酮体妨碍葡萄糖摄取和利用 诱因：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态 措施：处理诱因，调整水、电解质平衡，加大胰岛素用量慢性型：每日需用胰岛素200u以上，且无并发症抗胰岛素受体

10、抗体， 抗胰岛素物质增多受体水平变化，数目减少(老年、肥胖、肢端肥大症等） 靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常（受体 后异常） 分类二、口服降糖药磺酰脲类胰岛素增敏剂双胍类葡萄糖苷酶抑制剂餐时血糖调节剂二、口服降糖药磺酰脲类胰岛素增敏剂双胍类葡萄糖苷酶抑制剂餐时（一）磺酰脲类 第一代 甲苯磺丁脲 (tolbutamide, D860) 氯磺丙脲 (chlorpropamide) 第二代 格列本脲 (glibenclamide) 格列吡嗪 (glipizide) 格列齐特 (gliclazipe) 第三代 格列美脲 (glimepride)（一）磺酰脲类 第一代【体内过程】口服易吸收血浆蛋白结合率很高

11、主要在肝脏氧化成羟基化合物，从尿中排出甲苯磺丁脲 8 612氯磺丙脲 36 4072格列本脲 1016 15格列吡嗪 24 610格列美脲 9格列齐特 1012 2024 半衰期 持续时间 备注5%原型肾脏排泄低血糖反应较少【体内过程】口服易吸收甲苯磺丁脲 8 6 降血糖刺激胰岛细胞释放胰岛素(阻滞KATP)增强靶细胞上受体的数目和亲和力减慢肝脏对胰岛素的消除、抑制胰高血糖素分泌、血清糖原对水排泄的影响格列本脲和氯磺丙脲：促进ADH分泌，抗利尿作用对凝血功能的影响第三代磺酰脲类抗凝血：使血小板减少，粘附力下降，恢复纤溶酶原的活力【药理作用及机制】 【药理作用及机制】【临床应用】糖尿病 胰岛功能

12、尚存的2型糖尿病（饮食控制无效） 对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量氯磺丙脲促进ADH分泌，治疗尿崩症 【临床应用】糖尿病【不良反应】严重持久性低血糖：格列本脲（第二代）。药物过量、老人、肝肾功能不良者易见。常见胃肠道反应和中枢症状少见粒细胞减少，黄疸及肝损害（氯磺丙脲） 【不良反应】严重持久性低血糖：格列本脲（第二代）。药物过量定期查肝功能和血象，前12月内尤其需要注意。血浆蛋白结合率高的药物保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等可导致游离浓度升高而作用加强。与肝药酶诱导剂合用，作用减弱：氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药等。老年、肾功能不全忌用、肝功能不全、粒细胞减少

13、、磺胺药过敏者、孕妇禁用。注意!定期查肝功能和血象，前12月内尤其需要注意。注意!抑制胃肠道吸收抑制糖原异生抑制胰高血糖素释放促进葡萄糖摄取和无氧酵解（二）双胍类:二甲双胍(metformin) 苯乙双胍(phenformin)(不用）降血糖作用特点胰岛功能完全受损者仍有效，正常人无效不增加胰岛素释放，不加重肥胖乳酸增加临床应用轻症糖尿病肥胖病人不良反应乳酸性酸血症及酮尿抑制胃肠道吸收（二）双胍类:二甲双胍(metformin)降（三）胰岛素增敏药 噻唑烷酮类罗格列酮(rosiglitazone) 吡格列酮(pioglitazone)曲格列酮（troglitazone）环格列酮（ciglita

14、zone) 恩格列酮（englitazone） 主要用于型糖尿病的治疗（三）胰岛素增敏药 噻唑烷酮类 靶点: 过氧化物酶增殖体受体-PPAR 为一组核受体蛋白,亦称核转录因子,与类视黄醛受体(RXR)形成二联体,结合于DNA上特定区域(启动子AGGTCAXAGGTCA ),调控基因转录(or).参与细胞分 化,发育,代谢,肿瘤发生等过程。类型：、 /、 (1 2 3)。内源性配体:游离脂肪酸和二十烷酸. :前列腺素 PGJ2; :白三烯B4 靶点: 过氧化物酶增殖体受体-PPAR 作用机制激活核转录因子过氧化物酶增殖体受体-(PPAR-)，调节相关基因的转录：脂肪细胞数量增加胰岛素受体增加及信

15、息传导通路加强降低脂肪细胞瘦素和肿瘤坏死因子的表达增加外周组织葡萄糖转运体1及4的转录和蛋白合成改善胰岛B细胞功能提高靶组织敏感性12作用机制激活核转录因子过氧化物酶增殖体受体-(PPAR-药理作用改善胰岛素抵抗，降低高血糖改善脂代谢紊乱防治血管并发症改善胰岛细胞功能罗格列酮:空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白/游离脂肪酸/甘油三酯、低密度脂蛋白（吡格列酮）、极低密度脂蛋白（曲格列酮）/血浆胰岛素总胆固醇、高密度脂蛋白 胰岛面积、密度、胰岛素含量 （分泌不受影响） 药理作用改善胰岛素抵抗，降低高血糖改善脂代谢紊乱防治血临床应用胰岛素抵抗和2型糖尿病及心血管并发症与磺酰脲类、双胍类、胰岛素合用双胍

16、类剂量达最大者2型改用胰岛素仍控制不佳者临床应用不良反应嗜睡、肌肉及骨骼痛、头痛、消化道症曲格列酮明显肝毒性（高敏感人群）低血糖发生率低（与胰岛素合用降低发生率）不良反应嗜睡、肌肉及骨骼痛、头痛、消化道症葡萄糖苷键（四）-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（acarbose） 葡萄糖苷键（四）-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（acarb多糖：淀粉；双糖：麦芽糖、蔗糖、乳糖；单糖：葡萄糖、半乳糖、果糖多糖：淀粉；阿卡波糖（acarbose） 机制：小肠上皮刷状缘，抑制-葡萄糖苷酶后，阻断双糖水解为单糖的反应。进餐时服药,降低餐后血糖/无低血糖反应/饮食以碳水化合物为主，限制单糖/胃肠道反应：产气，腹泻应用:治疗

17、2型糖尿病 不良反应：肠鸣、肠胀气。阿卡波糖（acarbose） 机制：小肠上皮刷状缘，抑制-（五）餐时血糖调节药瑞格列奈(repaglinide)结构与磺酰脲类不同，机制相似。关闭KATP 而促进胰岛素的释放。促进胰岛素生理性分泌曲线恢复主要用于治疗2型糖尿病。老年人、糖尿病肾病者、磺酰脲类过敏者皆可用（五）餐时血糖调节药瑞格列奈(repaglinide)结构第二十一章糖尿病课件综合治疗:饮食疗法、运动疗法、药物疗法、糖尿病教育和血糖监测。1型：饮食控制、运动疗法、胰岛素终身替代治疗。2型：8-12周的正规饮食治疗和运动锻炼、药物治疗（口服降糖药、胰岛素,或联合用药）。 治疗目的：血糖在全部

18、时间内维持在正常范围,控制代谢紊乱,防止发生严重的急性并发症,预防或延缓慢性并发症的发生,以减少病痛、致残以及早逝,延长寿命。第三节糖尿病的治疗原则综合治疗:饮食疗法、运动疗法、药物疗法、糖尿病教育和血糖监测第四节糖尿病的药物治疗方案1.型糖尿病治疗方案饮食、体育运动胰岛素替代治疗：常规治疗、强化治疗。（1）胰岛素制剂的选择：糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、糖尿病兼各种应激情况第四节糖尿病的药物治疗方案1.型糖尿病治疗方案饮食、体育运（2）胰岛素剂量及调节：剂量必须个体化。速效胰岛素(RI或CZI),按照每日尿糖排出总量,每2g糖增加 RI1U,调整目标为空腹血糖140mg%,餐前尿糖

19、(-)。（2）胰岛素剂量及调节：主要应用于新诊断无严重并发症的青少年I型糖尿病、妊娠期糖尿病以及接受胰岛素泵治疗者。早餐前注射中效与速效胰岛素,晚餐前注射速效胰岛 ,夜宵前注射中效胰岛素;早、午、晚餐前注射速效胰岛素 , 夜宵前注射中效胰岛素;早、午、晚餐前注射速效胰岛素,早餐前同时注射长效胰岛素,或将长效胰岛素分两次于早、晚餐前注射,全日量不变。胰岛素剂量的分配应是早餐前最大,午餐前最小,剂量应以能控制血糖至良好或 一般 水平,不出现低血糖为宜。(3) 强化治疗主要应用于新诊断无严重并发症的青少年I型糖尿病、妊娠期糖历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通

20、与通讯的变化资料精品课件欢迎使用第二十一章糖尿病课件第二十一章糖尿病课件第二十一章糖尿病课件自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡

21、图存京张铁路 3发展修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年

22、，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多姿多彩 2电讯台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家

23、，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面握全局串点成面握全局第二十一章糖尿病课件 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国

24、救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经

25、济掠夺。 2特点1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族

26、资本家；洋务运动 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，

27、顷刻不少留。虽第二十一章糖尿病课件典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局

28、，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国2. 右图是1909年民呼日报上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的第二十一章糖尿病课件典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信