嗜铬细胞瘤个案护理查房

1、关于嗜铬细胞瘤的个案护理查房第1页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四 一、疾病概述第2页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四定义与概述 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等。第3页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四病因 男性多于女性，2050岁多见。多良性，恶性者占10%，与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚，家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。第4页，共27页

2、，2022年，5月20日，4点47分，星期四病理 嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80%90%，大多为单侧性，少数为双侧性或一侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存。多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性患者，多认为是常染色体显性遗传。 嗜铬细胞瘤大多为良性，包膜多较完整。表面光滑，棕红色。切面呈颗粒状，瘤中有囊样变及出血，细胞为多边形及菱形。恶性嗜铬细胞瘤占10%，恶性肿瘤的诊断为包膜浸润，血管内有癌栓，或有远处转移。 第5页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四临床表现 本病的临床表现差异甚大：从毫无任何症状和体征至突然发生心衰、脑出血或恶性高血压等表现。 本病的临床表现主要是由于肿瘤阵

3、发性或持续性释放大量儿茶酚胺于血，作用于肾上腺能受体出现以心血管症状为主的症状和体征。第6页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四(一) 高血压 嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高) 1.阵发性高血压型本病特征性表现,发生率约45,平时血压正常。 发作时(以分泌NA为主者) BP:200300mmHg/130180mmHg 重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速 其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊, 重者心衰、肺水肿、脑溢血等心血管系统第7页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四 发作终止后迷走神经兴奋：两

4、颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等发作时间：数秒钟或数分钟，12小时至数十小时发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等第8页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四2. 持续性高血压约50% 特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、

5、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)第9页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四低血压、休克 本病可发生低血压甚至休克；或高血压和低血压交替出现。血压的升高、正常甚至降低，心率和交感神经系统活性的改变，可能与肿瘤释放的缩血管物质和扩血管物质，有效血容量的改变，受体下调等综合因素所造成。心脏表现 大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，可出现心律不齐，如过早搏动，阵发性心动过速，心室纤颤。部分病例可致心肌退行性变、坏死、言行改变等心肌损害而发生心力衰竭。长期、持续的高血压可致左心肥厚，心脏扩大，心力衰竭。第10页，

6、共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四代谢紊乱基础代谢率增高 高水平的肾上腺素作用于中枢神经系统，尤其是交感神经系统而使耗氧量增加，基础代谢率增高可致发热、消瘦。糖代谢紊乱 肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量降低，肝糖异生增加，血糖升高及尿糖。脂代谢紊乱 大量儿茶酚胺可加速脂肪分解，使血游离脂肪酸增高而致高脂血症。电解质紊乱 少数病例可因大量儿茶酚胺，促使血钾进入细胞内及肾素和醛固酮分泌增加，排钾过多而出现低钾血症。第11页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四其他临床表现消化系统 可表现为肠坏死，出血或穿孔。泌尿系统 病情重而持久者可致肾功能衰退。 血液

7、系统 在大量肾上腺素的作用下，血细胞发生重新分布，使外周血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。第12页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四治疗要点药物治疗： 大多数嗜铬细胞瘤为良性，手术切除可以得到根治，不能耐受手术才长期应用内科药物治疗。手术前应采用a受体阻滞剂使血压下降，减轻心脏负担。手术治疗： 切除嗜铬细胞瘤的手术有一定的危险性。在接触肿瘤时，可出现急骤血压升高和心律失常。嗜铬细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第1周，血压仍可偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。因此在手术后1个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准确地判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压

8、，可能因合并原发性高血压，或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致。第13页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四 二、个案护理查房第14页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四病历介绍与护理评估一般情况：患者马某某，女，60岁。因“发现血压升高2年余” ，于2014年10月8日以左侧肾上腺肿瘤收住我科。主诉：发现血压升高2年余现病史：患者入院前2年发现血压升高，血压最高时达180/100mmHg，偶感头晕，多饮，多尿，无其他不适，未给予重视。于1月前因乏力不适，随往当地医院就诊，查MRI：左肾上腺占位性病变。为进一步诊治，于2014年10月8日收住我科。第15页，共27

9、页，2022年，5月20日，4点47分，星期四有糖尿病病史体格检查：T 36.5 P 78次/分 R 20次/分 BP 164/95mmHg。辅助检查：肾上腺各项检查，VMA示34.31mg/24h，CT示左侧肾上腺区可见直径约5.6*5.2cm类圆形肿块。第16页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四高血压的护理膀胱排空时刺激儿茶酚胺大量分泌，使血压急剧上升，因此患者排尿时要有专人陪护，经常巡视病房，密切注意患者的血压变化，确定患者的血压类型，有助于掌握病情。术前充分降压扩容（酚苄明的护理），使血压保持在稳定状态，减少术后并发症的发生。加强巡视，及时发现血压变化情况，无发生高

10、血压危象及高血压脑病。第17页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四术前护理焦虑 与疾病本身的特点和缺乏相关知识有关护理措施：为病人提供安静、安全、舒适、光线柔和的住院环境，请家属陪伴，保持愉悦的心情。护士应详细讲解与疾病有关的知识、医疗技术力量，使病人对疾病及手术有充分的了解，从而消除顾虑和恐惧心理，以最佳的心态接受手术。对情绪激动不能睡者可给予镇定药物治疗。由于认知水平和文化素质不同对病情估计不足、重视不够者应注意耐心做好心理疏导工作，以治愈病人为例，说明手术治疗的重要性，争取病人的积极配合，以最佳的心态接受治疗 。第18页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星

11、期四术前护理术前准备1、术前检查血常规、出凝血时间、肝肾功能，心电图等。2、术前1 天做好备皮，并练习床上排两便。并置静脉留置针，控制血糖血压，纠正心律失常（倍他乐克）等，保持机体最好状态。3、术前宣教：饮食、休息等。第19页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四术后护理护理评估： 患者于2014年10月27日行腹腔镜下肾上腺病损切除术，术后返回病房，手术顺利，置腹腔引流管，伤口敷料干燥，术后生命体征平稳，精神状态良好。第20页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四术后护理护理诊断1、潜在并发症：肾上腺危象、低血容量休克、低血糖、压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、

12、废用性肌萎缩等2、疼痛 与手术伤口有关3、有感染的危险4、焦虑第21页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四术后护理护理措施体位：去枕平卧6小时严密病情观察：生命体征（尤血压）、体液平衡饮食护理：术后禁食水6小时管道护理：引流管的护理术后及时给予心电监护,常规监测中心静脉压,密切监测血压、脉搏、心率和血氧饱和度的变化,记录1次/30 min。一旦出现异常,及时报告医生处理。心理护理第22页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四术后护理肾上腺危象的观察与护理 肾上腺嗜铬瘤摘除后,肾上腺皮质可能有不同程度的缺血、损伤,导致肾上腺功能不足而发生肾上腺危象 。主要表现为

13、术后24 h血压下降、四肢酸痛、腹痛,甚至嗜睡。严密观察血压肿瘤切除术后主要危险是心力衰竭和低血压,应常规行血压监测 。由于术后血浆儿茶酚胺相对不足,血管因张力减低而扩张,血管容积扩大,血容量相对不足, 回心血量及心输出量减少,易出现低血压或低血容量性休克,发生心动过速等。第23页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四术后护理术后3 d内体温在38.0以下，常是吸收热所致当38.0并逐渐升高时，要注意寻找病因。患者咳嗽咳痰，出现肺部感染时，要根据痰液细菌培养及药敏试验结果，选择敏感抗生素，同时给予祛痰药或进行雾化液吸入，鼓励咳痰并协助排痰。卧床期间注意检查骶尾部和骨隆突处有无红肿，勤按摩，勤翻身，以防褥疮发生。第24页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四健康教育保持生活规律，情绪乐观，睡眠充足和适宜的体育锻炼，提供良好的休养环境。 嘱病人随身携带识别卡，以便发生紧急情况时能得到及时处理。说明常用药物的作用，服药时间剂量过量或不足的征象，常见的不良反应。嘱其定期测量血压，血压高者，可遵医嘱口服降压药物。患者外出活动时，须有专人陪护，防止因血压发生变化摔倒。第25页，共27页，2022年，5月20日，4点47分，星期四健康教育指导病人定