功能性胃肠疾病诊治进展

1、功能性胃肠疾病诊治进展孙晓宁 教授、主任医师第一页，共四十四页。功能性胃肠疾病（FGIDs）病 因发病机制定 义罗马标准变迁重 视功能性胃肠疾病诊治研究第二页，共四十四页。功能性胃肠疾病functional gastrointestinal disorders FGIDs 一组具有慢性或反复发作胃肠道症状但无结构、代谢异常能解释综合征肿瘤感染结构异常器质性病变炎症诊 断根据症状第三页，共四十四页。1999年IBS和FGIDs罗马标准2006年FGIDs罗马标准1992年IBS和1994年FGIDs罗马标准1978年 IBS Manning 标准 1990年FGIDs罗马系统分类（罗马标准1）1

2、989年 IBS罗马2 标准 1988年 IBS 罗马指南1984年 IBS Kruis 标准 2016年FGIDs罗马标准罗马之路第四页，共四十四页。罗马标准变迁意义诊断随意或不愿2010年罗马基金会胃肠道症状诊断流程(美国John E.Kellow,MD主编，杨云生等翻译、人民军医出版社)全新定义：肠-脑互动异常第五页，共四十四页。成人（6大类28种疾病）儿童（2大类17种疾病）A功能性食管疾病G新生儿/婴幼儿功能疾病B功能性胃十二指肠疾病H儿童和少年功能性疾病C功能性肠病D功能性腹痛综合征E胆囊和Oddi括约肌功能性疾病F功能性肛门直肠疾病功能性胃肠病的罗马分类标准及意义2006第六页，

3、共四十四页。A功能性食管疾病B功能性胃 十二指肠疾病C功能性肠病A1功能性烧心B1功能性消化不良C1肠易激综合征A2功能性胸痛B2嗳气C2功能性腹胀A3功能性吞咽困难B3恶心呕吐C3功能性便秘A4癔球症B4成人反刍症状C4功能性腹泻C5非特异性功能性肠病功能性胃肠病的罗马分类标准2006第七页，共四十四页。D功能性腹痛综合征E胆囊和Oddi括约肌 功能性疾病F功能性肛门直肠疾病E1功能性胆囊疾病F1功能性便失禁E2功能性Oddi括约肌疾病F2功能性肛门直肠痛 F2a慢性直肠痛 F2a1肛提肌综合征 F2a2非特异性肛门直肠痛 F2b痉挛性肛门部痛E3功能性胰腺括约肌疾病F3功能性排便障碍 F3

4、a不协调性排便 F3b排便推进力不足2006功能性胃肠病的罗马分类标准第八页，共四十四页。武汉、上海、北京、西安胃肠功能研究室胃肠动力中心中华医学会消化病分会动力学组研究和参与罗马标准制定国人发病特点和流行病学生物社会心理医学模式诊疗丰富1980年-1989年1990年-1999年2000年-2006年2016年-罗马(1)明确FGIDs是一类独立的临床疾病胃肠动力神经胃肠病发病机制第九页，共四十四页。黄坤明等，FD患者消化间期复合运动（MMC）异常许军英等，重度反流性食管炎（RE）患者食管体部运动功能障碍、食道下端括约肌（LES）压力改变；GERD患者食管测压显示食管无效收缩孙晓红等，GRE

5、D患者静息隔角张力、食管远端蠕动清除功能、食道下端括约肌（LES）松弛后蠕动清除能力高辉等，酸、胆汁反流严重程度共同决定Barrett食管黏膜长度，呈正相关徐尔迪等，IBS患者胃窦十二指肠MMC各相时程及波幅异常与IBS症状密切相关第十页，共四十四页。邹多武等，IBS患者肛门直肠括约肌静息压、收缩压、松弛压正常，直肠顺应性降低王莉等，MMC与胆道运动，胃肠肌电活动改变引起胆道肌电活动改变，MMC对胆道运动有调节作用早期胃排空正常或近端胃排空加速后期排空延迟蓝宇等，不同阶段糖尿病患者王朝辉等，食管蠕动及胃电节律紊乱胃轻瘫第十一页，共四十四页。罗马(2)发病机制多种因素综合作用1/3IBS、FD始

6、于发展25%急性肠道感染精神心理因 素肠道炎症菌群失调免疫激活神经胃肠病学脑肠轴、中枢神经系统总体水平调控内脏高敏感共同机制FGIDs遗传家庭运动决定因素胃肠动力障碍第十二页，共四十四页。罗马(3)内脏高敏感性与FGIDsIBS感觉阈值、排便阈值、疼痛阈值低于正常人饮水温度（腹泻型）通路机械物理化学靶器官不同症状或重叠食管机械性扩张刺激和食管酸刺激感知过敏LES局部粘膜降钙素基因相关肽（CGRP）表达非糜烂性反流病（ NERD ）FD胃机械感觉过敏胃粘膜肥大细胞脱颗粒降钙素基因相关肽（CGRP）异常表达第十三页，共四十四页。罗马(4)肠道炎症和免疫激活与FGIDs30%IBS曾有急性胃肠炎病

7、史，肠道菌群失衡IBS-D肠粘膜存在Th1/Th2 漂移，Th1反应增强；P物 质，IFN-和IL-2表达与 对照组有统计学差异IBS-C Th1/Th2仍趋于平衡状态感染引发SP表达增加，促进Th1细胞因子表达上调通过粘膜免疫、肠神经系统改变参与IBS发病感染和免疫是否模糊IBS与炎症性肠病界限？ 诊断？第十四页，共四十四页。罗马(5)神经胃肠病学与FGIDs胃肠道动力及神经机制调控国人FGIDs认识始于胃肠动力研究80年代末北京上海武汉西安胃肠压力测定仪上消化道pH检测设备胃肠压力变化建立国人正常参数消化间期复合运动（MMC）生理及病理意义FDGERD胃轻瘫IBS第十五页，共四十四页。上世

8、纪90年代新兴胃肠领域罗马(5)神经胃肠病学与FGIDs基础理论认识诊断治疗FGIDs胃肠生理功能、病理生理及神经支配基础与临床研究肠神经系统(ENS)及其神经效应机制中枢神经系统（CNS）调控第十六页，共四十四页。神经功能障碍性疾病胃肠动力障碍性疾病（DGIM）胃平滑肌胃肠运动功能基本单元间质细胞Cajal（ICC）胃肠（壁内）神经系统（ENS）中枢神经系统（CNS）传导调控罗马(5)脑肠轴神经疾病功能性胃肠疾病FGIDs神经病学感知反应第十七页，共四十四页。罗马(5) ICC及其作用机制特异性功能，不同部位各异 , 网状结构是重要结构基础 胃肠电活动起搏细胞，产生胃肠电慢波，参与传导研究I

9、CC缺失与假性肠梗死、结肠慢传输性便秘间质细胞（intertitalcells of Caja lCC ）网状结构分布在胃肠道肌层、肌间神经丛，与胃肠神经末梢纤维和平滑肌细胞密切关系胃肠道平滑肌细胞兴奋性神经元抑制性神经元信号ICC第十八页，共四十四页。胃肠运动与感知神经的化学机制椎前神经节化学信息介导（神经递质）肠道感觉神经元ENS系统中枢神经系统CNS下达调节指令罗马(6)脑肠互动第十九页，共四十四页。罗马(6)进一步丰富医学模式转变内涵生理心理和社会影响消化道功能北京协和医院消化病心理门诊重庆市医学会消化病学分会成立消化身心及胃肠动力组生物医学模式生物-社会-心理医学模式症状严重程度由社

10、会心理因素决定而不是由胃肠病理生理学机制所决定第二十页，共四十四页。多维度临床资料剖析（MDCP）梳理整合 临床症状社会心理生理生活质量及其影响层面个体化治疗方案 罗马基金会罗马来自23国家117位专家历时6年完成，仍有局限性罗马委员会绝大多数专家和引用资料来自西方国家，修订后诊断标准是否适合中国人群，仍需要开展相应验证研究DDW 2016：罗马颁布功能性胃肠病诊断新标准第二十一页，共四十四页。发病危险因素性别年龄职业多元文化微生态食物过敏不耐受心理障碍生活事件胃肠道感染发病高度相关罗马（1）肠道微生态环境和多元文化对FGIDs影响新增章节第二十二页，共四十四页。内脏感觉处理异常罗马 （2）不

11、再冠以功能性，肠-脑互动异常功能性腹痛综合征修改为：中枢介导的腹痛综合征（CAPS）第二十三页，共四十四页。食管反流高敏感（reflux hypersensitivity）功能性烧心非糜烂性反流病(NERD)罗马 （3）新增加中枢神经和肠神经功能异常罗马 （4） 增加明确病因肠道疾病IBS第二十四页，共四十四页。罗马 （5） 肠道疾病症状谱解释： IBS、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀（膨胀）不再作为特定疾病。 病理生理机制相联系，临床症状数目、频度和严重程度有差异。 如IBS-C和功能性便秘可能因腹痛程度的变化而转变，IBS亚型也可以随着粪便形状变化而改变。第二十五页，共四十四页。重视功

12、能性胃肠疾病（FGIDs）诊治研究缺乏整体流行病学资料目前我国消化系统最常见疾病之一医患认知度低严重影响生活质量耗费大量医疗资源多因素影响多元文化异质深入神经胃肠病学 基础临床研究探 索多因素发病机制重视精神心理循证医学研究开展多学科联合诊治技术：心理精神卫生、呼吸内科、咽喉科、肛肠外科、影像医学、中医等存在问题难点第二十六页，共四十四页。应用学科呼吸科耳鼻喉科ICU妇科康复医学糖尿病免疫医学消化内科胃肠外科肛门直肠科老年医学科小儿科胸外科第二十七页，共四十四页。国内部分城市FGIDs流行病学方法地域诊断标准疾病患病率随机整群抽样调查3338人中国南方CHEN胃食管反流（GERD）6.2%上海

13、北京3.87%-10%广州天津功能性便秘3.0%-11.6%随年龄增加而增加，女性高于男性一般人群4275例中国台湾罗马FGIDs26.2%三家省级医院消化内科门诊患者1410例济南孙艳芳等罗马FD+IBS20.0%IBS+FD26.7%第二十八页，共四十四页。国内部分地区FGIDs流行病学资料罗马诊断标准患病率FD19.8%IBS8.3%功能性腹胀11.0%功能性腹泻4.1%功能性便秘10.1%广州平丽等随机整体抽样调查健康常驻居民1519人,约23的人曾经出现过至少一种症状罗马诊断标准患病率FD19.7%IBS7.6%功能性腹胀9.4%功能性便秘3.8%功能性腹泻9.2%FD合并其他4.9

14、%张小平等常州某区2323人抽样调查总体患病率4.5%中华医学会消化病学分会统计显示，我国GERD患病率为5.77%。大城市更高,西安16.98%,北京10.19%,上海7.76%,浙江7.28%基于症状诊断是目前临床诊断GERD的主要方法,患病多年无法查出GERD，有症状，胃镜下正常，过半内镜下无表现的为食管反流病第二十九页，共四十四页。国外FGIDs流行病学国外FGIDs流行病学罗马标准5430名居民患病率罗马标准1149名居民患病率功能性食管疾病42.5%功能性食管疾病28.9%61.7%功能性胃十二指肠疾病25.4%功能性胃十二指肠疾病11.6%功能性肠道疾病44.1%功能性腹痛2.2

15、%Oddi括约肌功能障碍1.5%功能性肛门直肠疾病26.8%症状有重叠美国Drossman教授加拿大Thompson教授国内患病率低于国外报道不同地域、不同地区，年龄、性别、文化程度诊断标准时间框架、对诊断标准理解、诊治流程等第三十页，共四十四页。北京广州成都等六家综合性医院焦虑抑郁量表(HAD)和Hamilton焦虑量表抑郁心理测评IBS24.8%FD23.6%国外55.6%国内21.0%抑郁和（或）焦虑心理疾患识别率认知和行为治疗药物调节神经递质改善脑肠轴异常第三十一页，共四十四页。胃肠动力异常客观证据解剖结构 与功能异常关系反流性咳嗽、咽痛非糜烂性反流病(NERD）肛门直肠疾病胃食管反流

16、排便异常肛门直肠术前评估术后功能恢复胃电图仪和心律变异测定仪检查自主神经功能为肠-脑功能异常提供客观依据第三十二页，共四十四页。正电子发射计算机断层显像（PET）功能性磁共振（fMRI）研究胃肠道功能中枢调控及其与情绪与认知障碍关系Ringeletal研究 IBS内脏高敏感产生与大脑特定区域活动有关功能性肛门直肠疾病研究胃肠运动和感觉新技术新方法第三十三页，共四十四页。促进新药研发和祖国医学发扬光大替加色罗新一代5-HT4部分激动剂，选择性激活胃肠道5-HT受体，刺激胃肠道神经元细胞、分泌细胞、平滑肌细胞，诱发肠蠕动，抑制直肠敏感性，IBS-C和慢性便秘阿洛司琼(alsetron) 5-HT3受体拮抗剂，阻断传入神经5-HT激活，影响内脏痛觉传递，IBS-D；胆囊收缩素CCK-1受体拮抗剂增强胃排空抑制食管下括约肌松弛第三十四页，共四十四页。第三十五页，共四十四页。功能性消化不良患者胆囊排空及激素水平研究2001年第三十六页，共四十四页。第三十七页，共四