中职外科护理第三版课件第2章体液代谢失衡患者护理

1、外科护理 第2章 体液代谢失衡患者护理 知识目标： 1.知道正常人体的体液组成和分布；水、电解质、酸碱平衡及调节。 2.描述体液失衡（高渗性脱水、低渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒）的病因、临床表现、治疗要点及护理。技能目标： 1.学会静脉补钾及外科补液原则。 2.学会对体液失衡患者进行评估和疗效观察及护理。素质目标： 在护理过程中表现出对患者的同情、尊重和关爱。 第一节 正常体液代谢平衡一、体液组成与分布体液含量及成分依年龄（婴幼儿70%-80%）、性别、胖瘦而异。 细胞内液 男40% 男60% 女35%体液 女55% 血浆5% 细胞外液 20% 组织间液15%体液的主要成分是水和电解质。二

2、、水的平衡正常成人24小时水分摄入和排出量，相对恒定，不断进行交流保持动态平衡。 摄入量(ml) 排出量(ml) 饮水 1000-1500 尿 1000-1500食物中水 750 粪 150氧化产生的水 300 皮肤 500 呼吸 350总量 2000-2500 2000-2500三、电解质平衡电解质在体液中解离为离子 细胞外液 阳离子：Na+ 阴离子：Cl 、HCO3 数量互补（大量丢失胃液低氯性碱中毒，大量输入氯化钠高氯性酸中毒） 细胞内液 阳离子：K+ 、Mg+ 阴离子：HPO4、蛋白质 钠：细胞外液的主要阳离子日需量 5-9g血清正常值 135-150mmol/L代谢规律 不吃几乎不排

3、维持渗透压，兴奋神经-肌肉和心肌钾：细胞内液的主要阳离子日需量 2-3g血清正常值 3.5-5.5mmol/L代谢规律 不吃也排（禁食2d应补钾）兴奋神经-肌肉，抑制心肌四、渗透压平衡渗透压的大小取决于体液中溶质颗粒数。细胞外液的渗透压主要由Na+维持。细胞内、外液渗透压基本相等。正常渗透压为290310mmol/L。低于290mmol/L为低渗。高于310mmol/L为高渗。在细胞内液与外液之间，水受渗透压的影响而不断流动。在有半透膜的前提下，水总是向高渗透压一侧流动。水总是向高渗透压一侧流动【Na+】细胞外液高渗水从细胞内流向细胞外细胞外液量如超出正常值会引起水肿；【Na+】细胞外液低渗水

4、从细胞外流向细胞内细胞外液量如减少过多会使血容量不足，而发生周围循环衰竭。体液平衡的调节1、体液、渗透压的平衡: 神经-内分泌系统2、血容量的恢复和维持: 肾素-醛固酮系统当机体水分/盐，细胞外高渗时： 下丘脑口渴中枢兴奋口渴。 下丘脑渗透压感受器-垂体后叶-抗利尿激素（ADH）作用于肾远曲小管、集合管水重吸收尿量。当机体血容量，【Na+】，细胞外低渗时： 肾素-血管紧张素-醛固酮系统醛固酮（ADS）肾，保水、保钠、排钾作用尿量 。五、酸碱平衡机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆pH7.35-7.45。7.8均不能生存。维持酸碱平衡： 1.缓冲系统: HCO3- HC

5、O =20：1（迅速而有限）2.肺: CO排出（仅对挥发性酸）3.肾: 保Na+ 排H+ HCO3-重吸收 H+ + 排出 排出有机酸 （持久而缓慢）H+ ： H+ HCO3- HCO HO+CO2 H+ ： HCO H+ HCO3- OH-H2CO3HCO3-H2O水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性1、手术方面，围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证。2、急危重症忽视水电平衡即易发生MODS。 3、伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症。第二节 水、钠代谢失衡患者护理临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。按失水和失钠的比例不同分为：高渗性、低渗性和等渗性。 一、高渗性脱水

6、(hypertonic dehydration)绝大多数因原发病因直接引起，故又称原发性脱水。失水失钠，血清钠150mmol/L。细胞外液高渗，细胞内液可向细胞外转移，形成细胞内脱水。 脱 水盐水盐水盐水盐水正常 等渗 低渗 高渗（一）病因1水分摄入不足：长期饮食受限或停止，而未补充液体.2水分丧失过多：大量出汗 ；超常失水（如气管切开、大面积烧伤、糖尿病大量渗透性利尿等）。 （二）病理特点 细胞内缺水口渴尿少、尿比重高 高渗使ADH释放增加 血容量下降使ADS分泌增多 （三）身体状况程度失水占体重的%临床症状轻度2%-4%口渴（最早出现）中度4%-6%循环系统(尿量，比重，皮肤粘膜干燥，皮肤

7、弹性差，舌纵沟增多，眼窝凹陷，小儿前囟凹陷等组织缺水征)重度6%神经精神(躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷以及体温调节功能异常所致的高热又称脱水热）循环系统（当失水量达体重的5以上可出现脉搏细速、血压下降甚至休克）（四）辅助检查1、尿液检查：尿钠、氯反应肾有效调节 尿比重1.0252、血液检查：血钠浓度 150mmol/L 血浆渗透压310mmol/L RBCHb提示血液浓缩除病因治疗外，主要为液体治疗；在治疗脱水的同时注意钾的补充。轻度者，饮水；不能饮水或中度以上者，静脉补水5%GS，在失水基本纠正后，尿比重，还应适量的补等渗盐水（0.9%NS、5%GNS）。 （五）治疗要点 二、低渗性脱水(hyp

8、otonic dehydration)绝大多数患者是失水后处理不当间接引起又称慢性脱水，继发性脱水。失钠失水，血清钠135mmol/L。细胞外液低渗，水份向细胞内转移，形成细胞内水肿。脱 水盐水盐水盐水盐水正常 等渗 低渗 高渗（一）病因1、等渗性脱水时，单纯或主要补充水2、胃肠道消化液持续丧失3、大创面慢性渗液4、长期应用排钠利尿剂（二）病理特点 口渴中枢抑制；细胞水肿加剧循环功能障碍；早期尿量正常或稍多，后期尿少、尿比重低。1.轻度缺钠：【Na+】130-135mmol/L,失钠0.5g/kg。头晕、疲乏、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠，早期尿量正常，比重低，但无口渴（与高渗的主要区别）。2

9、.中度缺钠：【Na+】120-130mmol/L,失钠0.5-0.75g/kg。以上表现加重，尿量、比重仍低，外周循环障碍（脉细速、BP、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷）。3.重度缺钠：【Na+】30ml/h） 浓度不高 （0.3%) 速度不快 （60滴/分）禁止静推 总量不大 （ 68g/d）严重缺钾者应在心电监护下即3gKCl/1000ml，相当于 40 mmol/L ，（1g氯化钾=13.3 mmol），每500ml液体加KCl 10-15ml 补钾不能操之过急（1）钾主要存在于细胞内，体内缺钾量难以精确估计。（2）补充的钾需要时间与细胞内浓度平衡（15-18小时）。（3）细胞外液钾量

10、仅为60mmol，补充过快，血清钾迅速升高，可使心脏在舒张期停搏。二、高钾血症 (hyperkalemia)血清钾高于5.5mmol/L。是一种短时间内可危及生命的体液失衡。（一）病因及发病机制3.K+胞外酸中毒溶血大面积烧伤挤压综合征洋地黄中毒1. K+摄入过多、过快、浓度过高 含钾药物（青.钾1.7mmol/100万u) 大量库血2.肾排K+减少 .K+（二）临床表现多无特殊表现神经 很快兴奋转为抑制，神志淡漠、感觉异常肌肉 麻木、软弱无力、严重者软瘫胃肠道 恶心呕吐、腹泻心血管 心动过缓、心律不齐，甚至发生心搏停跳于舒张期严重者微循环障碍 皮肤苍白、湿冷、青紫，低BP 继发酸中毒（三）辅

11、助检查血液检查 血清钾高于5.5 mmol/L尿液检查 尿量少、比重高， K+心电图检查 血钾超过7 mmol/L 时，几乎都有ECG改变高钾血症典型ECG： 早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。正常T波高而尖QT间期延长QRS波增 宽（四）治疗要点立即停止输注或口服含钾药物或食物降低血清钾浓度（1）促使钾移入胞内：使用碱性药物：用碳酸氢钠纠正酸中毒，促进钠钾交换；应用GS溶液（2）增加钾排出：利尿剂、口服或保留灌肠阳离子交换树脂（3）腹透、血透：血钾大于7 mmol/L时透析对抗心律失常 使用钙剂：急救的重要措施。IV 10%葡萄糖酸钙+等量25%GS，以拮抗K+

12、对心肌的毒性作用。注意：钙剂不能与碱性液同时输入，以免出现沉淀。（五）护理措施1、预防高钾血症发生2、对抗心律失常3、解除疼痛4、恢复正常的胃肠功能5、降低血钾浓度 第四节 酸碱代谢失衡患者护理机体在代谢过程中，既产生酸，也产生碱，再加外源的酸性、碱性进入体内，必然使体液的酸碱度波动。人体依靠缓冲系统、肺、肾维持着体液的酸碱平衡，使PH值保持在7.35-7.45之间。在某种疾病因素，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH7.45为碱中毒。酸碱失衡类型 增高 碱中毒HCO3- 代谢性 HCO3- 减少 酸中毒 增高 酸中毒 H2CO3 呼吸性 PaCO2 减少

13、 碱中毒如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱失衡。四种基本酸碱紊乱代偿结果如下表H+HCO3-H2CO3CO2H2O目标：HCO3-/H2CO3=20/1酸碱失衡血气分析指标变化 一、代谢性酸中毒是外科临床最常见的酸碱平衡失调。是体液中HCO-原发性减少（未经肺的代偿就已经呈现HCO-减少）。(一)健康史1、产酸增多：休克、心搏骤停、严重感染组织缺氧产生乳酸长时间饥饿、高热、糖尿病脂肪分解产生酮体2、排酸减少：肾衰3、排碱过多：严重腹泻、肠瘘、胆瘘等4、转移性：高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外转移，同时肾排H+减少以致酸中毒（二）身体状况 1、呼吸系统 典型表现：呼吸加深加快（Kus

14、smaul呼吸）（40-50次/分），呼气带有酮味(烂苹果味)。2、循环系统 心率加快，BP偏低，面色潮红，口唇樱桃红色，休克皮肤、粘膜缺氧发绀。3、中枢神经系统 头痛、眩晕、嗜睡，甚至昏迷。4、运动系统 对称性肌张力、腱反射/（-）。5、伴不同程度缺水；易发生休克、心律不齐、急性肾功不全。（三）辅助检查1、血气分析 血PH值 7.35 血HCO3- 22mmol/L PaCO2代偿性略2、尿液检查 强酸性3、血液检查 高钾血症（四）治疗要点1.积极处理病因，纠正缺水。2.轻度酸中毒一般不需特殊治疗，纠正缺水即可。3.重度：HCO3- 7.45 2、血HCO3- 27mmol/L 3、 PaC

15、O2代偿性略低氯血症、低钾血症（四）治疗要点1、注重原发病治疗。2、因丢失胃酸过多引起，输等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复细胞外液、补充Cl-。3、当尿量40mL/h，测定K+，决定是否补充KCl。4、严重者（PH7.65, HCO3- 45-50mmol/L ）迅速中和过多HCO3-，应用0.1%稀盐酸溶液。（五）护理措施1、去除病因2、观察生命体征变化3、纠正碱中毒4、观察低钾5、碱中毒纠正后，如有手足抽搐，注意低钙三、呼吸性酸中毒最主要的原因：呼吸道梗阻最突出的症状：呼吸困难最重要的检验指标：PH值下降 PaCO2增高最有效治疗：解除呼吸道梗阻护理要点四、呼吸性碱中毒最主要的原因：过度呼吸最突

16、出的症状：呼吸急促，心跳加快最重要的检验指标：PH值增高 PaCO2下降最有效治疗：增加CO2的吸入护理要点练习题1、输入贮存过久库存血时，易引起 A、高钠血症 B、高钾血症 C、低钙血症 D、低钾血症 E、低钠血症2、下列哪种酸碱失调可引起反常酸性尿 A、低钾性酸中毒 B、高钾性酸中毒 C、低钾性碱中毒 D、高钾性碱中毒 E、低氯性酸中毒3、补钾前首先要考虑到患者的 A、肾功能 B、心功能 C、肝功能 D、肺功能 E、脑功能4、低钾血症治疗中错误的是 A、首选口服补钾 B、无尿患者不得补钾 C、1000ml液体中加钾5g D、静滴每分钟60滴 E、严禁静推5、高渗性脱水患者首先出现的症状为

17、A、烦躁 B、口渴 C、粘膜干燥 D、尿量减少 E、皮肤弹性下降6、高渗性脱水时，应首先补充 A、0.9%氯化钠液 B、5%葡萄糖液 C、平衡盐液 D、右旋糖酐 E、11.2%乳酸钠7、用碱性药物纠正代谢性酸中毒后，需注意可能发生 A、低钠 B、低镁 C、低磷 D、低氯 E、低钙8、代谢性酸中毒患者的呼吸变化是 A、浅而快 B、浅而慢 C、深而快 D、深而慢 E、不规则女性，45岁。因急性胆囊炎胆石症合并急性腹膜炎住院，患者口渴、尿少、呕吐、厌食、乏力、头昏，血压偏低。实验室检查报告：血清钠137 mmol/L，血清钾3.5 mmol/L，pH 7.32， HCO3 10 mmol/L。准备手术治疗。医嘱抗感染补液治疗，给5GNS 1500ml、10GS 3000ml、5NaHCO3 250ml、10KCl 30ml。请分析该患者为何种脱水？程度如何？是否伴酸碱平衡失调？是否潜在电解质紊乱？为什么还需补钾？ 王先生，38岁，体重70公斤。阵发性腹痛2日，伴有频繁呕吐，未排便，口渴，尿少，乏力，拟诊“急性肠梗阻”入院。查：体温38，脉搏100次/分，血压96/60mmHg，表情淡漠，呼吸深快，