经右前外侧小切口胸腔镜辅助下主动脉瓣置换术的早中期疗效

1、 经右前外侧小切口胸腔镜辅助下主动脉瓣置换术的早中期疗效安国营 张洪宇 郑善光 王为新 乔衍礼 陈国庆 马林峰山东省心脏病诊断治疗重点实验室 济宁医学院附属医院心脏外科，古槐路79号，济宁272029，山东，中国摘要：目的 比较经右前外侧小切口胸腔镜辅助下和胸骨正中切口主动脉瓣置换术（AVR）的早中期疗效。方法 自2010年3月至2015年2月，对357例单纯行AVR患者的数据进行回顾性、观察性、对比研究。其中，75（21.01%）例患者经右前外侧小切口行AVR。采用倾向评分匹配，对46例采用微创胸腔镜经右前外侧小切口（A组）和46例经胸骨正中切口（B组）行AVR进行比较。结果 A组体外循环时

2、间（CPB）和主动脉阻断时间分别为103.528.4 min和57.519.6 min，B组体外循环时间（CPB）和主动脉阻断时间分别为86.523.6 min 和 46.417.3 min（P0.05）。A组胸腔引流量明显低于B组，475183 ml（A组）和617224ml（B组）（P0.05）。重症监护室滞留时间和术后住院天数分别为1.50.7和7.53.6天（A组）对2.21.1和10.34.5天（B组）(P0.05)。无死亡病例，术后经胸超声心动图（TTE）结果无统计学差异（P0.05）。两组二次开胸止血、中风、肾功能衰竭、伤口感染和瓣周漏发生率相似。平均随访18个月（6-46个月）

3、，存活率为97.67%和96.51%（P0.05）。结论：经右前外侧小切口胸腔镜辅助下主动脉瓣置换早中期结果满意，尽管心肌缺血和体外循环时间较长。本手术方式可以安全的开展，并获得与胸骨正中切口相似的结果。关键词：右前外侧小切口；微创心脏手术；主动脉瓣置换术；胸腔镜通讯作者：山东省心脏病诊断治疗重点实验室，心脏外科，济宁医学院附属医院，古槐路79号，济宁272029，山东，中国。电话：0537 86 2903176；传真：0537 2213030 86，电子邮箱：近年来，随着手术技术和手术器械的进步，越来越多的外科医生选择微创方法行主动脉瓣置换术（AVR）【1-3】。自2010年3月至2015年

4、2月之间，我们采用胸腔镜辅助下经右前外侧小切口第三肋间行AVR。本研究旨在比较经右前外侧小切口胸腔镜辅助下和胸骨正中切口行AVR的早中期疗效。1. 材料与方法1.1 材料自2010年3月至2015年2月，357例患者行单纯AVR。其中75（21.01%）例患者经右外侧小切口行AVR。采用倾向评分匹配，对46例采用微创胸腔镜经右前外侧小切口（A组）和46例经胸骨正中切口（B组）行AVR进行比较。病因包括风湿性心脏病，先天性二尖瓣退行性病变。主动脉瓣病变包括主动脉瓣反流（AR），主动脉瓣狭窄（AS），主动脉瓣狭窄合并返流。术前常规行计算机断层扫描（CT）检查。既往有心脏手术史，合并呼吸系统疾病、潜

5、在动脉栓塞或血管并发症和心脏衰竭的患者被排除在研究之外。没有患者合并冠状动脉疾病史。所有手术均由同一个外科医生主刀完成手术。92例患者临床特点见表1。2. 经右外侧小切口微创胸腔镜辅助下AVR将患者置于仰卧位，双腔气管插管单肺通气，右肩抬高至2030。周围体外循环经右股动脉、右股静脉（股动脉插管20F、22F，股静脉插管24F、26F，群星，康信医疗器械有限公司，中国）建立。取右前外侧小切口长约5 7cm，经第三肋间切口进胸腔，应用微创牵开器（Aesculap，德国）牵开肋间，注意保护右乳内动脉。切开心包，分别取右侧腋前线第2肋间长约0.5cm切口（切口I）和右侧腋中线第6肋间长约1.5cm切

6、口（切口II），悬吊心包，心包牵引线经切口I和II牵出，尽可能拉紧心包牵引线，让心脏尽可能拉向右侧胸腔，便于手术操作。电视胸腔镜经切口I插入，三个切口（主要切口，切口I、切口II）如图1所示。经切口II、右上肺静脉放置左心排气管。胸主动脉阻断前，一袋是在主动脉根部灌注插管进行介绍，这也适用于从心去除空气。的心脏停搏液插管通过主切口的介绍，和一个特殊的主动脉阻断（Aesculap阀XS，德国）通过切口即顺行冷血停搏液介绍是由主动脉根部，其次是选择性管理到每个冠状动脉开口如有必要。横切口在升主动脉为AVR。一个被中断的床垫用垫片缝合在所有患者（图2）。机械假体（圣犹达医疗，圣犹达医疗公司，美国）或

7、生物（卡彭铁尔，爱德华兹，爱德华兹生命科学有限责任公司，美国）植入患者根据倾向和超环阀在必要时使用。环形缝合绑一个结推的援助。经食管超声心动图（TEE）进行的所有患者，均为静脉插管监测的介绍和手术结果的确认。CPB是删除最后的程序经常。胸导管经切口植入心包腔开放。术后切口如图3所示。正中胸骨切开术在B组中，一个正中切口进行中度低温体外循环插管的主动脉和右心房。所有患者均行经胸主动脉阻断和间歇性血停搏液。机械假体（圣犹达医疗，圣犹达医疗公司，美国）或生物（卡彭铁尔，爱德华兹，爱德华兹生命科学有限责任公司，美国）植入患者根据倾向和超环阀如果需要。阀的大小进行了通常的，和中断的床垫与垫片缝合在所有程

8、序中应用。统计分析SPSS 15软件进行统计分析。定量变量表示为手段的标准偏差和类别百分比。为了进行比较，采用t检验或精确检验。P值0.05被认为有统计学意义。结果在研究期间，357例主动脉瓣病变患者分离的AVR。其中，143（40.06%）例患者行右前外侧小切口和214（59.94%）有胸骨正中切口。后倾向得分匹配，有86个匹配的患者。在匹配队列，不再有任何显著差异，2组之间有任何协。所有程序均顺利完成。在我们的心脏外科手术中没有死亡病例。无主动脉夹层或肢体缺血发生在组。术后随访646个月（1812.3），心功能明显改善。主要并发症有表2。CPB组和主动脉阻断时间分别为103.528.4 m

9、in和57.519.6 min，分别，这是从B组显著不同，86.523.6 min和46.417.3分钟（P0.05）。在体外循环时间的差异（18分钟线）和主动脉阻断时间（15分钟线）进行观察，这是符合常规的方法。一个机械假肢的比值（圣犹大医疗，圣犹达医疗，inc.america）植入73.26%（A组）和75.60%（B组）（P0.05），和超环（19mm）用5（10.9%）A组与B组7（10.1%），分别为。体外循环和主动脉阻断时间，假体的大小，对机械假体植入和超环的比例如表3所示。A组胸腔引流明显低于B组：475183 ml（A组）和617224ml（B组）（P0.05）。重症监护室和术

10、后住院天数分别为1.5、0.7、3.6、7.5、1.1、2.2、0.05、4.5、和10.3。2组同样使用了血管活性药物和心脏兴奋剂。所有患者的心功能均有明显改善。TTE在第五天术后具有良好的效果，2组之间无统计学差异（P0.05）。胸腔引流，ICU和术后住院时间，术后结果TTE摘要列于表4。讨论AVR通过正中胸骨切开术是一种在心脏外科手术中已被应用于超过40年最常见的程序，由于程序【1、3在良好的手术暴露和方便的手术方法】。近年来，微创心脏瓣膜手术的快速发展导致了它的广泛普及作为替代为AVR的胸骨正中切口。越来越多的外科医生已经探索了多种微创手术，并积累了相应的经验。目前，微创的AVR单片机

11、程序主要包括：（1）【4-14】偏上或下段正中小切口；（2）右外侧小切口；（3）胸骨旁切口；（4）右infraaxillary切口；（5）缝合修复术；（6）端口访问；（7）经，经腹或经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。胸骨上段小切口已经成为一个主要的微创AVR的方法，它可以提供几乎相同的程序曝光。此外，真正的和潜在的缺点包括以牺牲右乳内动脉的价格，仍然不能令人满意的美容效果和胸骨稳定性【4、15】。我们进行了一个右前切口经第三肋间进胸，这是在右胸上。此过程不需要的肋骨或牺牲右乳内动脉的横断。的minithoracotmy可以提供外科医生手术暴露审批的胸腔镜辅助。心内手术治疗，如切除和缝合线的阀门

12、，几乎一样的胸骨正中切口。这个过程最有利的优点是美容效果，特别是对女性。微创心脏手术提供了令人满意的结果，一个胸腔镜辅助，使手术视野充分暴露。电视胸腔镜已被广泛应用于微创二尖瓣置换术16】【。一个直径0.5厘米的切口，胸腔镜是通过我的介绍，从而扩大手术视野。右冠状动脉开口很难甚至在正中看到。电视胸腔镜辅助程序有助于胸主动脉阻断减少医源性损伤的风险，这些结构，因为它提供了良好的曝光的主动脉，肺动脉和左心房。随着胸腔镜辅助，很容易观察到环形缝线绑紧和证实的主动脉缝合线左侧止血。CPB和组主动脉阻断时间均较B组术后使用血管活性药物不再是几乎相同的2组。在机械通气、重症监护室和胸腔引流术中，组的患者的

13、时间较B组短，心脏功能明显改善。结果TTE在术后第五天，在随访期间表现出良好的结果。此外，开放组关闭胸时间短于B组，随着技术和经验的提高，这些参数将接近胸骨正中切口。2组术后主要并发症发生率几乎相同。对出血，中风发生瓣周漏再次手术，存活率是近似的，2组之间无统计学差异。组肾功能衰竭和伤口感染的比例均低于B组。这个程序的一个潜在的缺点是切口与心之间的距离，这是相对远比一个胸骨正中切口。这可以通过使用特殊的仪器补偿（拉钩/主动脉阻断/持针器/钳，夹阀XS，德国）微创心脏外科。在开始时，我们更倾向于选择应是受试者，因为这些患者的环径相对较大，小叶和环形钙化不严重，便于手术治疗。所选患者心功能应低于N

14、YHA（纽约心脏协会）功能三类。作为一个结果，这个过程可能不适合患者的抑郁心功能。由右前外侧切口胸腔镜手术领域提供不同的正中【17】。在胸腔粘连严重，肺功能障碍，心功能差，同期行冠状动脉旁路手术的禁忌症是这个方法。A转换为胸骨正中切口手术过程中无一例。我们的报告表明，这种方法是可行的和安全的。此外，它具有美容效果，手术创伤小，术后恢复快。这项研究是根据我们的机构，观察和收集的数据库的回顾性分析。然而，它只反映了一个单一的中心体验。短期随访时间是本研究的一个限制。倾向得分分析仅仅是一种减少观察性研究中的偏倚的方法，而匹配的方法是有限的。本研究缺乏对术后疼痛的评估。总之，微创胸腔镜手术AVR通过右

15、外侧小切口与良好的早期结果有关，尽管心肌缺血和体外循环时间较长。它可以安全地执行的结果，相当于通过胸骨正中切开了。远期效果将进一步评估在进一步的临床研究。参考文献 HYPERLINK /pubmed?term=Furukawa%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24446478 Furukawa N, HYPERLINK /pubmed?term=Kuss%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24446478 Kuss O, HYPERLINK /pubmed?term=Aboud%20A%5BAut

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