心内科讲课高血压病的治疗进展培训课件

1、讲课要点高血压病的流行现状及其危害 简单介绍，后面有老师专门讲解非药物治疗（包括心理治疗） 掌握，教给患者，健康教育降压药物治疗 熟炼掌握，非常重要，天天要用手术治疗（肾交感神经消融术） 了解一下进展难治性高血压的原因及其治疗对策 熟悉常见原因及治疗方法总结与展望 深度思考并融汇贯通1心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022讲课要点高血压病的流行现状及其危害1心内科讲课高血压病的治疗心脑血管病十大危险因素（Framingham研究)高血压高血脂肥胖糖尿病吸烟膳食不平衡缺乏体力活动精神压力大年龄性别2心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022心脑血管病十大危险因素（Framingham

2、研究)高血压不稳定斑块危险因素脑梗死心肌梗死外周动脉疾病血 管 事 件破裂血栓形成3心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022不稳定斑块危险因素脑梗死心肌梗死外周动脉疾病血 管 事 件破心肌梗塞动脉粥样硬化 左心室肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心力衰竭心室扩张左室重构心律失常和存活心肌减少终末期心脏病高血压心血管事件的导火线心血管疾病的危险因素危险因素(高血压、 高脂血症、糖尿病等)4心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022心肌梗塞动脉粥样硬化冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心力衰竭心室扩心肌梗死脑中风肾功能衰竭严重肢体缺血5心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022心肌梗死脑中风肾功

3、能衰竭严重肢体缺血5心内科讲课高血压病的治代谢综合征火山未爆发时心脑血管事件发病火山爆发6心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022代谢综合征火山未爆发时心脑血管事件发病6心内科讲课高血压动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成“LDL-C 斑块 CV事 件”链LDL-C: 动脉粥样硬化的启动因子之一斑块: 一切心血管事件的根源7心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病单核细胞LDL-C

4、黏附分子巨Plaque rupturePlatelet adhesionPlatelet activationPartially occlusive arterial thrombosis & unstable anginaMicroembolization & non-ST elevation MITotally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MIPathogenesis of Acute Coronary SyndromesAdapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II

5、): 30-46.8心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022Plaque rupturePlatelet adhesioCK- MB或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UA非ST段抬高的 ACS ST段抬高的ACS9心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTE高血压及其并发症冠心病外周血管病肾脏病脑卒中心力衰竭高血压10心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022高血压及其并发症冠心病外周血肾脏病脑卒中心力衰竭高血压10心 全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分为四五十岁、人称“白（领）骨（干）精（英

6、）”的中年男性 ，而急性心肌梗死是罪魁祸首。 11心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022 全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分中国人群高血压患病率（） 年年龄样本数高血压患病率 （%） 195915500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 41199115900,00012.6 54200218150,00018.8 3112心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022中国人群高血压患病率（） 年年龄样本数高血压患全球高血压状况 (WHO)全球6亿高血压患者 (中国1.6亿)5亿 需要立即干预 (中国1.4亿)710 万 人由于高血压而过早死亡 62 %

7、 脑血管病，49 % 缺血性心脏病的血压分布在目标值之下 (SBP 115 mmHg140mmHg)13心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022全球高血压状况 (WHO)全球6亿高血压患者 (中国1.6490万 死于吸烟的后果260万死于超重或肥胖的后果440万死于总胆固醇水平升高的后果710万死于血压升高的后果2005年全球死亡原因14心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022490万 死于吸烟的后果2005年全球死亡原因缺血性心脏病4.002.001.000.50708090 100 110相对危险舒张压（mmHg）0.2515心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022缺血性

8、心脏病4.002.001.000.50708090 出血性脑卒中4.002.001.000.50110120130 140 150 160 170相对危险收缩压（mmHg）0.258.0016心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022出血性脑卒中4.002.001.000.5011012013缺血性脑卒中4.002.001.000.50110120相对危险收缩压（mmHg）0.258.00130 140 150 16017心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022缺血性脑卒中4.002.001.000.50110120相对不同危险因素与心血管病的归因危险的比较危险因素相对危险归因危险高

9、血压3.136.1吸烟1.48.5肥胖1.44.2高胆固醇1.53.2糖尿病1.22.118心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022不同危险因素与心血管病的归因危险的比较危险因素相对危险中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）知晓率 治疗率 控制率*199126.3 17.14.1200230.2 24.76.1美国200070 593419心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）知晓率 治疗率高血压控制率低的原因人群高血压知晓率30%-即70%不知晓人群高血压治疗率25%-即75%不正规治疗人群健康意识差；缺乏对高血压的认识经济条件限制；治疗方法不

10、当;血压监测缺失或不规范20心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022高血压控制率低的原因人群高血压知晓率30%-即70%不知晓高血压治疗基本概念降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药21心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022高血压治疗基本概念降低血压水平是预防脑卒中的关键21心内科讲降压治疗的益处脑卒中 40 % 冠心病 15 % 总血管事件 30 % 国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明： SBP 10 mmHg / DBP 5 mmHg 22心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2

11、022降压治疗的益处脑卒中 40 % 22心内科讲课高血压病降压治疗的益处脑卒中 36 % 冠心病 3 % 总血管事件 34 % 中国4项大型随机对照试验表明： SBP 9 mmHg / DBP 4 mmHg 23心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022降压治疗的益处脑卒中 36 % 23心内科讲课高血压病非药物治疗是基础 合理膳食 控制体重 体育锻炼 戒烟戒酒 平衡心理24心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022非药物治疗是基础 合理膳食 24心内科讲课高血压病的治疗进良好生活方式对健康的益处资料来源：中国高血压患者自我管理标准手册 2008；中国高血压防治指南 2005收缩压下

12、降限制饮酒规律运动合理膳食减肥（10kg）2-4mmHg2-8mmHg4-9mmHg8-14mmHg5-20mmHg限盐25心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022良好生活方式对健康的益处资料来源：中国高血压患者自我管理标准合理膳食：限制盐罐子，6克盐/日；管好油瓶子，食用油25克/日；扩大粮袋子，谷类6两-1斤/日，粗细搭配；丰富菜篮子，500克蔬菜水果/日；迈开大步子，每日步行3公里/日。 多吃鱼、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄尽量不吃鱼翅、鲍鱼喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐26心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022合理膳食：限制盐罐子，6克盐/日；26心内

13、科讲课高血压病的治27心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/202227心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/2022每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克猪肝二两368毫克牛奶全脂40毫克脱脂 4毫克28心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个猪肉二两猪腰二两猪脑二两戒烟限酒：吸烟者要戒烟； 要防止吸二手烟（被动吸烟） 被动吸烟的对象：家里：家人 单位：同事 公共场所：别人 孕妇：胎儿吸烟可导致慢性气管炎、肺气肿、肺心病肺癌心脑血管病（

14、心梗、脑血栓等）29心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022戒烟限酒：吸烟者要戒烟；29心内科讲课高血压病的治疗进展10吸烟与肺癌Smoking & Lung Cancer30心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022吸烟与肺癌Smoking & Lung Cancer30心吸烟对气道和肺的影响吸烟者的肺不吸烟者的肺31心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022吸烟对气道和肺的影响吸烟者的肺不吸烟者的肺31心内科讲课高血吸烟导致牙周炎32心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022吸烟导致牙周炎32心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/20大人与小孩，吸烟对谁的危害更大？33心

15、内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022大人与小孩，吸烟对谁的危害33心内科讲课高血压病的治疗进展1吸烟与胎儿34心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022吸烟与胎儿34心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/2022吸烟有害健康35心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022吸烟有害健康35心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/20236心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/202236心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/2022控烟中三类关键人群 医生/医务人员、教师 政府官员 企业家、总裁医生首当其冲37心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022控烟中三类关键人群 医生/医

16、务人员、教师37心内科讲课高血压限酒：中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联酒风代表作风，酒量代表胆量感情深，一口闷感情浅，舔一舔感情铁，喝出血 。这些说法是不可取的。在基层改变起来很困难。要限量饮酒，适量少饮为好：白酒1两/日；红酒2两/日；黄酒半斤/日；啤酒1斤“少量饮酒健康之友，过量饮酒罪魁祸首”，“饮酒一两不算少，要喝最好红葡萄”，38心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022限酒：中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联38心内科控制体重 BMI（体重指数）=体重(公斤)/身高(米) 2超重 BMI 24肥胖 BMI 28 腰围男性: 2.6 尺 90cm女性: 2.4

17、 尺 85cm39心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022控制体重 BMI（体重指数）=体重(公斤)/身高(米) 240心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/202240心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/202241心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/202241心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/2022腰围：自肋缘下 和髂前上嵴的中线肥胖42心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022腰围：自肋缘下肥胖42心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/适量运动：生命在于运动，运动要讲科学！运动要因人而宜；循序渐进；持之以恒。运动有三原则：有恒、有序、有度。要掌握三、五、七原则：什么

18、叫“三”呢一次3公里，30分钟以上；“五”呢一个星期最好运动5次；“七”呢就是运动到你的年龄加心跳等于170。 可以选择的九种运动：快走、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、跳舞、扭秧歌、打太极拳。作广播体操最简单的运动是步行 ，尽量少开车或不开车43心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022适量运动：生命在于运动，运动要讲科学！43心内科讲课高血压病高血压患者适合的运动类型步行慢跑太级拳游泳骑车44心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022高血压患者适合的运动类型步行慢跑太级拳游泳骑车44心内科讲课策 略指导行为改变从小量开始 建议每天减少200千卡热量， 每年可减少20斤。咨询指导要具体

19、化 以食物为基础进行指导45心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022策 略指导行为改变从小量开始45心内科讲课高血46心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/202246心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/2022心理健康 指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状态。 主要包括如下特征：1.智力正常；2.情绪稳定；3.自我意识良好；4.思维与行为协调统一；5.人际关系融洽；6.社会适应能力良好。 47心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022心理健康 指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的保持心理健康1. 要树立适当的人

20、生目标，把生活目标定在自己能力所及的范围内，控制自己的欲望；2.要知足常乐，助人为乐、自娱自乐，保持愉快的心情；3.要采取乐观、开朗、豁达的生活态度；4.怀着一颗感恩的心，回报社会，帮助别人，快乐自己！48心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022保持心理健康1. 要树立适当的人生目标，把生活目标定在自己能心理平衡 高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。 要做到：勿生气、忍耐、笑对人生 三个忘记：忘记年龄，忘记疾病，忘记恩恩怨怨 离退休后 采取“孙子疗法” 49心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022心理平衡 高血压患者应保

21、持良好的心理状态，要心怎么保持良好情绪？放松心情，缓解压力，保持乐观的生活态度：俗话说：“笑一笑，十年少；恼一恼，老一老”控制情绪，摆脱忧郁：恶劣的情绪会使血压升高50心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022怎么保持良好情绪？放松心情，缓解压力，保持乐观的生活态度：5抑郁是危险的疾病 1998年由世界卫生组织提供的调查资料表明，抑郁已成为导致中国疾病负担最大的第2号疾病，位列心血管疾病之后以及恶性肿瘤之前，说明抑郁除了减少生命年限之外，更能损害患者的工作、学习和生活能力。51心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022抑郁是危险的疾病 1998年由世界卫生组织提供的调查抑郁是导致自杀的

22、最主要原因在所有的抑郁症病人 中，10%-15%的抑郁 症病人自杀致死三分之二的抑郁患者 表现有自杀观念52心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022抑郁是导致自杀的最主要原因在所有的抑郁症病人52心内科讲课高抑郁已成为综合性医院的常见病门诊患者中具有抑郁的比例达到9-20%住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴发抑郁其它80%抑郁9-20%53心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022抑郁已成为综合性医院的常见病门诊患者中具有抑郁的住院患者中多不同躯体疾病伴发抑郁症的比例脑血管意外 20-40%帕金森氏病 40%冠心病 40%心肌梗塞 45%高血压 20%恶性肿瘤住院 42%恶性肿

23、瘤门诊 33%类风湿性关节炎42%肾透析 18-53%糖尿病 33%甲减 12-45%柯兴综合征 19-36%功能性胃肠紊乱50%外科手术后 22-32%老年住院病人 36%老年门诊病人 24%54心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022不同躯体疾病伴发抑郁症的比例脑血管意外 20-40%肾透发病机制（一）性格特征不良社会心理因素边缘系统网状结构海马回五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺焦虑、抑郁、强迫、恐惧55心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022发病机制（一）性格特征边缘系统五羟色胺焦虑、抑郁、强迫、恐惧发病前往往有不良的社会心理因素刺激1.医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧

24、。2.亲朋好友、熟人死于心脏疾病。3.重大生活社会事件打击(如汶川特大地震)。4.人际关系紧张。5.工作、学习、生活中的巨大压力。6.来自经济方面的压力(全球金融危机、股票暴跌)。7.社会适应不良。8.情感方面的挫折(离婚、包二奶)。56心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022发病前往往有不良的社会心理因素刺激1.医源性或非医源性的不良抑郁症的核心症状抑郁症病人往往具有下列核心症状：情绪低落兴趣缺失疲乏/精力缺乏57心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022抑郁症的核心症状抑郁症病人往往具有下列核心症状：57心内科讲以心境低落为主，并至少有下列4项：兴趣丧失、无愉快感精力减退或疲乏感

25、精神运动性迟滞或激越自我评价过低、自责，或有内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多食欲降低或体重明显减轻性欲减退抑郁症诊断的症状标准58心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022以心境低落为主，并至少有下列4项：兴趣丧失、无愉快感抑郁 严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周59心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022 严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病心理咨询和疏导抗抑郁药物百优解米氮平60心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022心理咨询和

26、疏导抗抑郁药物百优解米氮平60心内科讲主要降压药物1.利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等2.受体阻滞剂：倍他乐克，博苏，康可等3.钙拮抗剂(CCB):络活喜，伲福达，波依定等4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：瑞泰，雅施达，蒙诺等5.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)： 科素亚，安博维，代文，美卡素等6. 阻滞剂:高特灵，特拉唑嗪等61心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022主要降压药物1.利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等61心内人类从未停止探索新降压药物的脚步European Heart Journal (2011) 32, 24992506降压药发展史1950196019701

27、98019902007利尿剂-阻断剂钙拮抗剂-1-阻断剂ACE 抑制剂AT1受体阻断剂(ARB)直接肾素抑制剂62心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022人类从未停止探索新降压药物的脚步European Heart常用降压药物作用机制Clinical and Experimental Hypertension. 2010;32:3542血管紧缩素原肾素肾脏直接肾素抑制剂-阻断剂钙通道阻滞剂利尿剂血管紧缩素 血管紧缩素 血管紧张素受体阻断剂 AT1受体动脉63心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022常用降压药物作用机制Clinical and Experim利 尿 剂 有两类 噻嗪类

28、（双氢克尿塞） 非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等） 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 适用于：轻中度高血压、老年人单纯收缩压增高，高血压合并心力衰竭 64心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022利 尿 剂 有两类64心内科讲课高血压病的治疗注意事项 1、平时应少吃过咸的食物 2、应用该类药物后部分患者出现血钾低，可以同时服用氯化钾片，平时注意吃一些含钾量较高的食物，例如橙汁、香蕉等。 利 尿 剂65心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022注意事项利 尿 剂65心内科讲课高血压病的治疗进展10/注意事项：3、按照医生医嘱服用小剂量利尿剂，才一般不会明显影响血脂、血糖，例如双氢克尿噻，每

29、天剂量不要超过25mg。4、痛风患者使用后可能加重病情，所以不宜使用。利 尿 剂66心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022注意事项：利 尿 剂66心内科讲课高血压病的治疗进展10受体阻滞剂（BB）受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用到以下三类: a 美托洛尔：倍他乐克 b 比索洛尔：康可、博苏 c 卡维地络：达利全、金络 适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并冠心病或心律失常的患者。 67心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022受体阻滞剂（BB）受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用受体阻滞剂（BB）注意事项： 1、部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到

30、这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很慢或有传导阻滞的病人不宜使用。 2、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用 3、服用该类药物剂量比较大时，不要突然停药，以免病情反弹 68心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022受体阻滞剂（BB）注意事项：68心内科讲课高血压病的治疗进钙通道阻滞剂（CCB）： 主要通过扩张血管、降低外周血管阻力而发挥效应。 常用药物：心痛定（硝苯地平） 10mg 3次/日 伲福达（硝苯地平缓释片） 20mg 2次/日 拜心同（硝苯地平控释片） 30mg 1次/日 尼群地平 10mg 2次/日 波依定 10mg 1次/日 络活喜 5mg 1次/日 特点：降压迅速，作用稳

31、定。 适应症： 可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。 副作用： Ca通道阻滞剂（CCB）可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。69心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022钙通道阻滞剂（CCB）： 主要通过扩张血管、降低外周血管阻控释片原理示意图：70心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022控释片原理示意图：70心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/ 药代动力学特点硝苯地平普通片：峰值： 1.5小时半衰期：2.5小时排泄： 大部分的无活性产物由肾脏排出硝苯地平控释片：服药2小时浓度上升6小时到达高峰24小时保持血药浓度平稳71心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/202

32、2 药代动力学特点硝苯地平普通片：峰值： 1.5小时硝苯地平血药浓度更平稳: 避免药物高峰与低谷现象72心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022血药浓度更平稳:72心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 通过抑制ACE使血管紧张素生成减少，并抑制缓激肽使缓 激肽降解减少，而发挥降压作用。 主要药物 卡托普利（开搏通，巯甲丙普酸)12.5mg 3次/日 依那普利（悦宁定） 10mg 2次/日 西拉普利（一平舒）2.5mg 1次/日 福辛普利（蒙诺） 10mg 1次/日 苯那普利（洛丁新） 10mg 1次/日 不良反应：干咳 73心内科讲课高血压病的治疗进

33、展10/4/2022血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 73心内科讲课高血压血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 适用于：不同程度高血压 尤其是肥胖、糖尿病和心脏、肾脏功能受损的高血压患者，如心力衰竭、心肌梗死后、血糖异常或糖尿病肾病的高血压患者。 74心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 适用于：不同程血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）注意事项：常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果不能忍受，可以换用ARB.高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者不宜使用。肾功能不全的患者必须在医生的指导和监测下使用。75心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022血管

34、紧张素转换酶抑制剂（ACEI）注意事项：75心内科讲课高血管紧张素受体拮抗剂（ARB）通过阻断血管紧张素受体发挥作用。 主要药物： 氯沙坦（科素亚） 50mg 1次/日（海捷亚） 缬沙坦（代文） 80mg 1次/日（复代文） 伊贝沙坦（安博维） 150mg 1次/日（安博诺） 替米沙坦（美卡素） 80mg 1次/日（美嘉素） 特点：不引起咳嗽反应适应症： 与ACEI类似，另还可用于ACEI不能耐受的患者。76心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022血管紧张素受体拮抗剂（ARB）通过阻断血管紧张素受体发挥受体阻滞剂 选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,

35、使血管扩张、血压下降。 代表药物：特拉唑嗪2mg 1次/日，晚上服 优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用 适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。 副作用：体位性低血压及耐药性77心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022受体阻滞剂 选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受 阻滞剂 尤其适用于高血压伴前列腺肥大的患者以及有显著血脂、血糖异常的患者注意事项： 第一次服用应在睡觉前，从小剂量开始，服后上床休息78心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022 阻滞剂 尤其适用于高血压伴前列腺降压治疗的目的降低血压，使血压降至正常范围防止或减少心、脑血管及肾脏并发症降低病死率和病残率

36、79心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022降压治疗的目的降低血压，使血压降至正常范围79心内科讲课高血血压应该降到多少？一般人 140/90mmHg老年人 SBP150mmHg 糖尿病或肾病者 130/80mmHg理想血压 120/80mmHg80心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022血压应该降到多少？一般人 80心内科讲课高血压病的治疗进选药原则1、有更好的降压作用2、预防或逆转靶器官的损害。3、具更少的副作用。4、减少并发症的发生率和死亡率。5、价格较低廉。6、使用方便、长效、每日一片。81心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022选药原则1、有更好的降压作用81心内科

37、讲课高血压病的治疗进展1. Parat et al, J Hypertension 1998. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16.T/P=谷效应值 / 峰效应值0.68降压长效性指标谷峰比值（T/P ratio）平 稳长效82心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/20221. Parat et al, J Hypertension降压药物治疗原则1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次2.保护靶器官：保护心、脑、肾3.联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案4.循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量5.坚持

38、个体化：6.终生治疗：83心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022降压药物治疗原则1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一降压治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压84心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022降压治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果何时应该开始服药由医生全面检查病人，评估高血压危险程度后，做出判断 很高危、高危病人：立即开始服药 中危病

39、人：由医生决定何时服药 低危病人：观察一段时间，再由医生决定何时开始服药85心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022何时应该开始服药由医生全面检查病人，评估高血压危险程度后，做中国高血压防治指南 高血压的治疗 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 86心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022中国高血压防治指南 高血压的治疗86心内科讲课高血压病的治疗心血管危险分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或

40、 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 无其它危险因素低危中危高危 II 12个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素高危高危很高危 或靶器官损害IV 临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史2010中国高血压防治指南87心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022心血管危险分层 血压(mmHg)其它危险因素和病史2血压水平的定义和分类分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常 12080正常高值 120-139 80-89高血压: 140901级 (轻) 140-15990-992 级 (中) 160-1791

41、00-109 3 级 (重) 180110单纯收缩期高血压 140 9088心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022血压水平的定义和分类分类 收缩压(mmHg)联合用药联合用药有2种方式A 采取各药的按需剂量搭配（自己拼盘） 优点：可以调节品种和剂量B 采用固定搭配的复方制剂（固定拼盘） 优点：服用方便89心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022联合用药联合用药89心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/2联合用药联合用药方法A利尿剂和阻滞剂 利尿剂和ACEI或ARB CCB和阻滞剂CCB和ACEI或ARB CCB和利尿剂90心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022联合用药联合

42、用药方法A90心内科讲课高血压病的治疗进展10/联合用药联合用药方法B海捷亚：科素亚+双氢安博诺：安博维+双氢 复代文：代文+双氢 北京降压0号珍菊降压片 复方降压片等等91心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022联合用药联合用药方法B91心内科讲课高血压病的治疗进展10/“联合用药”的好处为什么要联合治疗？“团结抗敌”优势互补降低剂量减少副作用容易接受 敏感药物因人而异92心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022“联合用药”的好处为什么要联合治疗？“团结抗敌”优势互补降低Diureticsb-blockers AT1-receptor blockers a-blockersCal

43、cium antagonistsACE inhibitors合理的降压联合治疗方案(ESH/ESC)93心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022Diureticsb-blockers AT1-receptA：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗联合治疗血压160/100mmHg；或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步F C+A A+D C+B C+DC+D +A C+A +B A+D+第二

44、步C+A +D C+A +B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等第三步2010中国高血压防治指南高血压治疗流程94心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通2014 JNC 8 更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物进行起始治疗JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442795心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/20222014 JNC 8 更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采指南更新要点一In adults with hypertension , does initiating antih

45、ypertensive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health outcomes? -When to initiate drug treatment?成人高血压患者， 在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？ -何时启动药物治疗?Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 96心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022指南更新要点一In adults with hyperten何时启动降压治疗60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmH

46、g即可启动药物降压治疗年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442797心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022何时启动降压治疗60岁的高血压患者，收缩压150mmHg推荐建议对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442798心内科讲课高血压病的治疗进展10

47、/4/2022推荐建议对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHJNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442799心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题Hypertens指南更新要点二In adults with hypertension, does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead

48、to improvements in health outcomes? -How low should you go?成人患者， 降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？ -血压治疗目标值Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427100心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022指南更新要点二In adults with hyperten血压治疗目标值指南推荐对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg 60岁的高血压患者的降压靶目标值

49、收缩压140mmHg和舒张压90mmHgJAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427101心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022血压治疗目标值指南推荐对于60岁的高血压患者，降压靶目标值JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。 JNC 7JNC 8Hyperten

50、sion 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427102心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于指南更新要点三In adults with hypertension, do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes? -How do you get there?对成人高血压患者，

51、不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？ -高血压治疗起始用药JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427103心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022指南更新要点三In adults with hyperten高血压起始用药指南推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂5类减为4类，类退出一线JAMA. doi:10.1001/jama.201

52、3.284427104心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022高血压起始用药指南推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病治疗效果不好的可能原因药物因素 治疗顺从性差 假性顽固性高血压 伴随不良因素 继发性高血压105心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022治疗效果不好的可能原因药物因素 105心内科讲课高血压病的继发性高血压原因分析肥胖阻塞性呼吸睡眠暂停主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）肾血管性高血压： 动脉硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良 原发性醛固酮增多症：肾上腺腺瘤或增生Liddle 综合征：上皮钠通道基因突变肾实质高血压：慢性肾炎、多囊肾其他原因：嗜铬细胞瘤、

53、甲亢、Cushings病等 106心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022继发性高血压原因分析肥胖106心内科讲课高血压病的治疗进展1该减肥了107心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022该减肥了107心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/202阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（）打鼾特征：胖，脖子短多导睡眠仪检查呼吸暂停：口鼻气流停止至少秒以上。低通气：呼吸气流量比正常下降以上，并伴有氧饱和度下降。（呼吸暂停次数低通气次数）睡眠时间正常轻度中度重度治疗：CPAP108心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（）打鼾108心内科讲课高血睡眠呼吸暂停综合征的持续

54、正压通气109心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气109心内科讲课高血压病的治主动脉缩窄先天性主动脉缩窄继发性：大动脉炎累及降主动脉主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）110心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022主动脉缩窄先天性主动脉缩窄110心内科讲课高血压病的治疗进展主动脉缩窄111心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022主动脉缩窄111心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/202112心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022112心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/2022大动脉炎累及胸腹主动脉 腹主动脉上端狭窄+

55、主动脉腔内成形+支架置入术（Wallstent1460mm）113心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022大动脉炎累及胸腹主动脉 腹主动脉上端狭窄+主动脉腔内成形肾血管性高血压肾动脉狭窄大动脉炎动脉粥样硬化纤维肌性发育不良（FMD）114心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022肾血管性高血压肾动脉狭窄114心内科讲课高血压病的治疗进展1腹主动脉狭窄段由1.8mm扩张至5.6mm腹主动脉跨狭窄段压力差23mmHg 腹主动脉严重狭窄；双肾动脉严重狭窄 腹主动脉跨狭窄段压力差105mmHg大动脉炎累及主动脉115心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022腹主动脉狭窄段由1.8mm扩张

56、至5.6mm 腹主动脉严重狭窄动脉硬化性肾动脉狭窄116心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022动脉硬化性肾动脉狭窄116心内科讲课高血压病的治疗进展10/ 肾动脉纤维肌性发育不良（FMD）117心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022 肾动脉纤维肌性发育不良（FMD）117心内科讲课高血压病的肾动脉支架置入 118心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022肾动脉支架置入 118心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/原发性醛固酮增多症概念：简称原醛(primary aldosteronism，PA)肾上腺皮质，肿瘤或增生，醛固酮异常分泌，导致水钠潴留，血容量高血压、低（9-17

57、%）或正常血钾肾素及醛固酮水平占继发性高血压的1020119心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022原发性醛固酮增多症概念：119心内科讲课高血压病的治疗进展1肾上腺分泌激素种类作用皮质球状带醛固酮：盐皮质激素束状带皮质醇：糖皮质激素网状带皮质醇：糖皮质激素硫酸脱氢表雄酮：雄激素17雌二醇：雌激素髓质肾上腺素去甲肾上腺素120心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022肾上腺分泌激素种类作用皮质球状带醛固酮：盐皮质激素束状带皮质121心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022121心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/2022原醛腺瘤原醛增生122心内科讲课高血压病的治疗进展10/

58、4/2022原醛腺瘤原醛增生122心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma) 起源于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤 释放大量儿茶酚胺（CA） 包括：去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）和多巴胺（DA）心跳快出汗多头痛剧烈血压高10%肿瘤：10%双侧， 10%异位， 10%恶性， 10%发生在儿童， 10%有家族史 123心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma) 起源于嗜铬细胞瘤124心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022嗜铬细胞瘤124心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/202肾交感神经消融术125心内科讲课高血压病的治疗进展10/4/2022肾交感神经消融术125心内科讲课高血压病的治疗进展10/2/新治疗方法：经皮肾动脉射频消融，可治疗顽固性高血压126心内科讲课高血压