神经病学-13-头痛 课件

1、第十三章 头 痛 头 痛第一节 概述 第二节 偏头痛 第三节 紧张型头痛第四节 丛集性头痛 第五节 药物滥用性头痛 第六节 低颅压性头痛 一种临床常见的症状，由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛头 痛第一节 概 述 颅内痛敏结构 静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经,迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬脑膜 颅外痛敏结构 颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿

2、、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等 头 痛概 述 作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或炎症刺激颅、颈部肌肉痉挛、炎症刺激或创伤脑膜刺激，颅内压异常颅内5-羟色胺能神经元投射系统功能紊乱 头痛 头 痛概 述 国际头痛协会于1988年制定了头痛的分类和诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范2004年，IHS推出了第2版“头痛疾患的国际分类 分 类 头 痛概 述 原发性头痛 继发性头痛 不明病因引起的头痛，常见的如偏头痛、紧张型头痛各种颅内病变引起的头痛，如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤等，全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物 头 痛概

3、述 头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随 疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性 详细的病史采集 头 痛概 述 神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛的病变所在神经影像学检查腰穿脑脊液检查体格检查 实验室检查 头 痛概 述 防治原则 病因治疗 对症治疗 预防性治疗 抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗 头 痛概 述 Migraine

4、第二节 偏头痛 偏头痛（migraine） 第二节 偏头痛 概 述 临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续472小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病率为510 内因 遗传易感性 第二节 偏头痛 病 因 60的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的 风险是一般人群的36倍:家族性偏瘫性偏头痛突变基因定位在19p13；1q21-31；2q24常见类型偏头痛有关基因：rs1835740位于8q2 2.1染色体上 外因 内分泌和代谢因素第二节 偏头痛 病 因 女性多于男性，多在

5、青春期发病，月经期容易发作妊娠期或绝经后发作减少或停止 食物 药物 第二节 偏头痛 含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等病 因 外因 其他 第二节 偏头痛 强光过劳应激以及应激后的放松睡眠过度或过少禁食紧张情绪不稳社会经济条件病 因 血管学说 第二节 偏头痛 认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状 颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛 颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛 近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必

6、要条件。发病机制 神经学说 第二节 偏头痛 认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病 偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（CSD）引起5-羟色胺（5-HT）能神经元家族广泛地分布于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受体激动剂或部分激动剂起作用发病机制 三叉神经血管学说 第二节 偏头痛 三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础 三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）和其他神经肽释放增加作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环发病机制 第二节 偏头痛 发病机制 5-HT受

7、体激动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经颈复合体的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受体，终止偏头痛急性发作；微量渗入丘脑腹后内侧核后，也可通过5-HT1B或5-HT1D受体终止头痛发作 CGRP受体拮抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递视网膜-丘脑-皮层机制第二节 偏头痛 视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一发病机制 第二节 偏头痛 临床表现 头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰女性多见，男女患者比例约为1：23常有遗传背景2004年IHS制定的偏头痛分型见表7-2 可能与偏头痛相关的发作综合征

8、复发性胃肠道紊乱 良性阵发性眩晕 良性阵发性斜颈慢性偏头痛第七章 头痛 无先兆偏头痛 第二节 偏头痛 临床表现 最常见类型，约占80临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛 有先兆偏头痛 第二节 偏头痛 约占10发作前数小时至数日可有前驱症状在头痛之前或头痛发生时, 常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状临床表现 第二节 偏头痛 最常见为视觉先兆，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、

9、闪光、亮点亮线或视物变形、短暂单眼盲或偏盲其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布言语和运动先兆少见先兆症状持续10-20分钟临床表现 第二节 偏头痛 头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等可见头面部水肿、颞动脉突出等活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛临床表现 第二节 偏头痛 头痛可持续472小时消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，12日后常可好转临床表现 家族性/散发性偏瘫性偏头痛 第二节 偏头痛 临床少见先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一头

10、痛发作同时或过后，出现同侧或对侧肢体不同程度瘫痪，可在头痛消退后持续一段时间临床表现 脑干先兆偏头痛（基底型偏头痛 ）第二节 偏头痛 临床表现 先兆症状源自脑干及/或两侧枕叶临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常无运动无力症状先兆持续10-30分钟，后出现头痛，枕部搏动样头痛，常伴恶心、呕吐 慢性偏头痛 第二节 偏头痛 临床表现 偏头痛每月头痛发作超过15天连续3月或3月以上排除药物过量引起的头痛 可能与偏头痛相关的发作性综合征 第二节 偏头痛 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征可视为偏头痛等位症临床可见周期性呕

11、吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕临床表现 偏头痛持续状态 第二节 偏头痛 临床表现 偏头痛发作持续时间72小时疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得短暂的缓解期 眼肌麻痹性“偏头痛” 第二节 偏头痛 反复发作的偏头痛样头痛，头痛发作同时或4天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，部分病例可同时累及滑车和外展神经眼肌麻痹性“偏头痛”患者头痛常持续1周或1周以上部分病例MRI增强扫描提示受累动眼神经有反复发作的脱髓鞘改变临床表现 第二节 偏头痛 根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查通常可作出临床诊断诊 断 脑部CTA 脑部CT 脑部MRI 脑部MR

12、A 可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病 TCD发泡试验 卵圆孔未闭 IHS 最新偏头痛诊断标准 无先兆偏头痛诊断标准 第二节 偏头痛 （1）符合（2）（4）特征的至少5次发作（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时（3）至少有下列中的2项头痛特征：单侧性；搏动性；中或重度头痛； 日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动（4）头痛过程中至少伴有下列1项： 恶心和（或）呕吐； 畏光和畏声（5）不能归因于其他疾病诊 断 （1）发作次数2，符合（2）特征（2）一种或一种以上完全可逆的先兆症状： a 视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和

13、（或）阴性表现（如视 野缺损） b 感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和 （或）阴性表现（如麻木） c 言语功能障碍 d 运动症状 e 脑干症状 f 视网膜症状 伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 第二节 偏头痛 诊 断 （3）至少满足以下2项： a 至少1个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和（或）2种或2种以上症状接连发生； b 各种先兆症状单独出现，持续560分钟 c 至少1种先兆症状是单侧的 d 先兆伴随头痛出现，或在先兆发生后60分钟内出现头痛（4）不能归因于其他疾病，并排除TIA第二节 偏头痛 诊 断 1. 丛集性头痛（cluster headache）2. 紧张型头痛 3. Tolosa

14、-Hunt综合征4. 症状性偏头痛5. 药物过量使用性头痛 第二节 偏头痛 鉴别诊断 常见的原发性头痛的鉴别表偏头痛紧张型头痛丛集性头痛家族史多有可有多无性别女性远多于男性女性多于男性男性远多于女性周期性多无，部分女性与月经周期有关多无多有，有丛集发作期，间期发作，频率为隔日一次至每日8次持续时间头痛持续472h不定头痛持续15180min头痛部位多单侧多双侧固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质搏动性压迫、紧箍、钝痛锐痛、钻痛、难以言表头痛程度中重度轻重度重度或极重度活动加重头痛多有多无多无伴随症状多有恶心呕吐、畏光畏声多无，可伴食欲减退，对光线、声音可轻度不适同侧结膜充血或流泪、鼻塞、流涕，眼睑

15、水肿，额面部流汗，瞳孔缩小，及或眼睑下垂第二节 偏头痛 鉴别诊断 减轻或终止头痛发作缓解伴发症状预防头痛复发 偏头痛的治疗目的 第二节 偏头痛 治 疗 药物治疗 非药物治疗 第二节 偏头痛 加强宣教，使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因 治 疗 发作期治疗预防性治疗 发作期的治疗 药物选择第二节 偏头痛 治 疗 通常在症状起始时立即服药 治疗药物 伴随症状头痛程度既往用药情况非特异性止痛药:非甾体类抗炎药(NSAIDS)和阿片类药物特异性药物:麦角类制剂和曲普坦类药物 曲普坦类 麦角类制剂 第二节 偏头痛 5

16、-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和二氢麦角胺，能终止偏头痛的急性发作5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦治 疗 麦角类和曲普坦类药物副作用 禁忌 第二节 偏头痛 恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死使用过频，会引起药物过量使用性头痛建议每周用药不超过23天治 疗 重高血压、心脏病和孕妇患者单用NSAIDs如对乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibupr

17、ofen）等可有效如无效再用偏头痛特异性治疗药物轻-中度头痛第二节 偏头痛 治 疗 第二节 偏头痛 治 疗 中-重度头痛 直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS 伴随症状 第二节 偏头痛 治 疗 恶心、呕吐（既是伴随症状，也是药物常见的副作用） 止吐剂 严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪烦躁 苯二氮卓类药物 严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪 预防性治疗 第二节 偏头痛 频繁发作，尤其是每周发作1次以上严 重影响日常生活和工作的患者了 急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏

18、头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等 受体阻滞剂、托吡酯、钙离子拮抗剂治 疗 第二节 偏头痛 预 后 大多数偏头痛患者的预后良好 偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解 部分患者可在6070岁时偏头痛不再发作Tension-type Headache 第三节 紧张型头痛 定义 第三节 紧张型头痛 概 述 紧张型头痛（tension-type headache, TTH）又称紧张型头痛或肌收缩性头痛双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛患者的40，是临床最常见的慢性头痛第三节 紧张型头痛 病理生理学机制尚不清楚。目前有：周围性疼痛机制（peripheral pain mechan

19、isms）中枢性疼痛机制（central pain mechanisms）病因及发病机制 紧张型头痛第三节 紧张型头痛 临床表现 典型病例多在20岁左右发病，发病高峰4049岁，终身患病率约为46% 女性稍多见，比例约为5：4 头痛部位不定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等不同部位 通常呈持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感 第三节 紧张型头痛 伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状 可出现恶心、畏光或畏声等症状 体检发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛 颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适 紧张型头痛患者头痛期间日常生活与工作常不受影响临

20、床表现 第三节 紧张型头痛 患者的临床表现 排除颅颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病等，通常可以确诊诊 断 IHS（2004年）最新紧张型头痛诊断标准 偶发性发作性紧张型头痛诊断标准 第三节 紧张型头痛 诊 断 （1）符合（2）（4）特征的至少10次发作平均每月发作1天；每年发作12天（2）头痛持续30分钟7天第三节 紧张型头痛 （3）至少有下列中的2项头痛特征： 双侧头痛 性质为压迫感或紧箍样（非搏动样） 轻或中度头痛 日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛（4）符合下列2项： 无恶心和呕吐 畏光、畏声中不超过一项（5）不能归因于其他疾病诊 断 频发性发作性紧张型头痛诊断标准 第三节

21、紧张型头痛 诊 断 （1）符合（2）（4）特征的至少10次发作；平均每月发作1天而15天，至少3月以上；每年发作12天而180天（2）头痛持续30分钟7天（3）至少有下列中的2项头痛特征： 双侧头痛； 性质为压迫感或紧箍样（非搏动样） 轻或中度头痛； 日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛 慢性紧张型头痛诊断标准 第三节 紧张型头痛 诊 断 （1）符合（2）（4）特征的至少10次发作；平均每月发作15天，3月以上；每年发作180天（2）头痛持续30分钟7天（3）至少有下列中的2项头痛特征： 双侧头痛； 性质为压迫感或紧箍样（非搏动样） 轻或中度头痛； 日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛第三

22、节 紧张型头痛 诊 断 （4）符合下列2项： 畏光、畏声、轻度恶心中不超过一项 无中重度恶心和呕吐（5）不能归因于其他疾病 慢性紧张型头痛诊断标准 急性发作期 第三节 紧张型头痛 治 疗 用对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药，麦角胺或二氢麦角胺等亦有效 频发性和慢性紧张型头痛 第三节 紧张型头痛 治 疗 应采用预防性治疗，可选用三环类抗抑郁药如阿米替林、多塞平，或选择性5-羟色胺重摄取抑制剂如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等第三节 紧张型头痛 治 疗 失眠者可给予苯二氮卓类药如地西泮1020mg/d口服非药物疗法包括： 松弛治疗 物理治疗 生物反馈 针灸治疗Cluste

23、r Headache 第四节 丛集性头痛 第四节 丛集性头痛 丛集性头痛一种原发性神经血管性头痛，表现为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特点伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂，以及头面部出汗等自主神经症状；常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月概 述 第四节 丛集性头痛 平均发病年龄较偏头痛晚，约为25岁 部分患者可有家族史 男性多见，约为女性的34倍 头痛突然发生，无先兆症状，几乎于每日同一时间，常在晚上发作，使患者从睡眠中痛醒头痛位于一侧眶周、眶上、球后和/或颞部，呈尖锐、爆炸样、非搏动性剧痛，十分烦躁、痛苦不安 临床表现 第四节 丛集性头痛 头痛持续15分钟至3小

24、时不等 发作频度不一，从一日8次至隔日1次 疼痛时常伴有同侧颜面部自主神经功能症状，表现为结膜充血、流泪、流涕等副交感亢进症状，或瞳孔缩小和眼睑下垂等 Horner征 较少伴有恶心、呕吐 头痛发作可连续数周至数月（常为2周3月） 此期间患者头痛呈一次接一次地成串发作，故名丛集性头痛 临床表现 第四节 丛集性头痛 常在每年的春季和/或秋季发作 丛集发作期后可有数月或数年的间歇期 在丛集期，饮酒或血管扩张药可诱发头痛作，而在间歇期，二者均不会引起头痛发作临床表现 中青年男性出现发作性单侧眶周、眶上和/或颞部严重或极度严重的疼痛伴有自主神经症状（同侧结膜充血、流泪、 眼睑浮肿、流涕、前额和面部出汗、

25、瞳孔缩小、眼睑下垂）第四节 丛集性头痛 诊 断 发作时坐立不安、易激惹具有反复密集发作的特点神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾疾患 方可作出丛集性头痛的诊断 第四节 丛集性头痛 诊 断 第四节 丛集性头痛 诊断及鉴别诊断 发作性偏侧头痛 偏头痛 急性期的治疗 吸氧疗法 第四节 丛集性头痛 治 疗 吸氧疗法为头痛发作时首选的治疗措施，给予吸入纯氧，流速710L/min，1020分钟，可有效阻断头痛发作，约70患者有效 吸氧疗法无禁忌症，并且安全而无明显副作用 5-HT1B/D受体激动剂 麦角类制剂 利多卡因鼻腔滴入 第四节 丛集性头痛 治 疗 二氢麦角胺静脉注射，可迅速缓解头痛舒马曲普坦皮下注

26、射或经喷鼻吸入、佐米曲普坦经喷鼻吸入以上心脑血管疾病和高血压病是禁忌症 预防性治疗 第四节 丛集性头痛 治 疗 丛集性头痛发作历时较短、但疼痛程度剧烈，因此预防性治疗对丛集性头痛尤为重要 预防性药物:包括维拉帕米、锂制剂和糖皮质激素等 其他预防药物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等Medication OveruseHeadache第五节 药物过度使用性头痛第五节 药物过度使用性头痛 概 述 药物过度使用性头痛（medication overuse headache, MOH），曾被称为反跳性头痛、药源性头痛、药物误用性头痛; 头痛患者在发作期过度使用急性对症药物，将促使原有头痛

27、如偏头痛或紧张型头痛转为慢性，头痛往往较为严重，致残率和疾病负担较高第五节 药物过度使用性头痛 临床表现 女性多见，男女患病比率约为1:3.5 30岁以上多见常有慢性头痛史，并长期服用治疗头痛的急性药物 原有头痛的特征发生变化 伴有所使用止痛药物的其他副作用 情绪障碍或药物滥用的家族史第五节 药物过度使用性头痛 临床表现 MHO包括以下8种类型：麦角胺过度使用性头痛曲坦类药物过度使用性头痛镇痛药过度使用性头痛阿片类药物过度使用性头痛镇痛药复方制剂过度使用性头急性头痛用药联合使用所致的药物过度使用性头痛其他药物过度使用所致的头痛很可能的药物过度使用性头痛第五节 药物过度使用性头痛 （1）符合下述

28、第（3）（4）项的头痛表现15天/月 （2）规律过度使用2一种或多种用于头痛急性治疗和（或）对症治疗的药物超过3个月（3）在药物过度使用期间，头痛进展或明显加重（4）停用过度使用的药物的2个月内，头痛缓解或重归为之前的头痛模式诊 断 撤去过度使用的药物第五节 药物过度使用性头痛 治 疗 大多数药物可以立即撤去，包括曲坦类、麦角类、扑热息痛、阿司匹林和NSAIDs有些药物突然停药会出现严重的撤药症状，需缓慢撤药，包括阿片类、苯巴比妥类，尤其是苯二氮卓类 撤药后至少随访1年，1年后头痛仍有改善，提示撤药治疗成功Intracranial Hypotension Headache第六节 低颅压性头痛第

29、六节 低颅压性头痛 概 述 低颅压性头痛（intracranial hypotension headache）是脑脊液压力降低（颅压60mmH2O）导致的头痛，多为体位性患者常在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失 自发性病因 第六节 低颅压性头痛 既往多认为可能与血管舒张障碍引起脑脊液（CSF）分泌减少或吸收增加有关 目前已证实多数自发性低颅压与自发性脑脊液漏有关。导致自发性脑脊液漏的原因不明，推测可能与微小创伤和硬膜结构薄弱有病因及发病机制 继发性病因 第六节 低颅压性头痛 病因及发病机制 以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见头颈部外伤及手术、脑室分流术、脊柱创伤或手术等使CSF漏出