游艇驾驶证申请表

1、游艇驾驶证考试申请表以下内容由申请人填写（请以正楷字用黑色水笔或签字笔填写）姓名性别男口女口（5厘米白底彩色 光面证件照片）出生日期年 月日国籍身份证明号码通信地址联系电话邮政编码现持 适任证书种类类别等级职务证书编号发证日期申考类型理论初考口理论补考口证书范围变更评估初考评估补考口证书转换 口抽考申考种类海上任何长度的机械和风帆推进混合动力游艇海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力 游艇海上任何长度的机械推进动力游艇海上20米及以下长度的机械推进动力游艇内河任何适航水域机械和风帆推进混合动力游艇口内河封闭水域机械和风帆推进混合动力游艇内河任何适航水域机械推进动力游艇口内河封闭水域机械推

2、进动力游艇附送材料：.申请人身份证明口.符合海事管理机构要求的照片口.培训证明（如适用）口.毕业证书（如适用）口本人声明对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。 申请人签名：年 月日备注:附件附件5游艇驾驶证申请表以下内容由申请人填写（请以正楷字用黑色水笔或签字笔填写）姓名姓名拼音性 别男口女口照片（5厘米白底彩 色光面证件照 片）出生日期年 月日国籍身份证明号码身份证明签发机关通信地址联系电话邮政编码种类 类别 等级 职务 证书编号 发证日期适任证书申请形式申请证书的适用范围考试发证再有效 口证书范围变更申请形式申请证书的适用范围口证书转换口污损、遗失补发 口其他海上任何长

3、度的机械和风帆推进混合动力游艇海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力游艇海上任何长度的机械推进动力游艇海上20米及以下长度的机械推进动力游艇内河任何适航水域机械和风帆推进混合动力游艇内河封闭水域机械和风帆推进混合动力游艇内河任何适航水域机械推进动力游艇内河封闭水域机械推进动力游艇附送材料： TOC o 1-5 h z 1 .身份证明口年内签发的合格身体条件证明，或者有效的海船船员或内河船舶船员健康体检证明口,符合海事管理机构要求的照片口.考试合格证明口.有效的海船或内河船舶船长、驾驶员或引航员适任证书（如适用）口.境外海事主管当局或其授权机构颁发的有效游艇驾驶资格证明（如适用）口.游艇驾

4、驶证（如适用）口8,委托办理授权书（如适用）口本人声明对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。申请人签名：年 月 日备注:附件6游艇操作人员身体条件证明申 请 人 填 报 事 项申请人信息姓名性别出生 日期国籍身份证 明名称身份证 明号码申 告 事 项本人如实申告 具有。卜列疾病或者情况，如有隐瞒，责任自负照片口器质性心脏病 口癫 痫口美尼尔氏症眩 晕 口瘴病口震颤麻痹口精神病 口痴呆口影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除签名：医 疗 机 构 填 写 事. 项辨色力（医疗机 构盖章）.年 月日视力左眼：是否矫正口是 口否右眼：是 口否听 力左耳：上肢左上肢：右耳：右上肢：口头表 达能力下肢左下肢：右下肢：医师结论医师签名备注：游艇操作人员身体条件要求：1.两眼矫正视力达到对数视力表4. 9以上;2.无