《医疗质量管理办法》解读与经验分享

1、医疗质量管理办法解读与经验分享文件1中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号医疗质量管理办法已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。主任：李斌2016年9月25日定义1指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、

2、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等医疗质量医疗质量管理医疗质量管理工具医疗质量管理源于企业质量管理但有其特殊性企业质量管理：统一定制为了在最经济的水平上生产出充分满足顾客质量要求的产品医疗质量管理：个性定制预防为主，强调过程萌芽阶段 （约18601910年）统计质量管理阶段（19501970年） 经验管理阶段（ 约19191945年）全面质量管理阶段（1970年）现代质量管理阶段（1980年） 开始有了以外科医生为主体的 质量控制行为尚无质量管理标准及制度约束医疗质量管理的起源与发展健全的质量管理机构和组织体系、专业质量监督

3、人员分析方法以定量分析技术为主医院管理多由管理或经营的专家担任质量管理受到普遍重视综合运用一整套质量管理体系手段和方法进行的系统管理活动全员共同参与由事后检查为主的管理过渡到以预防为主、检查为辅质量管理成为有意识的组织活动 尚无完整的管理组织体系主要采用定性分析方法，仅就终末质量进行控制 医院管理者大部分由医生承担 持续质量改进（CQI）通过ISO9000质量体系认证 引入循证医学思想 发展临床路径 6西格玛质量管理 1总则出台背景12016年8月，全国卫生与健康大会习近平总书记提出：“要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量”2016年，全国卫生计生工作会议李克强总理

4、批示：“进一步提升医疗服务质量和公共卫生服务均等化水平，为推进健康中国建设作出更大贡献”2016年1月，卫生计生和医改工作座谈会刘延东副总理强调：“不断提升医疗服务质量”保证医疗质量和医疗安全是医疗管理工作的永恒主题出台背景1医疗卫生改革的需要医改面临的形势与挑战健康中国战略的提出与实施医疗质量系统管理规范需要医疗服务量的快速增长和新技术的不断涌现医疗质量的巨大差异行政管理部门、医疗机构医疗质量管理实施需要庞大的医疗机构体量管理意识和能力的逐级衰减医疗质量管理对社会的影响网络与自媒体时代社会对医疗质量的关注医疗质量管理是医疗管理的核心意义1在国家层面建立和加强医疗质量管理的制度保障国家多年来首

5、次对医疗质量提出明确定义长期以来的医疗质量管理总结、提炼医疗质量管理工作模式和工作机制，以及好的经验和做法，以制度的形式固化下来推广执行对相关法律、法规的有效补充强化法律、法规意识，依法执业明确医疗质量管理结构、层次、要求和保障, 目标、方向和任务进一步明确各方（行政部门、事业单位、社会组织和医疗机构等）在医疗质量管理领域的责任和义务阐明医疗质量管理核心和责任主体各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体对医疗质量、安全管理不善的医疗机构和相关责任人的监管手段和法律责任进一步明晰第二章组织机构和职责第四章医疗质量持续改进第一章 总则8章48条第三章医疗质量保障第五章医疗安全风险防范第六章 监

6、督管理第七章 法律责任第八章 附则医疗质量管理办法主要内容12组织机构和职责医疗质量组织架构的建立完善卫生行政部门组建各级、各专业医疗质量控制组织医疗机构内设医疗质量管理部门、专职人员医疗机构内设医疗质量管理委员会及人员组成医疗机构成立科室医疗质量管理小组负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案国家卫生健康委省级卫生健康行政部门县级以上地方卫生健康

7、行政部门组织机构与职责1医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作医疗机构主要负责人医院感染管理信息医疗管理护理临床、药学、医技科室后勤医学工程指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作质量控制其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作二级以上的医

8、院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构应当设立医疗质量管理委员会质量管理系统管理体系考核评估体系奖惩体系四级网络全程管理源头预防环节控制终末管理医疗质量与安全管理委员会医务处科室质控员夯实业务基础加强准入管理强化感控管理不良事件报告电子病历系统临床路径管理合理用药管理联合总值班建立医疗风险金严重不良事件调查处置医疗纠纷处置与反馈死亡病例讨论死亡病历专家审核医疗机构医疗质量管理委员会主要职责按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施 组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施制

9、订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施落实省级以上卫生健康行政部门规定的其他内容建立医疗质量管理工作机制国家卫生行政管理部门委托专业机构、行业组织制定相关制度、规定、标准和指南省级卫生行政部门结合本地区实际，制定行政区域相关制度、规范和工作方案县级以上卫生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实有关规章制度建立国家级、省级和地区及质量控制组织医疗机构均实行院、科两级责任制二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负

10、责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息3医疗质量保障建立完善医疗质量保障措施加强医务人员职业道德教育尊重患方权益，密切医患沟通医务人员按诊疗科目登记执业，医务人员依法执业医疗机构按功能定

11、位和技术能力，开展医疗技术和各类手术并加强医疗技术临床应用管理医务人员遵守临床诊疗指南、操作规范，行业标准和临床路径开展诊疗医疗机构及医务人员遵守医疗质量安全核心制度加强对临床、医技科室的质量管理加强病历质量管理按法律、法规、规范、标准要求，采购使用药品、器械、耗材开展诊疗活动医疗质量保障1条款内容第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责第十五条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量

12、和医疗安全医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗共18项 首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度医疗质量安全核心制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度执业道德与行风教育医患沟通与依法执业教育分类分级三基三严培训、考核、竞赛三基培训

13、率、合格率达100% 新员工上岗前培训住院医师、专科医师规范化培训住院总医师培训专项、专科技能培训CPR三合理加强人员培训Part第十六条 医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质， 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理条款内容类别明细技术准入内镜技术、有创检查和治疗等微创操作技术限制类、二类技术准入临床诊疗新技术项目管理人员资质准入专家

14、门诊手术分级管理抗菌药物分级分类管理场地、设备准入院感、设备、试剂、耗材、药品等应急预案的准入 强化准入管理Part医疗技术管理Part医疗技术临床应用取消准入审批明确禁止应用技术限制应用的技术，改为备案制医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任要求医疗机构强化主体责任意识建立完善医疗技术临床应用管理制度按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理建立健全医疗技术评估与管理档案制度医院实施技术“负面清单”管理制度建立医疗技术负面清单管理制度Part 医疗技术负面清单管理是指医疗机构以清单方式明确列出禁止开展、需要准入管理的技术项目和需要重点监管的人员，并采取相应管理措施的制度安排

15、。负面清单以外的技术和人员等，皆可依照执业医师法、护士管理条例等法律、法规取得相应的资质后平等开展、负面清单技术必须包含国家法律法规规定的项目以及各级卫生行政主管部门禁止开展和要求进行准入管理并备案的技术项目；2、负面清单人员为参照有关管理规定需要授予或限制相关技术权限或重点监管技术开展情况的医务人员；3、负面清单管理模式让机构、科室及其医务人员可以对照清单实行自检，对其中不符合要求的部分事先进行整改，从而提高技术管理的效率和成效医疗技术负面清单管理流程Part1、拟定管理规定，明确组织架构、责任主体及管理模式2、建立技术项目负面清单（1）行政许可项目，如器官移植；（2）非行政许可项目，如国家

16、卫计委“限制类医疗技术”，省卫计委“二类技术”等；（3）卫生行政部门发布的禁止类医疗技术；（4）机构新开展技术；（5）机构认为需要采取准入管理的医疗技术3、负面清单医疗技术需要进行授权准入管理（1）申请、准入、授权流程可参照原二类、限制类医疗技术管理流程执行，并按要求进行档案管理或备案；（2）负面清单技术可采取一事一授权或分类授权的方式4、根据技术开展实施情况建立人员负面清单（1）行政许可项目相应人员；（2）授权技术的实施人员；（3）存在技术开展安全隐患的人员5、医疗技术负面清单及其授权人员采取动态管理方式第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径

17、等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗条款内容临床路径信息化管理推行临床路径信息管理 规范诊疗行为Part第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权条款内容合理用药管理委员会综合治理 药品异动管理 异动药品监控 原因调查分析 处置 当事个人、当事科室 药品厂家销售负责人 异动药品 提升抗菌药物合理使用水平临床医师合理用药培训与考核临床药师加强

18、临床用药指导临床微生物室监测落实处方医嘱点评制度抗菌药物临床使用适宜性评估提供信息化管理手段临床用药监测信息子系统用药权限设定用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等进行监测、统计不良反应报告以及毒副作用预警合理用药的综合治理与改进Part合理用药管理工作的持续改进抗菌药物专项整治取得初步成效后管理重点逐步向辅助用药转移 神经系统辅助用药 肿瘤辅助用药 肿瘤患者免疫调节药物 肿瘤辅助中成药管理延伸，逐步加大医用耗材管理力度 参考抗菌药物管理模式实行分级管理 以药理作用计实施分类管理 神经系统辅助用药（无论口服、注射型）原则上不得 联合使用 同一患者神经系统辅助用药同类别药物只能使用一种

19、 患者病情确需使用两种不同类别神经系统辅助用药的， 须由主任医师开立医嘱，并明确记录联合用药依据拟定神经系统辅助用药管理规定拟定肿瘤辅助用药管理规定 首先针对免疫调节药物和中成药 实行药品分级、分类管理合理用药管理工作的持续改进第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量条款内容提高护士临床能力，提供优护基础开展不同科别，不同层次培训开展临床实际工作能力培训和考核开展多学科联合护理个案查房、技能训练竞赛等优护开展率100%完善优护管理制度，保证落实每年推进，纳入总计划保障制度、措施、激励考评制度完善流程

20、、标准等规范出院患者满意度调查实践患者安全目标，构筑优护基线标识、制度、文化、督查、挂钩、改进实时监控部分质量指标，不良事件上报分析改进落实优质护理要求 持续改进护理服务加强护理质量管理Part推广应用18个评估工具强化落实基础护理43项实施人性化措施110项开展有利于患者康复新技术108项开展出院后随访，12个专科开展延续护理开设10个专科护理门诊共服务5万余人次落实优质护理要求 持续改进护理服务持续改善护理质量第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认条款内容收取标本统一流程室内

21、质控统一要求室间质评统一管理质量评价统一实施质量控制理念深入人心，全院统一标准无死角加强临床实验室质量管理Part通过ISO15189认证第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度条款内容完善感控团队，专业背景和年龄结构合理，有专职人员13人临床医生6人、护理人员5人、公卫流行病学1人、检验师1人组建感染性疾病多学科诊疗MDT暨抗菌药物管理AMS团队加强医院感染管理Part开展多种形式医院感染控制活动自2009年以来，

22、已成功举办了四届医院感染控制宣传周活动创作了国内第一首感控之歌MV第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理条款内容4医疗质量持续改进TQC全面质量管理PDCA质量环QCC品管圈DRGs疾病诊断相关组绩效评价CP临床路径医疗质量管理工具 指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法

23、和手段医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据医疗质量持续改进1医疗质量的持续改进医疗质量安全相关数据的收集、统计、分析学习、掌握

24、、运用医疗质量管理工具完善医疗质量相关指标体系，形成基础数据，经对比后加以改进加强单病种质量控制和管理加以改进建立多学科诊疗模式，提升服务能力和水平加强成本控制，提高医疗资源利用效率建立医疗质量内部公示制度建立科室负责人及医师考核及聘任机制建立医疗质量信息化管理平台利用信息化平台对医疗质量状况进行评估监测、分析、反馈、干预、追溯第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生健康行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫生健康行政部门

25、或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生健康行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。条款内容根据国家卫计委要求，医院自2012年起实施系统对接及病案首页数据实时上报工作改进并完善病案统计系统，开发接口，及时完成系统对接结合数据规范，优化病案首页项目每日出院患者数据实时上报医疗质量数据报送1运用医疗质量管理工具医疗质量管理标杆学习头脑风 暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图源头 预防环节 控制终末 管理医疗质量全程

26、管控强化管理机制日常管理和管理工作有机结合理顺管理流程对医疗过程进行实时动态管理创新管理手段信息化、智能化、项目化管理第二十七条 医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平条款内容细分疾病类目 开设多样化专科、专科门诊，提升专病诊疗服务水平整合多科资源 推行多学科联合诊疗，开立胃肿瘤、淋巴瘤等7个MDT联合门诊，提高疑难重症患者处置效率胃肿瘤联合门诊推行多学科诊疗模式1多学科联合组织架构2014年6月16日开始

27、筹备ERAS项目及无痛病房2015年1月1日开始项目正式实施在术后并发症发生率较高的胰腺手术中较好地开展了ERAS项目安全性 不增加并发症发生率、病死率及90天再住院率有效性 - 缩短术后住院时间胰腺术后住院时间15天13天胰十二指肠切除术术后19.7天16.6天 -术后胃肠道功能恢复显著加快中位通气时间由原来的5天3天2016年逐步推广增加胸外科、骨科、口腔科、泌尿外科等实施胰腺ERAS项目 促进患者快速康复第二十八条 医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理条款内容第一批急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死

28、，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术（6个）第二批单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产术、腹股沟疝单侧/双侧修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣膜切开术、动脉内膜切除术、足和踝关节固定术和关节制动术、其他颅骨切开术、椎间盘切除术或破坏术、肺炎（儿童、住院）（13个）第三批剖宫产、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重、慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重、心脏瓣膜置换术、脊柱融合术（4个）开展的工作：各科室安排专人负责上报单病种病例信息质管办组织对各科室质控员进行培训质管办定期对各科室单病种上报情况进行检查依托电子病历

29、，研究开发单病种质量管理信息系统加强单病种质量管理1第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据条款内容考核评估体系科室月度综合目标考核个人新员工上岗前考核执业医师

30、注册前考核职称晋升前考核住院医师规范化培训考核医师定期考核建立信息化医师定期考核档案加大工作质量考核疑难危重患者比例三四级手术比例病案处方质量医疗安全建立实施考核评估体系Part奖惩体系医疗贡献奖医疗质量管理工作先进集体临床诊疗新技术项目成果奖重大抢救奖院感工作先进集体传染病疫情报告工作先进集体优秀病历奖 与月度综合目标考核奖金挂钩与聘用、晋级、晋升、深造等挂钩与年度考核（年终奖）挂钩与科主任年度考核、任期考核挂钩科室个人建立内部公示与考核制度Part医院自主设计开发医师定期考核信息系统加强医师执业管理，提高医师职业素质，保证医疗质量和医疗安全更加科学、合理的对医师临床工作进行评价引导医师更加

31、注重临床工作开展医师定期考核，建立医师档案Part考核的实施1、不用考核代替管理2、考核体系不宜复杂3、实施前测算考核结果4、作为激励机制，协调好个人与团队关系5、注重长期6、避免平均主义7、适时调整、持续改进第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全条款内容体现医疗核心制度嵌入环节质量控制节点事前提醒 保障病历书写规范、齐全 事中监督 提高医疗内涵质量事后评价 促进医疗质量持续改进实施质量监控电子病历系统Part第三十三

32、条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。条款内容医疗质量持续改进项目组召开例会由院长牵头，分管副院长具体负责，院长办公室、医务处、门诊部、监察室、信息处、质量管理办公室、干部保健办公室、公费医保办公室、感染管理办公室、药学部等相关部门、科室负责人参与，分工协作，统筹管理工作职责：监督和检查临床各科室的医疗质量、医师执业行为及合理用药、用血、用耗材情况，并定期总结、分析、通报并落实整改措施，对违反医院规定的医疗行为进行处罚5医疗

33、安全风险防范医疗安全风险防范医疗质量（安全）不良事件报告制度医疗质量（安全）风险防范工作制度医疗质量（安全）应急预案医疗质量（安全）重点部门、重点环节、重点人员管理第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。条款内容医疗质量与安全管理委员会医务人员医疗不良事件医务处反馈汇报

34、处理共享汇报反馈收集发现what弄清发生的事件why为什么发生how剖析原因制定对策action执行改进对策，监督管理普通不良事件报告紧急不良事件报告日常不良事件自愿报告特定不良事件强制报告实施不良事件报告制度Part医疗质量与安全管理委员会组织调查调查期间（一般不超过1月）当事人暂停执业暂停享受当月院内X贴存在这些情形诊疗活动存在或可能存在这些情形不存在这些情形依照有关规定处理恢复执业、补发X贴违反卫生管理法律、法规、规章和（或）违反诊疗护理规范、常规，可能或已经造成严重后果实施诊疗活动，未执行知情同意制度未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件篡改

35、、隐匿、伪造、擅自销毁医学文书及有关资料使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品泄露患者隐私，造成严重后果国家有关机关或医疗质量与安全管理委员会规定的其它情形严重不良事件处理Part第三十六条 医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷条款内容行政总值班护理总值班医疗总值班实施联合总值班制度Part重大阳性检验检查结果通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒相关临床医师，确保患者能够得到及时有效地治疗危急值报告管理Part医患沟通中心处置主体畅通渠道完善制度明确程序发挥人调委作用第三方处置借鉴经验设立医疗安全风险金增强安全意识强化责任意