传染病学-伤寒

1、伤 寒 传染病学教研室 Typhoid Fever1概述 Introduction 伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。2病原学 Etiology 病原体：伤寒杆菌（salmonella typhi ） 1、沙门菌属D群，短杆状，G-3 2、有鞭毛 无芽胞 无荚膜43、菌体“O”、鞭毛“H”抗原 肥达反应 表面“Vi”抗原 效价低4、培养：含胆汁培养基更易生长5、不产外毒素，菌体裂解释放内毒素5流行病学 Epidemioligy 传染源: 患者和带菌者 病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。 带菌者： 暂时性带菌：排菌3

2、个月以内慢性带菌者：持续排菌3个月以上慢性带菌者是本病主要传染源！6伤寒“玛丽 ”的故事 玛丽梅伦，职业厨师。7年中曾导致7个工作地点暴发过伤寒病，累计共有22个病例，其中1例死亡。最后，卫生官联合警察将其强制隔离，四年后，解除隔离。但解除隔离后5年，玛丽在一家妇产医院导致伤寒暴发，25人被感染，2人死亡。遂再次隔离。隔离期间，对玛丽使用了可以治疗伤寒的所有药物，但伤寒杆菌仍一直顽强地存在于她的体内。1938年，玛丽在隔离医院去世。前后共隔离20余年。7传播途径： 消化道传播 水源或食物污染(暴发) 日常生活接触(散发) 苍蝇、蟑螂媒介易感人群: 普遍易感 病后免疫力持久 伤寒、副伤寒之间无交

3、叉免疫8流行特征： 地区性：以热带、亚热带多见 9季节性：四季均可发病 夏秋季最多年龄： 儿童和青壮年居多10发病机制及病理11内毒素： 影响多脏器功能：中毒性心肌炎、肝炎等 持续发热主要的病理特点： 全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应 回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。 12肠道病变 肠道病变与临床症状的严重程度不成正比13伤寒细胞与伤寒小结14临床表现 Clinic situation潜伏期：一般7-14天典型的临床经过可分为: 初期 极期 缓解期 恢复期15初期（病程第1周）起病缓慢；临床表现无特异性发热：伴全身毒血症表现；体温阶梯状上升。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗

4、不多。16极期（病程第2-3周）出现特征性临床表现持续发热 稽留热，发热持续1014d神经系统中毒表现 与病情严重程度成正比 相对缓脉玫瑰疹 消化系统症状 腹痛、便秘多见肝脾大肠出血、肠穿孔多在本期出现17相对缓脉：体温升高1，脉搏增加少于15-20bpm18玫瑰疹：病程7-14d，淡红色小斑丘疹，多见于胸腹部，多小于10个，2-4天消失19缓解期（病程第4周）体温波动，逐步下降神经、消化系统症状逐渐减轻肿大的脾脏开始回缩仍有可能出现肠出血或肠穿孔20体温恢复正常神经、消化系统症状消失通常在1个月左右完全康复恢复期（病程第5周）2122其他临床类型轻型 症状轻，病程短，儿童多见逍遥型 病情轻微

5、，多以并发症就诊迁延型 多见于免疫力低下 或合并慢性肝胆疾病患者 发热不退,病程迁延可达数月 23暴发型 起病急，中毒症状严重 常合并中毒性脑病、心肌炎、 肠麻痹、中毒性肝炎及休克等24小儿伤寒特点发病急、热型不规则呕吐、腹泻多见肝脾肿大突出玫瑰疹少见多数无相对缓脉白细胞计数不减少并发支气管炎和支气管肺炎较多25老年人伤寒特点体温多不高易并发支气管炎和心功能不全恢复慢，病死率高26复发 热退1-3周，临床症状再现，血培养阳性 原因:病灶内细菌未完全清除27再燃 进入恢复期前，体温开始下降但未恢复正常，体温又开始上升，血培养阳性 原因:菌血症未完全控制28临床新特点 临床症状复杂化，并发症种类多

6、，并发率高。典型约占13.4%。29实验室检查 一般检查血常规： WBC总数正常或减低,中性粒细胞减少 嗜酸粒细胞减少或消失：诊断及评估病情 PLT正常或稍低30细菌学检查血培养 最常用（1-2w，80-90%）骨髓培养 阳性率最高，抗菌药物影响小（80-95%） （以上二项是确诊伤寒的依据）粪便培养 （3-4w，75%）十二指肠引流胆汁培养 很少应用 可用于慢性带菌者的诊断与疗效评价31免疫学检查肥达(Widal)反应 采用伤寒杆菌“O”、“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的“A”、“B”、“C”抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体 对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。32肥达反应结果评价1、阳性

7、：O 1：80； H A B C 1：160 或O抗体效价4倍以上升高2、病程第2周开始阳性率逐渐增加，第4-5周达80%以上3、每5-7日复检抗体效价逐次递增，诊断意义更大4、VI抗体（1：40阳性）慢性带菌者的调查33O抗体H抗体意义 阳性阴性疾病早期阴性阳性曾接种疫苗；非特异性回忆反映阳性阳性感染；假阳性（结核、结缔组织病）阴性阴性没有感染；假阴性（免疫力低下、早期使用抗菌素）肥达反应结果评价34并发症 Complication肠出血 多见于病程第2-3周肠穿孔 多见于病程第2-3周中毒性肝炎中毒性心肌炎其他：支气管炎和支气管肺炎；溶血性尿毒综合征等35诊断Diagnosis 流行性病学

8、资料：夏秋季、流行病学接触史临床表现：六主症实验室检查：白细胞正常或减少 嗜酸性粒细胞减少或消失 血培养或骨髓培养阳性（确诊） 肥达反应结果 36鉴别诊断病毒性上呼吸道感染细菌性痢疾 疟疾血行播散型肺结核 革兰阴性杆菌败血症 37预后 Prognosi病死率：存在地区差异老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者、有严重并发症者预后较差早治疗，有预防接种者好3%变慢性带菌者38治疗Treatment一般治疗对症治疗抗菌治疗慢性带菌者的治疗并发症的治疗39一般治疗 1按消化道传染病隔离 2发热期卧床休息 3加强护理:注意生命体征的变化 4饮食: 高热量、营养充分、易消化 发热期：流质、细软无渣饮食 退

9、热后：稀饭、软饭 退热后2周：正常饮食40对症治疗高热：物理降温便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明腹泻： 收敛药；禁用鸦片制剂严重毒血症状：激素烦躁不安：镇静剂41病原治疗根据药敏选择敏感抗菌素经验治疗首选第三代喹诺酮类儿童及孕妇首选三代头孢菌素421、药物介绍：左旋氧氟沙星；诺氟沙星 ；氧氟沙星；环丙沙星2、 一般5日热退，热退后再用2周。第三代喹诺酮类第三代头孢菌素1、药物介绍：头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松等2-4g/d2、 一般疗程2周。氯霉素：主要用于氯霉素敏感株43带菌者治疗根据药敏选择敏感抗菌素氧氟沙星：0.2 bid左氧氟沙星：0.5

10、 qd复发治疗与伤寒初治相同44并发症治疗1肠出血： （1）禁食 （2）止血 （3）补充血容量或输血 （4）对症治疗 （5）手术治疗452肠穿孔： （1）禁食 （2）胃肠减压 （3）有效抗生素的运用 （4）手术治疗463.中毒性心肌炎卧床肾上腺皮质激素心肌营养药物有心衰者：洋地黄、速尿474.溶血性尿毒综合征 足量有效抗菌素控制感染 输血、碱化尿液、加强补液 肾上腺皮质激素 抗凝疗法 血液透析治疗48预防 Prevention1控制传染源: 隔离治疗患者至体温正常后15天或每隔5天粪培养1次,连续2次阴性 慢性带菌者应予治疗，禁止从事饮食行业 接触者医学观察15天2切断传播途径: 预防本病的关键性措施 “三管一灭”3提高人群抵抗力 疫苗仅有部分免疫保护作用49小结伤寒杆菌引起的急