ACS抗凝治疗的指南解析-羊镇宇K精讲课件

1、NSTE ACS抗凝治疗策略无锡人民医院 心脏中心 羊镇宇 NSTE ACS抗凝治疗策略无锡人民医院 心脏中心NSTE ACS治疗的重要环节血运重建抗缺血治疗抗血小板治疗抗凝治疗长期管理Eur Heart J.2007,28:15981660 ESC指南抗凝治疗推荐所有NSTE-ACS患者均应接受抗凝治疗（I-A）NSTE ACS治疗的重要环节血运重建抗缺血治疗抗血小板治疗2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)患者接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性新增拟行紧急侵入治疗患者的抗凝治疗建议其他：不推荐交叉应用普通肝素和LMWH2011 ESC,

2、AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)患内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带 胶原 组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活AMI闭塞性血栓的构成以混合性血栓为主91例透壁心肌梗死患者的尸解资料血小板血栓 15% (14 of 91)以血小板为主的

3、混合血栓 5% ( 4 of 91)以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓 80% (73 of 91)K. Peter Rentrop, MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation. 2000;101:1619.) Sinapius D. Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben. Dtsch Med Wochenschr. 1972;97:544551.这提示抗凝治疗与抗血小板治疗同等重要AMI闭塞性血栓的构成以混合性血栓为主91例透壁心肌

4、梗死患者UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态For the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Study InvestigatorsEuropean Heart Journal (2002) 23, 1771-779UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态Oldgren, J. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1059-1064Probability of death during long-te

5、rm follow-up: median, 29 months; minimum, 12 months; and maximum, 50 months in relation to baseline (pretreatment) levels of the respective coagulation marker凝血指标与远期预后的关系死亡可能性Oldgren, J. et al. Arterioscle法国一项针对急性心肌梗塞患者PCI术前使用抗凝药物的研究Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952.spo.escardio

6、.org/eslides/view-ESC2009未抗凝组&UFH组, 根据ACT调整UFH用量.患者使用enoxaparin 8h, PCI 术中依诺肝素0.3mg/kg患者使用磺达肝癸钠, PCI术中UFH50U/kg法国一项针对急性心肌梗塞患者PCI术前使用抗凝药物的研究FPCI术前使用抗凝药物STEMI，NSTMI两类患者均有获益PCI术前使用抗凝药物STEMI，NSTMI两类患者均有获 凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在 凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南所有患者在接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗Anticoagulation i

7、s effective in addition to platelet inhibition and that the combination of the two is more effective than either treatment alone-P23 European Heart Journal 2011 Sep 21. Epub ahead of print2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南所有患者在接受抗血2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)患者接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性新增拟行紧急侵入治疗患者的抗凝治疗

8、建议其他：不推荐交叉应用普通肝素和LMWH2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)患“不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7ACS抗凝治疗应更加关注风险收益率疗效净受益收益 血栓事件风险 出血应使用已知在保证抗凝疗效的同时 可降低出血风险的药物“不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症Gibbons & Fust肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活Mackman N. NATURE.2008; 451: 914

9、-918组织因子普通肝素低分子肝素 水蛭素 磺达肝癸钠 纤维蛋白原纤维蛋白XIIa肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXaOASIS 8:研究设计NSTEACSFonda 2.5 mg sc造影 无PCI随访30 天造影并PCIR标准剂量普通肝素(85 U/kg 或 60 U/kg 联用 GP IIb/IIIa) ACT 监控*随访30 天低剂量普通肝素(50 U/kg 不考虑GP IIb/IIIa) 无 ACT监控随访30 天符合以下至少两项: 年龄60 生物标记物升高 ECG 改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。PCI术中抗凝治疗双盲登记

10、*ACT 监控符合当前指南拟72小时内进行冠状动脉造影/PCIJAMA. 2010;304(12)OASIS 8:研究设计NSTEACSFonda 2OASIS 8：Fonda+标准剂量UFHOASIS 8：Fonda+标准剂量UFHOASIS 8 与 OASIS 5 大出血事件发生率比较(PCI后48 h )大出血发生率(95% CI)OASIS 5 PCI 磺达肝癸钠大出血发生率OASIS 5 PCI 依诺肝素大出血发生率FUTURA 标准剂量UFH1.2%1.5%3.6%FUTURA 低剂量UFH1.4%Steg PG,Jolly SS,Mehta SR, et al.JAMA 2010

11、;304:1339-1349.磺达肝癸钠+标准剂量UFH 大出血发生率显著低于依诺肝素标准剂量UFH ：85IU/kg；或60IU/kg(联用GP b/a受体拮抗剂)低剂量UFH ： 50IU/kg，无论是否联用GP b/a受体拮抗剂OASIS 8 与 OASIS 5 大出血事件发生率比较(P2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南推荐ClassLevel磺达肝癸钠（2.5mg/日 s.c.）在抗凝作用上具有最佳的疗效-安全性APCI术前使用磺达肝癸钠患者，PCI手术时应使用普通肝素.85IU/kg，或60IU/kg(联用GP b/a受体拮抗剂),根据ACT调整B磺达肝癸钠+UFH指南I级推

12、荐的策略European Heart Journal 2011 Sep 21. Epub ahead of print2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南推荐ClassLe2022/10/10总结用药方案术前术中术后紧急PCI术(120分钟) _UFH 常规剂量使用安卓2.5mg每日一次，直至出院早期PCI(72小时)安卓2.5mg每日一次，1-3天UFH 50-100IU/kg安卓2.5mg每日一次，直至出院择期PCI安卓2.5mg每日一次，4-7天PCI术(UFH 50-100IU/kg)或造影安卓2.5mg每日一次，直至出院或不用药物保守治疗入院即处方安卓2.5mg每日一次,直至出

13、院PCI术后鞘管移除至少3小时后恢复安卓用药2022/10/9总结用药方案术前术中术后紧急PCI术 2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)患者接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性新增拟行紧急侵入治疗患者的抗凝治疗建议其他：不推荐交叉应用普通肝素和LMWH2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)患ACS患者PCI术中抗凝药物选择普通肝素比伐卢定依诺肝素PCI手术期间70-100IU/kg，根据ACT调整(250s-350s)；50-60IU/kg,(联用GP b/a受体拮抗剂),根据ACT调整(200s-250s)单独使用:根

14、据APTT调整( 50s-70s)NSTE-ACS：0.5mg/kg i.v. bolus(+0.3mg/kg if needed)increase to 1.75mg/kg/h before PCISTE-ACS:0.75mg/kg bolus(+0.3mg/kg if needed)followed by 1.75mg/kg/hGFR30-60ml/min/1.73m2:1.0mg/kg/h术前末次依诺肝素12小时:0.75-1.0 mg/kg i.v.提示:术前需按患者公斤体重计算给药患者75岁,1mg/kg q12h sc.患者75岁,0.75mg/kg q12h sc.Ccr30ml

15、/min,1mg/kg qd sc.2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南,2010年ESC心肌血运重建指南Lovenox Label-FDA 2008 revisedACS患者PCI术中抗凝药物选择普通肝素比伐卢定依诺肝素P比伐卢定、依诺肝素、普通肝素防止心导管内血栓形成的作用比较Thromb Haemost 2008;100:693-6982008年,德国,Martin Luther-University.10位健康志愿者,7组不同抗凝药物.服用Asprin 500mg后2小时抽取50ml静脉血.重复取血7次.37度恒温下:将静脉血和抗凝药物混合后,在6F导管中持续循环60分钟或直至导

16、管因血栓堵塞.用减重法测量血栓重量.灌洗导管后,用电子显微镜观察附着在心导管内壁的血小板,纤维蛋白和红细胞比伐卢定、依诺肝素、普通肝素防止心导管内血栓形成的作用比较灌流时间：普通肝素，比伐卢定与依诺肝素相似导管经灌洗后,附着于内壁的的纤维蛋白及红细胞评估：UFH，比伐卢定优于依诺肝素灌流时间：普通肝素，比伐卢定与依诺肝素相似导管经灌洗后,附着7组抗凝药物导管附着物的电镜扫描：UFH，Bivalirudin避免心导管内细胞附着作用确切扫描电镜:LEO1530 scanning electron microscope,Gatech,Georgia,USAThromb Haemost 2008;10

17、0:693-6987组抗凝药物导管附着物的电镜扫描：Thromb Haemos2011ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCICirculation. 2011;124:UFH和Bivalirudin是导管室抗凝药物的首选2011ACCF/AHA/SCAI Guideline fo2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)患者接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性新增拟行紧急侵入治疗患者的抗凝治疗建议其他：不推荐交叉应用普通肝素和LMWH2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)患ACS抗凝领域现状的思考LMW

18、H是ACS患者抗凝的常规选择PCI术中使用UFH是绝大多数中国医生的选择围PCI手术期出现了LMWH与UFH交叉的问题SYNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH会增加出血风险指南指出LMWH与UFH不能交叉使用是否会增加出血风险？循证与指南现状ACS抗凝领域现状的思考LMWH是ACS患者抗凝的常规选择SSYNERGY研究:ACS治疗中LMWH与UFH交叉使用：增加出血风险TIMI 大出血GUSTO 严重出血(n = 8873)(n =740)(n = 9613)(n = 8873)(n =740)JAMA: 2004. 292:45-54依诺肝素普通肝素P=0.008SYNERGY研究:A

19、CS治疗中LMWH与UFH交叉使用：SYNERGY研究: ACS抗凝治疗中LMWH与UFH交叉使用: 死亡/梗死率增加(n = 9978)(n = 9180)(n =798)JAMA: 2004. 292:45-54依诺肝素（n=4993）普通肝素（n= 4985）30天死亡/心梗%死亡/心肌梗死OR 0.96 95%Cl 0.86-1.06OR 0.95 95%Cl 0.85-1.06OR 0.76 95%Cl 0.53-1.09SYNERGY研究: ACS抗凝治疗中LMWH与UFH交叉Synergy研究亚组分析结论Overall,it appears that changing antit

20、hrombin therapy during the treatment course is not associated with any treatment benefit and is associated with an increased risk of bleeding在非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗过程中,交替使用抗凝药物没有任何疗效方面的获益,同时增加出血风险.SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004;292(1):45-54Synergy研究亚组分析结论Overall,it appeSTACKENOX研究依诺肝素和UFH不宜交叉使用研究

21、方案检测指标ACT:活化凝血时间，反应内源性凝血，常用于体外循环监测肝素抗凝效果。Anti Xa activities :抗Xa因子活性，常用于评估抗凝水平。ETP:内生性凝血酶能力，评估凝血酶的产生。Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.在标准剂量的依诺肝素基础上静脉添加UFH,测凝血指标STACKENOX研究依诺肝素和UFH不宜交叉使用研究方案皮下注射依诺肝素后4,6,10小时静脉添UFH(70IU/kg)均导致ACT无法探查的过度抗凝添加UFH后抗Xa水平超过治疗范围ACT处于治疗范围Drouet L,et al.Am Hear

22、t J.2009 Aug;158(2):177-84.皮下注射依诺肝素后4,6,10小时静脉添UFH(70IU/kIn NSTE-ACS patients pre-treated with enoxaparin,Crossing over to another anticoagulant during PCI is strongly discouragedIII,BP26,28European Heart Journal 2011 Sep 21. Epub ahead of printCirculation. 2011;1242011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南2011ACCF/AHA/

23、SCAI Guideline for PCIPatients treated with SC enoxaparin within 12h of PCI should not receive additional treatment with UFH during PCIClassIII:Harm;LOE:B.普通肝素勿与依诺肝素交叉使用European Heart Journal 2011 Se2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南推荐ClassLevel磺达肝癸钠（2.5mg/日 s.c.）在抗凝作用上具有最佳的疗效-安全性APCI术前使用磺达肝癸钠患者，PCI手术时应使用普通肝素.85

24、IU/kg，或60IU/kg(联用GP b/a受体拮抗剂),根据ACT调整B指南推荐磺达肝癸钠+UFHEuropean Heart Journal 2011 Sep 21. Epub ahead of print2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南推荐ClassLeBenefit thrombotic eventsRiskbleeding Bivalirudin Fondaparinux Thrombin receptor antagonists (?) A paradigm shiftBalancing Risk and Benefit Aspirin ADP antagonist G

25、PIIb/IIIa antagonist EnoxaparinBenefitRisk Bivalirudin A p2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南抗凝部分推 荐ClassLevelAnticoagulation is recommended for all patients in addition to antiplatelet therapyAThe anticoagulation should be selected according to both ischaemic and bleeding risks,and according to the efficacy-safety profile of the chosen a