肺部感染.2014.09-18课件

1、肺炎的诊治 组成:功能： 吸入O2 呼出CO2肺炎定义肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎是一种常见病、多发病，严重危害人民健康。据文献报道，美国细菌性肺炎占常见死因的第6位，在我国占常见死因第5位。近年来肺炎的临床发病趋势受感染人群结构的改变 随着抗生素的发明及普遍应用，人群中老年人比例的增高或社会老龄化趋势，老年人肺感染防御机能减退，老年人成为肺炎的最高人群。感染病原菌的变迁 40-50年代，肺炎致病菌中有85%90%为肺炎链球菌，对青霉素全敏感。近30余年来肺炎致病菌发生了很大变化，肺炎链球菌的比例在不断下降，而革兰阴性菌比例显著

2、增加。肺炎致病原的复杂化 肺炎的新病原相继发现，且有增加趋势，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体等细菌耐药菌株的增加 据文献报道，由耐药菌引起的肺感染已达1835%，个别超过50%。临床表现不典型者增多，死亡率增加中国医学论坛2013年呼吸特刊肺部感染性疾病30年（19832013）1、自上世纪80年代以来，肺部感染性疾病，一直是呼吸病学的重点领域之一。2、随着人们卫生条件、生活方式及新型抗菌药物的研制，肺部感染疾病的诊疗发生了一些变化。3、80年代初，用青霉素、红霉素 、氯霉素治疗医院获得性肺炎（HAP）.4、在80年代后期，发现新的内酰胺类抗菌药物，一、二、三代头孢类药物进入临床。当时呼吸科用头孢拉

3、定（先锋6号）已是相当好了。 肺炎的分类解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎病因分类 细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所致肺炎 立克次体、弓形虫、肺吸虫等 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎、胃酸吸入引起的化学性肺炎、吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。患病环境分类 社区获得性肺炎(CAP) 医院获得性肺炎(HAP)分类难解决的问题1、肺部感染病原（细菌、病毒、真菌）多种多样。2、肺部感染的宿主（免疫功能受损、合并基础疾病等）亦多种多样。3、肺部感染的临床表现、肺部X线检查缺乏特异性。4、我们面对的患者并不一定就是一个单纯

4、的肺炎患者，可能是慢性支气管炎合并肺炎或是支气管扩张继发肺部感染的患者。卫生保健相关肺炎（HCAP）HCAP定义 在过去的90天内在急诊护理病房住院2天或2天以上； 居住于疗养院或长期护理机构者； 在过去30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创面护理者； 在医院或诊所接受血液透析治疗者；满足上述高危险因素中任一点，具有肺炎的临床特征即可诊断为HCAP.社区获得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎(CAP) CAP定义： 指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括在社区感染而在住院后（通常限定为入院48h内或在潜伏期内）发生的肺炎。CAP的诊断依据(二)、CAP的病原学诊断1、

5、痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理(1)采集：须在首次抗生素治疗前；住院24小时以内，采集痰、血标本。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。保存标本应在24 h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基培养；涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。CAP的诊断依据(二)、CAP的病原学诊断2、病原学诊断方法的选择(1)、门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2

6、)、住院患者应入院24小时内、使用抗菌药之前进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)、侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者： 、经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时； 、怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时； 、免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时； 、需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。CAP病情严重程度的评价病情的严重性评价（CURB-65平分），或肺炎严重指数（PSI）评估流程CURB-65平分：指标及分

7、值 意识障碍：对人、地点、时间的定向力障碍 （+1） 氮质血症：尿素氮7mmol/l (+1) 呼吸频率：30次/分 （+1） 低 血 压： 收缩压90mmHg、舒张压60mmHg （+1） 年 龄 ： 65岁 （+1） 最高分值为5分 01分 门诊 2分以上的患者 住院 3分以上的患者 住院ICUCAP病情严重程度的评价氧合评估：急诊或住院24小时内接受动脉血气分析或脉搏血氧饱和度监测。（1）、用作住院治疗标准之一：呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；（2）、用作重症肺炎诊断标准之一：Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行机械通气治疗；入住ICU标

8、准之一： Pa02/Fi02250。CAP病情严重程度的评价 住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗； (1)、年龄65岁。 (2)、存在以下基础疾病或相关因素之一： 1）、慢性阻塞性肺疾病； 2）、糖尿病； 3）、慢性心、肾功能不全； 4）、恶性实体肿瘤或血液病； 5）、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)； 6）、吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素 7）、近年内曾因CAP住院； 8）、精神状态异常； 9）、脾切除术后； 10）、器官移植术后； 11）、慢性酗酒或营养不良； 12）、长期应用免疫抑制剂。CAP病情严重程度的评价 住院治疗标准：满足下列标准之一

9、，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗； (3)、存在以下异常体征之一： 、呼吸频率30次/min； 、脉搏120次/min； 、收缩压90mmHg； 、40或20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；、呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；、血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；、血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；、血浆白蛋白25g/L；、有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； 、X线胸片显

10、示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。CAP病情严重程度的评价重症肺炎诊断标准：出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)、意识障碍。(2)、呼吸频率30次/min。(3)、Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)、动脉收缩压90mmHg，(5)、并发脓毒性休克。(6)、X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。CAP的初始经验性抗菌治疗建议（一）、非住院（门诊）患者起始抗菌药物选

11、择 1青壮年、无基础疾病患者； 3月内未使用抗菌素者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）、大环内酯类；（3）、多西环素(强力霉素)；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）、呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫昔沙星等)。 2、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯；（2）、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；

12、（3）呼吸喹诺酮类。CAP的初始经验性抗菌治疗建议（二）、住院患者起始抗菌药物选择： 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 抗菌药物选择：静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合静脉大环内酯类；CAP的初始经验性抗菌治疗建议需入住ICU的重症患者B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素 常见病原体：A组常见病原体+铜绿假单胞菌 抗菌药物选择： 具有抗假单胞菌活性的内酰

13、胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）之一联合注射大环内酯类，必要时还可联合氨基糖苷类； 具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素联合静脉注射呼吸喹诺酮类； 静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类。CAP的初始经验性抗菌治疗建议（1）、对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。（2）、我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次/46h。高水平耐药或存在耐药高危险因

14、素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。（3）、我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。CAP的初始经验性抗菌治疗建议（4）、支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。（5）、疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧

15、菌有效的呼吸喹诺酮类药物。CAP的初始经验性抗菌治疗建议（6）、对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间 7天铜绿假单胞菌不动杆菌肠杆菌克雷白菌属抗生素使用原则开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性.起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物.抗病原微生物治疗 铜绿假单胞菌 抗菌药物：抗假单胞菌内酰胺类(哌拉西林、哌拉西林/ 他唑巴坦、替卡西林/ 克拉维酸）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、头孢匹罗）；抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；抗假单胞喹诺酮类（环丙

16、沙星、左氧氟沙星) ；氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）；单环酰胺类（氨曲南）；多粘菌素以及磷霉素。 联合治疗： 1、抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖苷类； 2、抗假单胞菌内酰胺类+抗假单胞喹诺酮类； 3、抗假单胞喹诺酮类+氨基糖苷类抗病原微生物治疗 鲍曼不动杆菌 （1）、舒巴坦及舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂：国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多用头孢哌酮/舒巴坦。 （2）、碳青霉烯类抗生素：亚胺培南/西司他丁、美罗培南。 （3）、多粘菌素类抗生素：临床多应用多粘菌素E，国内临床应用经验少。 （4）、四环素类抗菌药物：美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌治疗；国内目前无米诺环素针剂，可使

17、用口服片或多西环素针剂。 （5）、氨基糖苷类抗生素：国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星1520mg/kg.d,国内常用0.6，qd. (6)、替加环素：为甘氨酰环素类抗菌药的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药米诺环素的衍生物。 （7）、其他：氟喹诺酮类:左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如：头孢他定、头孢吡肟， 内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌啦西林/他唑巴坦，但耐药率高达60%。抗病原微生物治疗 广泛耐药鲍曼不动杆菌：常采用两药联合，甚至三药联合方案。1、以舒巴坦及舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉

18、烯类。 (亚胺培南不与头孢他啶联合) 。2、以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦），碳青霉烯类。3、以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦），碳青霉烯类、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类全耐药鲍曼不动杆菌：常需通过联合药敏试验筛选有效的联合治疗方案。 国外研究，多粘菌素联合 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但缺少大规模临床研究。抗病原微生物治疗嗜麦芽窄食单胞菌 对多数广谱抗菌素包括碳青霉烯类耐药，体外药敏显示磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（TMP/SMZ）、多西环素、米诺环素、氟喹诺酮类、多粘菌素、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、替卡西

19、林/克拉维酸、替加环素等具有一定的抗菌活性，头孢菌素耐药率高，一般不选用，若体外药敏显示对头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟敏感仍可考虑使用；对病情较重者建议联合使用抗菌药。抗病原微生物治疗金黄色葡萄球菌 MSSA 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头孢呋新、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类。 MRSA 首选: (去甲) 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代(须经体外药敏试验) :土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类抗病原微生物治疗肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等) 首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用) 。替代:氟喹诺酮类

20、、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。广覆盖原则 ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率。 “重锤猛击”（hitting hard）：重症感染，如肺炎，应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。 降阶梯治疗（de-escalation therapy）：一旦病原学诊断明确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。 应用指征： 重症肺炎（高热、呼吸增快、器官功能障碍）； 高 APACHE II评分； 存在危险因素（已接受抗生素治疗，长期住ICU，机械通气）； 老年人。广覆盖原则 多重耐药菌的治疗对策多重耐药的革兰阳性球菌的治疗 包括耐甲

21、氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）及耐万古霉素肠球菌（VRE） 万古霉素 、替考拉宁 、利奈唑胺多重耐药的革兰阴性杆菌的抗感染治疗 经验用药首选碳青霉素类，如亚胺培南、美罗培南。第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗） 抗感染治疗以外的治疗措施 院内肺炎的处理除了合理应用抗生素以外，应根据宿主的情况给予相应的处理，不能单纯依靠抗菌药物。 1、COPD、支气管扩张等结构性肺病合并院内肺炎 应注意此类患者由于下呼吸道解剖结构的破坏，下呼吸道可以长期有细菌定植，因此此类患者抗菌治疗的终点应以临床症状为主，不能依靠痰的细菌清除率，避免抗菌药的不合理应用或过度应用造

22、成耐药菌的传播。此外，应加强患者的排痰，如拍背、应用祛痰药物及雾化治疗等，强化下呼吸道的引流，可起事半功倍的作用。抗感染治疗以外的治疗措施 2、神经系统疾病并发院内肺炎 脑外伤、脑出血、脑梗死机脑部手术后等患者由于大多合并有神志障碍，容易并发院内肺炎。有两个因素：其一由于咽反射降低及吞咽功能的失常导致吸入性肺炎。治疗除常规给予鼻饲外，还需应用一些提高反射的药物（国外有报道卡托普利），加强口腔护理。其二长期卧床导致膈肌上移，肺通气量不足引起部分肺泡长期不张，最终导致坠积性肺炎。治疗应经常变换体位，深呼吸机咳嗽锻炼，扩张长期复张的肺泡，防止坠积性肺炎发生。 抗感染治疗以外的治疗措施 3、呼吸机相关

23、肺炎（VAP） 气管内插管、气管切开的患者由于其道呈开放状态，如果短期内不能消除导致机械通气的原因，机械通气超过2周，下呼吸道的继发感染，即呼吸机相关肺炎很难避免。产生于难治的主要因素：其一是气管插管气囊上滯留物。其二，在气管插管下下端极易产生生物被膜菌。 VAP单纯依靠抗生素是很难治愈的，根治的最主要方法是尽早撤机，拔除气管插管。 抗感染治疗以外的治疗措施4、免疫抑制宿主并发院内肺炎 全身免疫功能减退的患者包括高龄、糖尿病、慢性肝病、肾功能障碍、恶性肿瘤、AIDS以及药物因素（大量应用皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药物及放射治疗等。因此对平时少见的，甚至对免疫功能正常的人不致病的一些病原体也非常

24、易感。 对这一群应强调病原学的诊断（可采取有创方法获取病原）： 1、注意少见病原（如卡氏肺囊虫、非典型分枝杆菌、巨细胞病毒等）； 2、注意条件致病菌的感染； 3、注意特异性病原（如结核等）； 4、注意二重感染（如真菌等）； 此外应关注此类患者的免疫状态。 医院内肺炎的预防1、除非有禁忌症，为预防吸入性肺炎，推荐将病床抬高3045度。2、重视医护人员在医院内感染的传播中所起得负面作用，强度医护人员洗手对减少和防止交叉感染是最简便和有效的措施。3、器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。4、对手术后患者应加强肺部的清洁措施，如增加呼吸道吸引频率、鼓励患者咳嗽及深呼吸、给予必要地

25、镇静剂以防患者因术后疼痛不肯咳嗽或者深呼吸。5、对于机械通气患者应尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。医院内肺炎的预防6、通过正确放置胃肠内导管，以适当的容量及速率口服或肠内营养可明显降低胃内容物的吸入。7、控制血源性感染，注意静脉导管的管理，防止输血和静脉输液的并发症。8、环境的清洁（包括病人区域、实验室区域、手术室以及食物、饮水等）9、传染性疾病的隔离。10、医院内感染问题的记录和管理，包括抗生素耐药的问题及对策、流行病学监测等。 不明原因肺炎包括：传染性非典型肺炎（SARS） 人感染高致病性禽流感 新型冠状病毒感染 均是以肺炎为主要临床表现的急性呼吸道传染病，是中华人民共和国 传染病防

26、治法规定的按甲类传染病采取预防和控制措施的乙类传染病。 非典型肺炎 非典型肺炎：相对于经典的大叶性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确时，因其表现不够典型而称非典型肺炎，也曾泛指通常细菌以外的病原体所致的肺炎。现在主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌引起的肺炎。这些病原体亦称非典型病原体。它的治疗，大环内酯类抗生素非常有效。非典型肺炎 一般人以为非典型肺炎就是支原体肺炎 的同义词，这是不正确的。支原体肺炎是非典型肺炎最重要的原因，其它的病原还包括了肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体 、退伍军人病菌 与各种病毒。特别提示，SARS是具有较强传染性的特殊的非典型肺炎。1.不明原因肺炎病例 同时具

27、备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：（1）发热（38）；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经规范抗菌药物治疗3-5天，病情无明显改善或呈进行性加重。 不明原因肺炎定义了解不明原因肺炎意义 为筛查可能的SARS病例、人禽流感病例、新型冠状病毒感染及其它传染性呼吸道疾病，早期发出预警并采取相应的防控措施，从而防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情和新型冠状病毒感染。不明原因肺炎病例的报告1 各级各类医疗机构的临床医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医院相关部门（院感科），12小时内由医院组织本医院专家组进行会

28、诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡（空白处注明“不明原因肺炎”）进行网络直报，并电话报告当地县级卫生行政部门。 尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在6小时内电话报告当地县级卫生行政部门，同时报至县级疾控中心，县级疾控中心应立即进行网络直报。不明原因肺炎病例的报告2 乡镇、社区基层医疗机构发现不明原因肺炎病例后，必须立即将其转至县级以上医院感染性疾病科进行诊治，按呼吸道传染病隔离治疗。 县级卫生行政部门接到报告后，应尽快组织本辖区内的专家进行会诊。县级专家会诊后，仍不能明确诊断的，应立即报请地市级专家组进行会诊。做出明确诊断的，由报告单位订正为诊断疾病。 不明原因肺炎病例的报告3

29、 地市级专家组无法排除SARS、人禽流感和新型冠状病毒感染的，应做出预警病例诊断，由原报告医院在2小时内进行订正报告（将原报告不明原因肺炎的病例更改为SARS预警病例、人禽流感、新型冠状病毒感染预警病例）。立即与成都市传染病医院联系，将患者及时送成都市传染病医院隔离治疗。 可以排除SARS和人禽流感的，由报告单位订正为诊断疾病或“其它不明原因疾病”。不明原因肺炎病例的报告4 各级医疗卫生机构对符合SARS预警病例定义中第2、第3种情形的和人禽流感预警病例定义的不明原因肺炎病例，应立即作出预警病例报告。病案分享 临床病案1贺某，女，12岁。05年10月8日开始出现发热、咽痛，于10月12日和13

30、日到当地卫生院就诊，13日住院，15日晚出院，10月16日晨9：40又以“重症肺炎” 入住某市妇幼保健院。因为病情太重，当日中午12：00，贺某转入省儿童医院。10月17日上午8时，因“肺炎、ARDS”抢救无效死亡。 主要临床表现：高热，咳嗽少痰，出现呼吸困难，腹泻伴便血。呼吸促，双肺呼吸音低，左下肺可闻湿罗音。白细胞(2.1-2.0)109/L，淋巴细胞(0.756-0.7) 109/L，血小板(94-153) 109/L。胸片可见双肺弥漫高密度实变影，呈“白肺”样改变。 临床病案2贺某某，男，9岁，贺某之弟。05年10月10日出现发热、咳嗽，当晚到镇卫生院就诊，服药后好转，15日又因发热就

31、诊。17日入住市妇幼保健院。因治疗无好转且肺部出现X光改变，于10月18日晚22：25转入省儿童医院ICU病房，20日凌晨2点转入感染科隔离病房。 表现：发热，咳嗽少痰，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，肺底可闻小水泡音。白细胞(2.816.1)109/L，淋巴细胞(0.7560.7) 109/L，血小板(157269) 109/L。胸片可见双肺门附近肺野及左上肺段斑片影，余肺纹理模糊可见网状改变。经积极治疗，于11月12日痊愈出院。临床病案2 据当地村民反映，9月16日起鸡、鸭开始出现发病死亡，10月上旬达到发病死亡高峰。家禽发病的有13户，共发病死亡545羽，其中鸡182羽、鸭363羽。10月25日

32、，经由国家禽流感参考实验室确诊为H5N1亚型高致病性禽流感疫情。 10月6日早，病家发现有2只鸡死亡，之后陆续发病、死亡，最多一天死亡达67只，至12日仅剩下1只鸡和1只鸭。病死的鸡鸭均腌制、食用。病死鸡鸭的加工、处理全部由其父母负责，两个病例没有参与，只是食用。 诊断情况一、符合不明原因肺炎四项诊断标准；二、患者在动物禽流感疫区生活，同一家有两位“肺炎”病人住院，故判其存在相关流行病学条件；三、中国CDC采用血凝抑制试验检测H1、H3、B型季节性流感病毒抗体;结果H3抗体阳性(1：160、1：320和1：320)，H1、B型抗体阴性。检测马血球鸡血球H5抗体阳性1:80/1：320(马)、1：160(鸡)； 四、分子鉴别诊断技术(MDD)检测SARS_CoV、INFA、INFB、PIV-1、PIV-3、RSVA、RSVB、hMPV、CV、EV和RhV病毒核酸阴性； 五、经卫生部专家组确诊为人禽流感病例 。临床病案3曹某，女，29岁，于2006年1月10日出现发热、腹泻及流感样症状；13日在当地诊所就诊，测体温为39，出现呼吸困难；14日诊断为化脓性扁桃体炎；16日至省人民医院入院治疗，胸片示右肺大片高密度影，