《妇产科学》闭经(本科)

1、闭经(Amenorrhea) 正常月经建立和维持的必要条件H-P-O轴调节正常子宫对激素反应良好下生殖道经血引流通畅卵巢子宫垂体下丘脑CNS闭经的定义原发闭经： 年龄超过14岁，第二性征未发育或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮继发闭经正常月经建立后月经停止6个月或按自身原有月经周期停止3个周期以上 生理性闭经生理性青春期前妊娠期哺乳期绝经期 FSH LH E2 PRL 病理性闭经下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经 闭经的病因下丘脑性闭经功能性应激性闭经 运动性闭经 神经性厌食 营养相关性闭经 基因缺陷或器质性 GnRH缺乏症下丘脑浸润性疾病下丘脑肿瘤

2、头部创伤 药物性先天性基因缺陷 低促性腺素型闭经Kallmann综合征：闭经伴嗅觉缺失器质性病变肿瘤:如颅咽管瘤，压迫下丘脑与垂体，导致闭经炎症创伤化疗损伤 下丘脑性闭经-1 下丘脑性闭经-2 功能性闭经应激性闭经 运动型闭经神经性厌食营养相关性闭经特点：下丘脑合成和分泌GnRH下降，致垂体FSH和LH降低 药物性闭经抑制中枢或下丘脑的药物，可抑制GnRH的分泌而致闭经：抗精神病、抗抑郁药物口服避孕药灭吐灵鸦片等 下丘脑性闭经-3 特点：一般停药后可恢复月经卵巢子宫垂体下丘脑CNS闭经的病因垂体性闭经垂体肿瘤空蝶鞍综合征希恩综合征先天性垂体病变 垂体单一性促性腺激素缺乏症 垂体生长激素缺乏症肿

3、瘤 PRL瘤：最常见，闭经、泌乳与高泌乳素血症；生长激素腺瘤：巨人症, 肢端肥大症；促肾上腺皮质激素腺瘤：柯兴综合征；促性腺激素腺瘤：闭经，并无特征，术后病理证实；促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能，甲亢与泌乳；混合型垂体腺瘤；垂体性闭经-1 特点：垂体合成和分泌FSH/LH下降空蝶鞍综合征先天性：蝶鞍隔先天性发育不全继发性：肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致PRL升高。 垂体性闭经 -2 席汉综合征（Sheehan syndrome）产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破坏面大

4、，影响靶器官功能影响靶腺：性腺肾上腺甲状腺相对较少症状：低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经 垂体性闭经-3 卵巢子宫垂体下丘脑CNS闭经的病因卵巢性闭经继发性闭经卵巢早衰(卵巢功能不全，POI) 特发性 免疫性 损伤性 感染性卵巢抵抗综合征原发性闭经 先天性性腺发育不全 染色体异常 特纳综合征及其嵌合型 染色体正常 46，XX 单纯性腺发育不全 46，XY单纯性腺发育不全 酶缺陷 17-羟化酶缺乏 17,20碳链裂解酶缺乏 芳香化酶缺乏 Turner综合征（45, XO及其嵌合体 ）特点：FSH明显升高，LH升高染色体异常；身材矮小；生殖器与第二性征不发育；躯

5、体发育异常；条索状性腺；卵巢性闭经 单纯性腺发育不全（46,XX; 46,XY）特点：FSH明显升高，LH升高胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮；双侧条索状性腺；内外生殖器均为女性；原发闭经，无女性第二性征，身高正常；人工周期可来月经；卵巢性闭经酶缺陷型 （原发性闭经，性征幼稚 ）17-羟化酶缺乏特点：FSH明显升高，LH升高46,XY 或46,XX；外生殖器女性幼稚型；第二性征不发育；高血压，低血钾；卵巢性闭经卵巢抵抗综合征 特点：FSH上升，LH上升患者卵巢对促性腺激素不敏感，又称卵巢不敏感综合征；促性腺激素受体突变可能是发病原因之一；卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵；内源

6、性促性腺激素，特别是FSH升高；可有女性第二性征发育；卵巢性闭经卵巢早衰（POF）或POI特点：FSH，LH升高，E2降低女性40岁前由于卵巢功能衰退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状；激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH40U/l，伴雌激素水平下降；与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关 ；卵巢性闭经卵巢子宫垂体下丘脑CNS卵巢早衰与卵巢抵抗综合征的区别卵巢早衰（或POI） 卵巢抵抗综合征女性40岁以前绝经； 继发性闭经； 高促性腺激素，低性腺激素； 高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗； 促性腺激素抵抗；常常有家族遗传倾向； 卵巢中有初级卵泡储备卵

7、巢内卵泡完全衰竭 B超：卵巢饱满大小正常闭经的病因子宫及下生殖道异常性性闭经 先天性子宫性 MRKH综合征 雄激素不敏感综合征 宫腔宫颈粘连 感染性 多见于结核性感染 创伤性 多次人工流产及刮宫史 下生殖道发育异常性 宫颈闭锁 阴道闭锁 处女膜闭锁 阴道横隔子宫及下生殖道发育异常性闭经 先天性无阴道无子宫（MRKH综合征 ）卵巢发育正常：女性生殖激素及第二性征完全正常；无子宫或子宫小：胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先天性无子宫双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜常伴有泌尿道畸形 雄激素不敏感综合征-完全性46,XY，性腺为睾丸；雄激素受体异常，完全无功能；女性体型，

8、乳房发育；阴、腋毛稀疏；外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫；子宫性及下生殖道发育异常性闭经雄激素不敏感综合征-不完全性46,XY，性腺为睾丸；雄激素受体异常，有部分功能；女性外观，有不同程度的男性化表现；阴、腋毛多，肌肉发达；外生殖器性别不清，可有阴道盲端或无阴道；子宫性及下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常种类：宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等宫颈闭锁：常引起宫腔和输卵管积血先天发育异常后天宫颈损伤后粘连所致阴道横隔：分为完全性及不全性阴道闭锁：常位于阴道下段，其上的2/3段为正常阴道，系由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致处女膜闭锁：导致经血无法排出 子宫性及下生殖道发育异

9、常性闭经 宫腔粘连 一般发生在反复人工流产或刮宫、宫腔感染或放射治疗后；子宫内膜结核可使宫腔粘连变形、缩小，最后代以瘢痕组织引起闭经；宫腔粘连可因子宫内膜不应性及子宫内膜破坏双重原因引起闭经； 子宫性及下生殖道发育异常性闭经卵巢子宫垂体下丘脑CNS其他 雄激素增高的疾病 多囊卵巢综合征 排卵障碍及雄激素过多症 分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行性加重 卵泡膜细胞增殖症 可出现男性化体征 CAH 肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见 甲状腺疾病甲亢甲减 闭经的诊断-1病史 月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、 可能诱因、 伴随症状、出生体重和发育情况体格检查

10、 智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、 毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、 原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失 妇科检查 内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查 激素测定 、染色体核型检查 其它辅助检查 超声检查、基础体温测定 、宫腔镜检查 、影像学检查 原发性闭经的诊断流程妇科检查盆腔B超检查有无子宫及子宫内膜情况无原发性闭经第二性征是否存在有测血FSH、LH水平是否子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等苗勒管发育不全子宫正常生殖道阻塞处女膜闭锁或阴道横隔等考虑其他内分泌病因下丘脑-垂体性闭经FSH40I

11、U/L卵巢性闭经染色体核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合体单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH5IU/L继发闭经诊断思路：Step 1除外妊娠Step 2除外子宫性闭经Step 3明确导致闭经的病因分区继发性闭经的诊断流程甲状腺功能减退孕激素试验有撤退性出血雌/孕激素试验有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经FSH40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经中枢器质性病变FSH、LH25ng/mL)TSH正常PRL100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高PRL、TSH均正常特发性高PRL血症PRL100ng/mL无撤退性出血垂体瘤、空蝶鞍无功能性闭经

12、闭经的分层诊断部位卵巢功能FSH+LHEP下丘脑性有卵泡发育，无排卵+无卵泡发育，无排卵 垂体性无卵泡发育，无排卵卵巢性无卵泡发育，无排卵子宫性有卵泡发育，有排卵+闭经的治疗原则病因治疗 雌激素替代或/及孕激素治疗 针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 诱发排卵 辅助生育治疗 神经精神应激性闭经 精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态； 低体重或消瘦原因 调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导； 运动性闭经 适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡 ；下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤） 酌情手术去除肿瘤； 含Y染色体的高促性腺激素性闭经 其性腺具恶性潜

13、能，一旦确诊应尽快行性腺切除术； 生殖道畸形经血引流障碍 手术矫正使经血流出道畅通； 其它原因引起的闭经 根据患者的病因处理和治疗；病因治疗-1病因的治疗-2 病理情况治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（CAH） 糖皮质激素治疗Cushings综合征 根据类型内科处理甲状腺功能减退 治疗性甲状腺素补充垂体瘤/高泌乳素血征 多巴胺受体激动剂（溴隐亭）席汉氏综合症 补充雌孕激素、甲状腺激素、肾上腺激素多囊卵巢综合征 1. 合并胰岛素抵抗 控制体重，调整生活方式； 胰岛素增敏剂； 2. 高雄激素血征和痤疮 OC激素的治疗原发性闭经，性腺功能低落 ： 第一阶段促进身高和乳房发育：低剂量雌激素 17雌二醇

14、0.5mg，qd 补佳乐 0.5-1mg qd 第二阶段促进生殖器发育：雌孕激素周期序贯 17雌二醇 1mg，qd，周期给予孕激素10-14d 芬吗通 闭经的治疗继发闭经治疗单纯孕激素后半周期：达芙通、黄体酮雌、孕激素周期疗法雌激素+后半周期孕激素：芬吗通、克齢蒙身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始， 17-雌二醇0.51mg/日 戊酸雌二醇0.51mg/日 结合型雌激素0.3mg/日 身高达到预期身高 可增加剂量，促进性征发育, 17-雌二醇12mg/日 戊酸雌二醇12mg/日 结合型雌激素0.625mg/日EP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

15、+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EP序贯治疗联合治疗激素治疗方法P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2

16、3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 孕激素周期治疗 （周期/12个月）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P激素治疗方法 地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天 甲羟孕酮10mg20mg/天 2028天诱发排卵 适用人群：有生育要求的闭经患者使用原则： 1. 对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物. 2. 对于FSH升高20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。 3. 对于FSH、LH5U/L的闭经患者，选用FSH/HMG促排卵。 4. 促排卵过程由必须有经验的医生实施，并进行B超及激素水平检测，以防卵巢过度刺激。CC 50mg150mg/天 5天CC 50mg150mg/天5天 + FSH/HMGLA 2.5mg5mg/天 5天LA 2.5