Pilon骨折诊断和治疗课件

1、Pilon 骨折的诊断和治疗中日友好医院骨科 邹海波Pilon 骨折的诊断和治疗中日友好医院骨科 邹海波Pilon 骨折的概念是1911年由法国放射线科医生Destot首先提出的。它的特点是涉及胫骨远端踝关节面以上干骺端的骨折，可伴有内踝、外踝和后踝骨折。7585伴有腓骨骨折。一、Pilon 骨折的定义Pilon 骨折的概念是1911年由法国放射线科医生Dest二、 Pilon 骨折的受伤机制跖屈位背伸位中立位受伤时踝关节的位置、暴力作用的机制与骨折类型密切相关二、 Pilon 骨折的受伤机制跖屈位背伸位中立位受伤时踝关三、Pilon 骨折的分类：Pilon 骨折的分类方法较多，如：1953年

2、Lauge-Hansen的踝部骨折分类；1963年法国Gay-Evrard分类；1969年Rudi-Allgwer分类（R-A分类)；1979年Kellam-Waddell分类；1991年的AO分类；三、Pilon 骨折的分类：Pilon 骨折的分类方法较Pilon 骨折的Rudi-Allgwer分类： 根据关节面的粉碎程度和移位程度分类如下：I型：无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节 面（无明显移位，无关节脱位）；II型：胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良（明 显移位，但无关节面塌陷及粉碎性骨折）；III型：胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良（胫骨 远端粉碎性压缩骨折）；Pilon 骨折

3、的Rudi-Allgwer分类： Rudi分类I型： 无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节面（无明显移位，无关节脱位）Rudi分类I型： 无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端Rudi 分类II型：胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良（明显移位，但无关节面塌陷及粉碎性骨折）Rudi 分类II型：胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不Rudi 分类III型:胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良(胫骨远端粉碎性压缩骨折）Rudi 分类III型:胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良 A型 关节外骨折 B型 关节内骨折，不伴有干骺端和骨干骨折分离 C型 关节内骨折，伴有干骺端和骨干骨折分离 C1型 干骺端无粉碎

4、和嵌插性骨折 C2型 伴有干骺端的嵌插性骨折 C3型 关节面和干骺端粉碎性嵌插性骨折Pilon 骨折的AO 分类： A型 关节外骨折 B型 关节内骨折，不伴有干骺端和骨干AO分类A型：关节外骨折AO分类A型：关节外骨折AO分类B型：关节内骨折，不伴有干骺端和骨干骨折分离AO分类B型：关节内骨折，不伴有干骺端和骨干骨折分离AO分类C型：关节内骨折，伴有干骺端和骨干骨折分离AO分类C型：关节内骨折，伴有干骺端和骨干骨折分离四、Pilon 骨折的诊断四、Pilon 骨折的诊断受伤时的情况，反映了损伤机制；伤前是否有影响治疗的疾病或习惯：如酗酒、糖尿病、骨质疏松、周围血管疾病等；Pilon 骨折的诊断

5、病史受伤时的情况，反映了损伤机制；Pilon 骨折的诊断病史全身状况：其他系统、器官的损伤并 发 伤：跟骨和胫骨干骨折最常见，也可见 距骨、胫骨平台、髋臼及脊柱等骨折软组织情况：开放还是闭合、肿胀程度是否有周围神经损伤：是否有周围血管损伤：尤其要密切观察骨筋膜室综合症的早期征象Pilon 骨折的诊断体格检查全身状况：其他系统、器官的损伤Pilon 骨折的诊断体格检普通X检查：CT检查：矢状位和冠状位重建，再现骨折的三维图象MRI检查：其他必要的检查：DSA、B超等Pilon 骨折的诊断辅助检查 通过以上检查，术前就可以确定最佳的手术入路、内固定的位置等普通X检查：Pilon 骨折的诊断辅助检查

6、 通过以上检查，五、Pilon 骨折的治疗五、Pilon 骨折的治疗必须整复骨折，恢复肢体长度维持踝关节稳定肢体适度抬高，保持踝关节中立位，注意马蹄足形成Pilon 骨折的治疗基本原则必须整复骨折，恢复肢体长度Pilon 骨折的治疗基本原则应从受伤现场开始制动很是必要：严重软组织伤时，绝对限制运动，如使用夹板、牵引等方法视软组织的情况决定进一步治疗手段Pilon 骨折的治疗最初治疗应从受伤现场开始Pilon 骨折的治疗最初治疗适应症：无移位的骨折、衰弱的病人、术前 让软组织恢复的暂时性手段方法：牵引、石膏或夹板固定优点：复位、固定，软组织得到恢复不良结果：关节僵硬 骨营养障碍Pilon 骨折的

7、治疗保守治疗适应症：无移位的骨折、衰弱的病人、术前Pilon 骨折的治疗Pilon 骨折的手术治疗Pilon 骨折的手术治疗手术治疗目的保护并维持骨与软骨的修复能力关节面解剖复位骨折端牢固固定早期功能锻炼手术治疗目的保护并维持骨与软骨的修复能力手术治疗的指导原则恢复肢体长度干骺端外形重建骨移植干骺端和胫骨干的连接固定早期功能锻炼延迟负重手术治疗的指导原则恢复肢体长度手术治疗的时机和入路软组织肿胀或损伤：应延迟手术开放性骨折、进行性筋膜综合症应急诊处理软组织愈合，肿胀开始消退时进行手术切口入路 后外侧和前内侧切口 最少皮肤间隔78cm 注意腱旁组织的保护手术治疗的时机和入路软组织肿胀或损伤：应延

8、迟手术手术治疗方式的选择A型、B型：钢板、螺丝钉C1、C2 型：无胫骨干骨折 间接复位、薄型钢板 伴胫骨干骨折 联合外固定架治疗C3型：限制性内固定联合外固定架不能整复的骨折：截肢术或关节融合术 根据病人的具体情况定：AO分类有指导意义手术治疗方式的选择A型、B型：钢板、螺丝钉根据病人的具体情况Pilon 骨折术前准备拍摄健侧踝关节X线片作为对照绘制骨折复位草图描绘合适内固定物的理想位置分解成一系列目的明确的手术步骤每一步都应有备用方案Pilon 骨折术前准备拍摄健侧踝关节X线片作为对照Pilon 骨折的手术操作步骤Pilon 骨折的手术操作步骤肢体长度的恢复先复位固定腓骨骨折，起支撑模板作用

9、 有助于恢复肢体长度、力线、稳定性 也有助于改善软组织情况内固定物 多用1/3弧钢板 较高位骨折，可使用动力加压钢板 应注意侧方移位的预防胫骨严重短缩可用AO骨折牵开器，同时行植骨 对于粉碎性腓骨骨折是否先行手术整复尚有争议 肢体长度的恢复先复位固定腓骨骨折，起支撑模板作用 对于粉碎性AO 骨折牵开器的使用应用范围：用于胫骨短缩、干骺端粉碎性骨折、腓骨粉碎性骨折原 理：通过增加软组织的张力来恢复肢体长度和力线螺钉位置： 一枚垂直胫骨干、平行于关节面，另一枚位于距骨或跟骨，要求达到对侧骨皮质，但不能穿透AO 骨折牵开器的使用应用范围：用于胫骨短缩、干骺端粉碎性骨Pilon 骨折的骨移植时间：初次

10、手术复位就应骨移植填充缺损作用：有助于稳定固定，促进骨质愈合、纠正 成角畸形来源：自体髂骨、骨的替代品等Pilon 骨折的骨移植时间：初次手术复位就应骨移植填充缺损外固定架的应用适应症：严重软组织损伤、粉碎骨折不能行ORIF 治疗优点： 易于使用、不影响对伤口的观察、不需 要切开软组织而间接复位骨折及恢复肢 体长度、力线外固定架的应用适应症：严重软组织损伤、粉碎骨折不能行ORIF外固定架安置及主要类型种类：跨关节不可调式跨关节可调式非跨关节式外固定架安置及主要类型种类：外固定架安置及作用机理利用韧带的牵拉作用使嵌插的干骺端复位、稳定骨折端、植骨易于融合可为胫距、胫跟或二者结合固定针应在一直线上

11、，否则易导致松动和针道感染联合第I、V跖骨穿针，可避免出现马蹄足畸形外固定架安置及作用机理利用韧带的牵拉作用使嵌插的干骺端复位、伴有严重软组织伤的AO A型外固定架治疗特点：关节面平整、干骺端分离移位对策：以水平针为参考，恢复胫骨干力线伴有严重软组织伤的AO A型外固定架治疗特点：关节面平整、干以水平针为参考，旋转足部可以复位骨折远端伴有严重软组织伤的AO A型外固定架治疗以水平针为参考，旋转足部可以复位骨折远端伴有严重软组织伤的A伴有严重软组织损伤的AO C2型外固定治疗通过有限内固定将骨折远端转化成为关节面平整的整体；螺钉位于关节软骨下以利于植入水平位针伴有严重软组织损伤的AO C2型外固

12、定治疗通过有限内固定将骨软组织损伤严重的AO C3型骨折外固定治疗特点：关节面及干骺端粉碎性骨折，并延伸到胫骨干对策：水平参考针置于跟骨，位于骨折上方23cm、垂直 于胫骨干的平面为稳定复位的基点软组织损伤严重的AO C3型骨折外固定治疗特点：关节面及干骺干骺端和骨干间的固定原则： 内侧稳定固定，预防内翻畸形固定物：钢板固定，外固定架，内、 外联合固定钢 板 固 定钢板形态应与内侧皮质形态一致依骨折形态来选择：蛇形钢板、T形钢板、1/3、1/2弧形钢板、动力加压钢板干骺端和骨干间的固定原则： 内侧稳定固定，预防内翻畸形钢 板钢板固定腓骨骨折，起支撑模板作用钢板固定腓骨骨折，起支撑模板作用AO

13、C型骨折 钢板固定AO C型骨折 钢板固定AO A型骨折钢板内固定治疗AO A型骨折钢板内固定治疗AO C2型骨折钢板内固定治疗AO C2型骨折钢板内固定治疗AO C2型骨折单纯外固定架治疗AO C2型骨折单纯外固定架治疗AO C3型骨折 伴胫骨干骨折AO C3型骨折 伴胫骨干骨折有限内固定加外固定腓骨内固定加外固定避免了进一步加重软组织损伤减少皮肤坏死、感染、延迟闭合伤口的机会主要用于严重软组织伤、粉碎性嵌插性骨折不能行ORIF治疗的病例有限内固定加外固定腓骨内固定加外固定AO C2 型骨折 有限内固定外固定AO C2 型骨折 有限内固定外固定伤口的闭合和包扎内置引流管 逐层闭合 避免用皮肤

14、缝合器不能一期闭合伤口的指标 相对指标 水泡形成等 绝对指标 毛细血管充盈差、皮瓣变白必须有软组织覆盖骨质和内固定物皮肤坏死应行软组织移植，多用游离皮瓣伤口的闭合和包扎内置引流管 逐层闭合 避免用皮肤缝合器Pilon 骨折术后护理治疗方式决定护理范围石膏或支具固定 踝关节维持90o位置 患肢抬高23天外固定架 针道消毒局部和全身用抗生素，抗凝治疗早期功能锻炼 不负重行走 负重行走Pilon 骨折术后护理治疗方式决定护理范围六、Pilon 骨折治疗后的评价骨折复位放射学评价标准临床治疗结果评价标准六、Pilon 骨折治疗后的评价骨折复位放射学评价标准临床治1、解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位

15、；无成角移位；内外踝纵向移位小于1mm；大后侧碎片向近侧移位小于2mm；无距骨移位。2、复位可：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；外踝向后移位25mm；大后侧碎片向近侧移位25mm；无距骨移位。3、复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位；外踝向后移位大于5mm或后踝移位大于5mm；距骨移位。Pilon 骨折复位放射学评价标准（Burwell-Charnley ，1965）1、解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；内外踝Tometta主要从有无疼痛、踝关节活动范围和有无成角畸形等三方面来评价Pilon骨折临床治疗结果。1、优：无疼痛；背屈大于5，跖屈大于40；成角畸形小于3。2、良：间隙性疼痛，可用非类固醇药缓解；背屈05，跖屈3040；外翻成角畸形35，内翻小于3。3、可：疼痛已影响日常生活，需用麻醉药缓解；背屈53，跖屈2530；外翻58，内翻35。4、差：顽固性疼痛；背屈小于5，跖屈小于25；外翻大于8，内翻大于5。Pilon 骨折临床治疗结果评价标准（Tometta,1993年）Tometta主要从有无疼痛、踝关节活动范围和有无成角畸形等Pilon 骨折并发症早期并发症：感染、伤口哆开、水肿、皮 肤坏死晚期并发症：骨不连、畸形愈合、创伤性 关节炎、慢性骨髓炎Pilon 骨折并发症早期并发症：感染、伤口哆开、水肿、皮Pilon