妊娠合并内科疾病的课件知识

1、 妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并贫血妊娠合并糖尿病 心脏病 妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。 妊娠与分娩对心脏病的影响 妊娠时血液总量增加约3040%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠3243周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后46周恢复正常。 心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。

2、分娩期心脏负担的增加更为明显 第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。 分娩期心脏负担的增加更为明显 第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，同时腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重 分娩期心脏负担的增加更为明显 第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰； 另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于

3、内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。产褥期 产后12天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。 妊娠合并心脏病种类 妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。妊娠合并心脏病种类1 先天性心脏病 无紫绀型和紫绀型2 风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全及狭窄 主动脉瓣关闭不全及狭窄3 妊高征心脏病4 围生期心肌病5 心肌病 心脏病对胎儿的影响 心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大； 如发生心衰，可因子宫淤血

4、及缺氧而引起流产、早产或死产； 某些治疗药物对胎儿存在的潜在毒性反应心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断 诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。心功能分级第一级 一般体力活动时无心脏功能不全表现；第二级 一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现；第三级 一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史，均属此级；第四级 休息时仍有心脏功能不全表现； 心衰 心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心衰。 早期表现为：轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏

5、在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等； 较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿 音及肝脾肿大、压痛等；最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。 X线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。处理 （一）做好计划生育宣传的工作对患有心脏病的妇 女，应注意避孕，并对已有子女者动员行绝育术。凡有以下情况者，应设法终止妊娠： 1心脏病较重，代偿功能在三级以上者；2既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；3风湿性心脏病有中、重度二尖瓣

6、病变伴有肺动脉 高压者或紫绀型先心病；4患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者；5严重的先天性心脏病及心肌炎。终止妊娠的方法 妊娠在3月以内可行人流术； 12周而15周者，必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。 中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免。 如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去。凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。妊娠期处理 对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。药物治疗孕妇对毛地黄类药物耐

7、受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，23天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。分娩期处理 近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。第一产程 做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏

8、每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡 第二产程 宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术 第三产程 注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即置放12kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50100mg,使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素1020u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。 产褥期处理 产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，

9、可送回病房。产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。产褥期处理产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝育。妊娠合并病毒性肝炎 妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染病，对母婴的影响均较大，日益受到重视，特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的研究进展深入，从而使该病对母婴的影响，如母婴垂直传播、母婴死亡以及母

10、乳喂养等方面更受到关注。妊娠合并病毒性肝炎的发病率约为0.0250.08，而妊娠晚期的发病率较高。妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期患病毒性肝炎者由于胎儿的生长发育，需要大量的热卡、维生素、蛋白质等，肝脏内糖元代谢增强，负担加重，若糖元贮备不足，可引起肝功能的障碍，故孕期较容易患肝炎。在妊娠晚期患病者，尤其是黄疸性肝炎，发展为重型肝炎或急性、亚急性黄色肝萎缩比非孕期多，病死率也高。在分娩过程中，出血、手术创伤、麻醉以及体力消耗等，均可加重肝炎的症状。如果并发妊高征时，则在肝细胞坏死的基础上加重对肝脏的损伤，可引起大面积坏死。 病毒性肝炎对妊娠的影响 1妊娠早期患病时，可加重妊娠反应。 2在妊娠晚期

11、患病时，妊高征的发生率高于非孕期。妊娠期同时并发妊高征与肝炎后果严重。 3由于肝功能损害，凝血功能受影响，产后出血的发生率也增高。 对胎儿的影响在妊娠早期患病，新生儿畸形发生率增加2倍晚期患病，早产、死胎、死产及新生儿的死亡率明显增加。 诊断与临床表现妊娠期合并病毒性肝炎的诊断特点是肝炎初期症状与妊娠期的反应类似，容易被病人及医生所忽视，待症状严重时才发现，往往影响预后；也不能片面强调转氨酶升高的重要性，但妊娠出现肠胃道症状如恶心、呕吐、食欲不振等，必须想到肝炎的可能；应详细询问病史，如密切接触、输血、注射史等，并做各项肝功能的测定，才能及时发现并治疗 ；妊娠合并甲型肝炎 其症状与非孕妇者相同

12、，发病较急，除有消化道症状及黄疸外，血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。妊娠合并乙型肝炎（1）有消化系统症状（恶心、呕吐）及乏力、黄疸等，起病急，血清ALT升高。（2）血清学检测指标乙型病毒肝炎血清学检测1）乙肝表面抗原（HBsAg）：为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可阳性；当HBsAg为高滴度时，则e抗原（HBeAg）也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的，应与临床表现及其他指标结合判断之。2）乙肝表面抗体（抗HBs）：为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时，经过一段时间，出现抗HBs提示机体获得了免疫力。3）乙肝e抗原（HBeAg）

13、：是HBcAg的降解产物，急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反映乙肝病毒复制的活性。乙型病毒肝炎血清学检测4）乙肝e抗体（抗HBe）：一般当HBeAg在血中消失，而后出现抗HBe，提示病毒复制减少，传染性降低，病情多渐趋稳定。5）核心抗体（抗HBc）：在急性感染时，HBsAg出现后24周，临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。6）乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中，86%100%可检测到

14、HBV-DNA。妊娠合并重症肝炎诊断标准：起病急剧，中毒症状明显，黄疸严重。（1）1周内血清胆红素171mol/L（10mg/dl），或每日升高17.1mol/L（1mg/dl）。（2）凝血酶原时间明显延长，较正常值延长0.51倍甚或更长。（3）有不同程度的肝昏迷，严重者可出现肝臭。（4）可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。鉴别诊断病毒性肝炎分黄疸型与无黄疸型两种。后者较为多见，约占80%，多有疲劳、厌食、肝区疼痛等，病程发展较缓慢。黄疸型肝炎在起病后一周左右出现黄疸，巩膜及皮肤黄染，血中胆红素增高，此症应与妊娠期肝脏胆汁郁积症鉴别。后者主诉轻或无主诉，除黄疸外常有皮肤瘙痒，转氨酶一般正常，化验检查

15、血胆红素很少超过5mg%。鉴别诊断黄疸性肝炎有时症状可突然加剧，于起病后710天，黄疸进行性加深、持续剧吐、高热、头痛，特别严重者，起病急，黄疸可不重而发生低血糖等，表示肝实质的严重坏死，病人烦燥不安、谵妄而进入昏迷。这种妊娠期重型黄疸性肝炎又称为妊娠期急性黄色肝萎缩，死亡率极高。妊娠脂肪肝是妊娠期突发的疾病，起病也急，转氨酶增高不明显，血胆红素高而尿胆红素阴性。黄疸、昏迷及脱水，最后出现肝肾综合症。肝活检病毒性黄色肝萎缩的病理变化主要是肝细胞的广泛性坏死，脂肪肝是肝小叶的弥漫性脂肪变性。妊娠及分娩的处理妊娠合并病毒性肝炎，若不积极治疗，容易发展为重型。因此凡确诊或疑为肝炎者，均应给积极治疗，

16、包括充分休息及营养。妊娠早期是否作人工流产，意见尚不一致。妊娠中期及晚期病患者，均不宜终止妊娠。因此时任何药物或进行人工流产，都能增加肝脏的负担。妊娠及分娩的处理注意及预防重度妊高征。晚期患病者对孕妇及胎儿的影响均较大，故宜加强治疗及观察。注意及预防凝血功能障碍（DIC），分娩期配好新鲜血液，并用维生素K1以加强凝血功能，预防滞产。缩短第二产程，以减少体力消耗，预防产道损伤和产后出血。对重型肝炎要随时注意DIC的征象。注意血压和尿量，以防肝肾综合征。妊娠及分娩的处理产褥期预防感染，应用对肝脏无损害的抗生素。新生儿留脐血作肝功能及抗原测定，阴性者仍可能发生病毒性肝炎，故每一个新生儿都必须隔离护理

17、，并密切注意有无肝炎症状出现。不宜母乳喂养的母亲回奶时不宜用雌激素，以防损伤肝脏。母婴传播 由于甲肝病毒不通过胎盘屏障，不会经胎盘传给胎儿。，分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期则应禁止哺乳，不仅可防止母婴垂直传播，而且有利于母体的康复。 宫内感染 乙型肝炎病毒（HBV）颗粒通过胎盘传然给胎儿，或因精细胞携带HBV-DNA使受精卵感染。影响宫内感染的因素：1妊娠晚期肝炎易传播 2孕妇e抗原阳性易传播 3孕妇血HBV DNA含量越高越容易传播围产期传播（孕28周产后1周）由于母血和体液仲含有大量乙型肝炎病毒（HBV）在分娩过程中婴儿受HBV严重污染的机会很多：胎盘剥离时微量血液通过脐带进入胎体

18、而受感染；分娩时婴儿轻微的皮肤粘膜破损，致使乙型肝炎病毒（HBV）进入体内；在产道中吸入含有乙型肝炎病毒（HBV）的阴道分泌物、羊水、母血等而感染。产后感染婴儿因母乳喂养，接触母亲唾液或其他生活上的密切接触而感染。(1)母亲单项HbsAg及HVDAN均阴性者，可以哺乳，新生儿按016计划接种乙肝疫苗。(2)母亲HbsAg阳性，同时伴有HbeAg和/或HBADNA阳性者，如果要亲自喂奶，在婴儿出生后按计划接种乙肝疫苗外，应于出生后24小时内加种高效价乙肝免疫球蛋白200单位，可以有效预防母婴传播。新生儿的处理近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮

19、内注射乙肝疫苗30g，一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白（HBIG）则更有利于防止母婴垂直传播。 妊娠合并贫血妊娠期贫血诊断要点:世界卫生组织的标准: 妊娠妇女外周血红蛋白110g/L或血细胞比容0.30.我国的诊断标准：外周血红蛋白100g/L,红细胞总数3.5X1012/L或血细胞比容0.30 妊娠期贫血的分度 RBC(X1012/L) Hb(g/L)轻度贫血 3.50-3.00 100-80中度贫血 3.00-2.00 80-60重度贫血 2.00-1.00 60-30极重度贫血 1.00 30 对于大多数的孕妇,母儿的预后主要与引起贫血的原因

20、,原发疾病的严重性和是否可以治愈有关,而不取决于贫血的程度妊娠期贫血对母儿的影响1严重的贫血使孕妇分娩后死亡的风险明显增加2贫血的孕妇抵抗力低下,对麻醉和手术的耐受性很差.3妊娠期贫血,早产,胎儿发育不良和新生儿发病率和死亡率均增加4胎死宫内的发生率增加6倍,临产后新生儿窘迫率可达35.6%5胎盘组织为代偿组织增加,胎盘重量增加,巨大胎盘发生率增多常见的贫血类型缺铁性贫血巨幼细胞贫血再生障碍性贫血缺铁性贫血(iron deficiency anemia,DIA)妊娠期最常见的贫血,约占妊娠期贫血的95%.病因1妊娠期铁的需要量增加:妊娠期妇女缺铁的主要原因.双胎妊娠时,铁的需要更加显著.妊娠期

21、需增加铁约1000mg.2妇女体内储备铁不足3食物中铁摄入不足4妊娠前后的疾病临床表现轻者无明显症状:皮肤,口唇黏膜和睑结膜稍苍白.明显的贫血症状:全身乏力,面色苍白,头晕眼花,重度妊娠水肿,活动后心跳气促,甚至可发生贫血性心脏病和充血性心力衰竭.出现指(趾)甲扁平或反甲,皮肤干燥,毛发失去光泽且易脱落.实验室检查 缺铁性贫血的红细胞容积多低于30%，血色指数、平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度等也均明显降低，红细胞小而扁、形态不正常、大小不均匀； 血清铁常低于6.5umol/L，总铁结合力增高，高于53. 7umol/L，血清铁饱和度减少，低于15； 骨髓涂片骨髓增生活跃，粒红比例降低，红细胞

22、系统增生明显活跃。中幼红细胞比例增多。 预防首先应加强预防措施。孕妇应适当注意营养，特别是蛋白质及新鲜蔬菜的补充。妊娠4个月常规补铁加强产前检查妊娠前积极治疗失血性疾病治疗一般血红蛋白在60g/L以上者，都采用口服铁剂疗法，选用副作用小、利用率高的铁制剂，如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、硫酸甘油及葡萄酸亚铁等。另有一种复合铁制剂，含有少量铜、钴、锰、维生素，则更有利于血红蛋白的合成及促进红细胞的成熟。同时服用铁制剂。胃酸缺乏时可给稀盐酸0.52ml及维生素C100mg，3/日，有助于铁的吸收和利用。产科处理临产后，鼓励产后产妇进食，保证足够入量，避免产成过长，低流量持续吸氧；宫口开全后，可

23、助产缩短第二产程。产后积极预防产后出血。产后抗生素预防产道感染。妊娠合并糖尿病分为患有糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿病 糖尿病合并妊娠者指孕妇为糖尿病患者,并在妊娠前已明确诊断。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)，指孕妇妊娠前糖代谢正常，也可能在已患有糖尿病，或有潜在的糖耐量异常但没有获得诊断，在妊娠期首次发现糖尿病。GDM患者还可在分娩6周后重新评价糖代谢，确定是否仍有糖尿病。 妊娠合并糖尿病母儿并发症 妊高征 酮症酸中毒 流产和早产 羊水过多 感染 手术产和产伤 围生儿的并发症 巨大胎儿 胎儿宫内发育受限 胎儿畸形 妊娠合并糖尿病的诊断（1）的诊断

24、两次或两次以上空腹血糖达到或者超过 5. 8/ ;或者四项值中至少两项达到或超过标准 ,如果按推荐诊断标准 ,空腹或服糖后 2小时二次血糖值 ,任何一项达到或超过异常即可确诊为。（2）糖尿病合并妊娠的诊断孕前糖尿病诊断大多数学者使用 1 997年的标准 :空腹血糖 7.0/ ;服糖后 2小时血糖 1 1. 1/或有明显的糖尿病症状 ,且任意血糖检查达到 1 1. 1/ ,符合上述任何一项标准 ,次日重复仍异常者 ,即确诊为糖尿病。临床表现 患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增、明显肥胖，或出现三多一少（多食、多饮、多尿和体重减轻）症状； 亦可出现外阴瘙痒、阴道及外阴念珠菌感染等； 重症时可出现酮

25、症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命 筛查筛查时间、办法及标准尚未完全统一。目前最常采用的筛查方法为 50 葡萄糖负荷试验 (简称 50 糖筛查 )和葡萄糖耐量试验。 实验室检查（1）尿糖测定：对所有初诊孕妇均应作尿糖测定，从妊娠 4个月起 ,肾小球对葡萄糖的滤过率超过肾小管的吸收率 ,使肾糖阈下降，正常孕妇可出现糖阳性尿。因此 , 尿糖阳性者需要进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。同样妊娠期糖尿病患者的尿糖水平不能正确反应病情。（2）血红蛋白A1（HbA1）测定：反映采血前812周内血糖的平均（总）水平，可用于评估血糖在较长一段时间内的控制情况。正常妊娠期HBA1水平平均为6%。治疗措施 孕期检

26、查：早孕时，如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠。如允许继续妊娠，患者应在高危门诊检查与随访，孕28周前，每月检查一次；孕28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕3436周住院，病情严重，更应提前住院。治疗措施饮食治疗：是糖尿病的一项基础治疗，不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症，是否在用胰岛素治疗，都应严格执行和长期坚持饮食控制。饮食治疗总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重。公式：身高（cm）-1000.9=标准体重（kg）。休息者每日每公斤给予热量105126kJ（2530kcal）；轻体力劳动者126146