终止医疗服务协议书

终止医疗服务协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或其家属）：姓名：[患者姓名]（若为家属，填写与患者关系及家属姓名）身份证号码：[身份证号码]地址：[联系地址]联系方式：[联系电话]鉴于甲乙双方已建立医疗服务关系，现经双方友好协商，就终止该医疗服务事宜达成如下协议：一、医疗服务基本情况1.医疗服务内容甲方为乙方提供的医疗服务涵盖[具体医疗服务项目，如疾病诊断、治疗方案制定、药物治疗、手术操作、护理服务等详细列举]。在服务过程中，甲方依据专业医学知识和医疗规范，对乙方的病情进行评估、诊断，并采取相应的治疗措施。2.已提供服务情况自[医疗服务起始日期]起至本协议签订之日，甲方已为乙方提供了[具体已实施的检查项目、治疗手段、用药情况等详细说明]等医疗服务。乙方在此期间接受了甲方的诊疗，并按照甲方的医嘱进行了相应的配合。二、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利要求乙方按照本协议约定支付已产生的医疗费用。在协议终止后，对乙方的医疗档案进行妥善保管，按照相关法律法规及医疗行业规范的要求，确保档案信息的安全与完整。义务向乙方如实提供已提供医疗服务的详细记录，包括病历、检查报告、诊断证明等相关资料，并确保资料的真实性和准确性。在协议终止时，为乙方提供必要的医疗建议和指导，告知乙方关于后续康复、注意事项等方面的信息，协助乙方平稳过渡。按照国家相关规定及医疗服务收费标准，合理核算乙方已产生的医疗费用，并向乙方提供费用明细清单。2.乙方权利与义务权利要求甲方按照本协议约定妥善处理终止医疗服务相关事宜。获取甲方提供的已提供医疗服务的详细记录及费用明细清单。义务按照本协议约定，及时、足额支付甲方已产生的医疗费用。配合甲方完成协议终止后的相关手续，如签署确认文件、提供必要的身份信息等。三、医疗费用结算1.费用明细经双方核算，乙方在本协议签订之日前所接受的医疗服务产生的费用共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。费用明细如下：检查费：[各项检查费用明细及金额]治疗费：[各项治疗费用明细及金额]药费：[各类药品费用明细及金额]护理费：[护理服务费用明细及金额]其他费用：[如有其他费用，详细说明及金额]2.支付方式乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将上述医疗费用一次性支付至甲方指定的银行账户。开户银行：[银行名称]账户名称：[甲方账户名称]账号：[银行账号]四、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权采取法律手段追讨欠款，并要求乙方承担因追款产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方未按照本协议约定向乙方提供真实、准确的医疗服务记录或费用明细清单，或者未妥善保管乙方的医疗档案，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据乙方实际遭受的损失确定，但最高不超过本协议约定医疗费用的[x%]。3.任何一方违反本协议其他条款的约定，应向对方支付违约金人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）；如因违约给对方造成损失的，还应承担赔偿对方全部损失的责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日乙方（签字）：____