新版18项医疗核心制度

1、新版18项医疗核心制度目录TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc2753 首诊负责制度- 病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院医政科有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长

2、及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011号）、电子病历书写基本规范（卫医政发201024号）、医疗机构病历管理规定（2013年版）、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）（2016版）的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院

3、诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，24小时内应有主治医师或以上职称医师查房记录。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程

4、记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在5个工作日内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。六、依据河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人

5、病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。抗菌药物分级管理制度 抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。 一、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。 非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。 限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。 特殊使用级：具有明显或者

6、严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。 非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体目录由药事管理与药物治疗学委员会讨论确定。 二、临床应用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则（2015版），根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染

7、或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，必须明确具有临床用药指征或确凿依据，按照我院特殊抗菌药物审批程序进行审批后方可使用。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。所有应用抗菌药物的病例均应在病程记录中写出用药分析，凡越级使用抗菌药物者，均应在病程记录中写明使用理由、会诊意见及用药分析。 抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）分

8、 类非限制使用级限制使用级特殊使用级磺胺类复方磺胺甲噁唑片（复方新诺明）青霉素类青霉素钠(80万160万)阿洛西林钠针(1g)苄星青霉素针(120万)美洛西林针(1.5g)阿莫西林胶囊(0.25g)氟氯西林针(0.25g)阿莫西林胶囊(阿莫仙)(0.25g)青霉素类+酶抑制剂阿莫西林钠克拉维酸钾片(375mg)替卡西林克拉维酸钾针(1.6g)阿莫西林钠克拉维酸钾针(0.6g)哌拉西林三唑(他唑)巴坦钠（2.25g）哌拉西林三唑(他唑)巴坦钠（4.5g）一代头孢菌素类头孢氨苄片(0.25g)头孢拉定针(1g)头孢拉定胶囊(0.25g)头孢唑林钠针(0.5g)二代头孢菌素类头孢呋辛钠针（0.75g

9、）头孢替安针（0.5g）头孢呋辛钠针（1.5g）头孢替安针（1g）头孢克洛咀嚼片(0.125g)头孢丙烯干混悬剂(0.125g)第三代头孢菌素类头孢曲松钠针（1g）（国产）头孢地尼胶囊(0.1g)头孢曲松钠针（1g）（进口）头孢克肟干混悬剂(50mg)头孢克肟分散片(0.1g)头孢泊污酯干混悬剂(50mg)头孢他啶针（0.5g）头孢他啶针（1g）头孢菌素类+酶抑制剂头孢哌酮舒巴坦钠针（1g）头孢哌酮舒巴坦钠针（2g）头霉素类头孢西丁钠针(1g)头孢美唑针(0.5g)其他-内酰胺类法罗培南片(0.2g)碳青霉烯类美罗培南针(0.5g)比阿培南针(0.3g)氨基糖苷类阿米卡星针(0.2g)庆大霉素

10、针(8万)四环素类多西环素片(100mg)大环内酯类阿奇霉素颗粒剂(0.1g)阿奇霉素针(0.25g)阿奇霉素肠溶胶囊(0.25g)克拉霉素片(0.25g)罗红霉素缓释胶囊(150mg)罗红霉素胶囊（150mg）糖肽类去甲万古霉素针(0.4g)林可胺类克林霉素针(0.15g)喹诺酮类环丙沙星注射液(0.2g)莫西沙星针(250ml:0.4g:2.25g)环丙沙星片(0.25g)莫西沙星片(0.4g)诺氟沙星胶囊(0.1g)左氧氟沙星针（2ml：0.2g）左氧氟沙星针（100ml：0.2g）左氧氟沙星胶囊(0.2g)硝基咪唑类甲硝唑针(0.5g:100ml)甲硝唑片(0.2g)苯酰甲硝唑分散片(

11、0.32g)奥硝唑针(0.25g)抗真菌药氟康唑片(50mg)氟康唑注射剂(100ml:200mg)伊曲康唑注射液(25ml：0.25g)伊曲康唑片(100mg)伊曲康唑口服液(150ml:1.5g)伏立康唑注射液(0.1g)制霉菌素片(50万u)伏立康唑片(50mg)其他抗菌药物利奈唑胺注射液(300ml：0.6g)四、临床使用抗菌药物人员分级一级：已取得普通处方权及抗菌药物处方权的住院医师，可对应使用非限制使用类抗菌药物。二级：已取得普通处方权及抗菌药物处方权的主治医师，可使用限制使用类抗菌药物和非限制使用类抗菌药物。三级：已取得普通处方权及抗菌药物处方权的副主任医师及以上职称的医师，可使

12、用特殊使用类抗菌药物、限制使用类抗菌药物和非限制使用类抗菌药物。五、按照相关规定对医师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，并经考核后，经医院药事管理与药物治疗学委员会研究决定，对各级医师授予相应的抗菌药物处方权。凡各级医师晋升上一级医师资格后，需经抗菌药物知识培训考核合格后，重新授予相应级别抗菌药物处方权后，方可开具相应级别的抗菌药物处方。六、分级应用原则 首先考虑非限制使用级抗菌药是否可行，只有在如下情况可直接选用限制使用级和特殊使用级抗菌药物： 1、重症感染。 2、免疫功能低下合并感染。 3、致病菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感。 4、患者不能耐受低一级抗菌药物。 5、紧急情

13、况下，可越权使用，权限一天用量。临床用血审批制度一、临床用血严格执行审批制度。二、住院医师不能单独申请输血，需有主治医师以上职称的上级医师签名方可执行。三、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。四、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，方可备血。五、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医政科批准，方可备血。急救用血超过1600毫升的应在输血后按以上

14、要求补办手续，审批手续送输血科保存。六、以上第三条、第四条和第五条规定不适用于急救用血。七、输血申请单上的“主治医师审核签字”是指具有申请相应输血数量权限的上级医师，是具有主治医师职称以上的医师。信息安全管理制度 一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。 二、信息科必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密；硬件破坏及失效等灾难性故障。 三、对系统用户的访问模块、访问权限由使用科室负责人提出，交主管院长核准后，由信息科给予配置并存档，以后变更必须报批后才能更改，信息科做好变更日志存档。 四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。 五、信息科要主动对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。 六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由信息科负责，其他人员不得随意拆卸和移动。 七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。 八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电脑上打游戏。 九、所有进入网络