抗菌药物使用强度(DDD)解析与控制

1、 抗菌药物使用强度(DDD) 解析与控制 形势与现状2011年世界卫生日抵御耐药性. THE LANCET 2009 VOL373中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为22%现状：抗菌药物使用率All the data adopted from Mohnacin 2009前言2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。卫生部对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例

2、不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；全国抗菌药物联合整治工作方案（卫医政发2010111号）2011年“医疗质量万里行”活动方案（卫医政发201128号）卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知 （卫医政发201130号） 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 -2011（56号） 2011-5-16 北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细则 2011-8-3 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿） 2011-9-6 全国22省市抗菌药物飞行检查 2011-9至2013年 全国二级以上医院“地毯式”检查 卫生部相关政策和行动2011年10月14日，卫生部

3、抗菌药物专项整治活动全国视频会议卫生部于今年5月份颁布抗菌药物使用管理办法不幸消息：抗真菌药物也将计入DDDs2012年5月15日，卫生部抗菌药物管理视频会议新政更严格，指标更细化二级以上公立医院都应加入省级细菌耐药监测网， 2012年6月1日前正式运行。2012整治方案要点“史上最严限抗令”今起实施，普通感冒抗菌药不能随便开 三级医院药物使用评价指标MOH China 2011医疗机构合理用药指标处方指标每次就诊平均处方药物数均次就诊费用每次就诊处方抗菌药物比率每次就诊处方注射药物比例处方基本药物比例 抗菌药物指标住院患者抗菌药物使用率住院患者使用抗菌药物平均个数住院患者抗菌药物平均费用抗菌

4、药物占药费比例抗菌药物使用强度（DDD）特殊使用抗菌药物比例微生物送检率外科预防用药指标清洁切口预防用药率清洁切口预防用药疗程清洁切口预防用药起始时间特殊手术预防用药起始时间住院患者抗菌药物用药指标(indicators of antimicrobial drug use)1.住院患者人均使用抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用3.住院患者使用抗菌药物的百分率4.抗菌药物使用强度5.抗菌药物费用占药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率2011年“专项整治”重点内容抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使

5、用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 住院患者特殊使用抗菌药物使用率(C/B*100%)出院患者使用特殊使用抗菌药物总例数（C）/同期出院总人数（B）急诊患者抗菌药物处方比例(F/G *100%)急诊就诊使用抗菌药物人数（F）/同期急诊就诊总人数（G）接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(N/O*100%)出院使用限制使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（N）/同期

6、使用限制使用抗菌药物总例数（O）接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(P/Q*100%)出院特殊特殊使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（P）/同期使用特殊使用抗菌药物总例数（Q）特殊使用抗菌药物使用强度(T*100/S)特殊使用抗菌药物消耗量（累计DDD数）（T）/同期收治患者人天数（S）2012年新增加指标:ATC/DDD 相关知识WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomical therapeutic chemical，ATC），确定了将限定日剂量（defined daily dose，DDD）作为用药强度分析的单位；用于主要治疗目的的成人的药物

7、平均日剂量以DDD作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用强度。DDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大ATC/DDD系统只是用于评价药物消耗的统计工具，用于比较不同地域、国度药物长期使用以及趋势。是在宏观上改善药物使用而设计的系统。特别是评估某一药物安全事件与药物使用的相关性，如细菌耐药。用于其他目的是不恰当的。DDD概念及其它关于D

8、DDDDD值是ATC/DDD系统的组成部分。具有ATC编码的药物才可能有DDD值WHO定期更新ATC编码和DDD值。ATC/DDD系统每3年更新一次，但是基本内容保持稳定。关于DDDATC/DDD系统 DDD概念及其它抗菌药物使用强度（DDD100人天）关于DDDDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书DDD概念及其它D

9、efined Daily Dose :约定每日剂量DDD是指当一种药物用于它的主要适应症时, 假定的成人每天平均维持治疗剂量。DDD 通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDD如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的DDD。不同的异构体有不同的DDD外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDD儿童没有另外设定DDD,可以独立比较阿莫西林1克头孢他啶4克+= ?庆大霉素1 DDD青霉素1DDD头孢他啶1DDD+= 3DDD庆大霉素24万单位DDDDefined Daily DosesDD

10、D抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）100同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有抗菌药物DDD数的和2. 3. 某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数4. DDD值：协定日剂量(defined daily doses, DDD)5. 同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）DDD数的计算某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）=该抗菌药物每日消耗量用药天数用药人数DDD值（克/DDD值）wwwwwwwww = 该抗菌药物每日DDD数用药天数用药人数就某个抗菌药

11、物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。DDD数的计算阿莫西林1克头孢他啶4克+= ?庆大霉素1 DDD青霉素1DDD头孢他啶1DDD+= 3DDD庆大霉素24万单位DDDDefined Daily DosesDDD常用抗菌药物的DDD值举例常用抗菌药物的DDD值举例 常用抗菌药物的DDD值举例 常用抗菌药物的DDD值举例 常用抗菌药物的DDD值举例 常用抗真菌药物的DDD值举例药品名称DDD值日使用剂量DDD数（WHO-ATC）Fluconazole0.20.42itraconazole0.20

12、.21Voriconazole0.40.41Caspofungin0.050.051amphotericin B0.041常用抗菌药物DDD与实际每日剂量（g）3.532.521.510.5DDD值抗菌药物名称给药方案每日消耗量*DDD值每日DDD数头孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亚胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0

13、g q6h4g2.0* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量不同给药方案DDD数的计算HAP治疗药物推荐剂量的DDDs40 抗菌药物使用强度-例题本例题为计算方便，以一月为例，药物使用也相对简化。假设某三甲成人医院，床位数2000张，平均住院日10天。则每个月出院患者为6000人，收治患者人天数为60000人天。住院患者中3000例为细菌感染患者（50%），使用药物如下：抗菌药物名称给药方案治疗人数哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h*7天500人头孢哌酮/舒巴坦3.0g q8h*7天500人头孢呋辛1.5g Bid *7天500人阿奇霉素0.5g qd *7天500人头孢他啶2.0g bid *7天

14、500人亚胺培南0.5g q8h*7天200人左氧氟沙星0.5g qd *7天300人累计DDD数是所有抗菌药物的DDD数的和： 21900抗菌药物使用强度为21900/60000*100， 36.5抗菌药物名称给药方案每日DDD数该药物DDD数哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h*7天0.857 3000头孢哌酮/舒巴坦3.0g q8h*7天1.5 5250头孢呋辛1.5g Bid *7天1.0 3500阿奇霉素0.5g qd *7天1.0 3500头孢他啶2.0g bid *7天1.0 3500亚胺培南0.5g q8h*7天0.751050左氧氟沙星0.5g qd *7天1.0 2100抗菌

15、药物使用强度计算如下： 抗菌药物使用强度-例题DDD概念及其它关于DDDATC/DDD系统提供了药物应用研究的工具，藉此提高药物应用水平。维持长期稳定的ATC编码和DDD值，有利于研究药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变得复杂化。ATC/DDD系统提供了稳定的计量单位，使得不同地区、不同时期、不同人种之间，药物应用研究具有统一的标准，具有可比性。ATC/DDD系统本身不适于指导医保、定价和干预治疗关于DDDATC/DDD系统 抗菌药物使用强度 合理应用和控制DDD概念的理解如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100人天）关于DDD研究和衡量的对象使用强度是群体样本的统计

16、研究不是个体样本的研究，是显示群体的在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不能真实反映治疗质量2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 （二医疗机构抗菌药物使用情况100分1. 住院患者抗菌药物使用强度使用强度抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）100（单位：DDD/100人天）40 40分 41-50 30分 51-60 20分 61-70 10分 71-80 5分80 0分实际值：随机抽取2011年9月份出院病历100份，其中应至少包括呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU10个专业中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专业

17、数量情况酌情抽取），再抽取以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病历，外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。40分临床药学2. 住院患者抗菌药物使用率60% 40分60% 0分实际值： % （ /100份）按以上抽取的100份出院病历计算。40分3.门诊患者抗菌药物使用率20% 20分21% 0分实际值： % （ /100份）随机抽取5月-10月门急诊处方100张20分年度医院数中位值 DDD/100人天使用抗菌药物品种数平均使用抗菌药物品种数2005年度 83家86.015362.72006年度116家72.114162.72007年度121家76.0149 60.02008年度

18、164家74.814961.02009年度174家80.115265.02010年度182家77.615464.0 各年度抗菌药物使用强度比较表现状：抗菌药物使用强度All the data adopted from Mohnacin 2009项 目2011年6月2011年7月2011年8月2011年9月2011年10月卫生部要求指标住院患者抗菌药物使用率(A/B*100%) 6662.9263.3559.5959.5960门诊患者抗菌药物处方比例（C/D *100%) 12.6913.7314.7611.911.8420I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例（E/F *100%） 77.277

19、4.8371.074.7574.7530%住院患者外科手术预防使用抗菌药物术前0.5-2h内给药百分率（G/F*100%） 20.3954.0660.040.070.0I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24h的比例（I/F *100%) 3.443530.049.042.19接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(J/K *100%)22.323.624.524.0620.8630%抗菌药物使用强度（L*100/M） 64.368.0770.6464.8953.2440 DDD我院2011年6月份-10月份情况汇总政策的空前压力细菌耐药的挑战治疗选择的窘境抗菌药物管理的核心是什么？抗菌

20、药物的合理应用有效治疗感染减少、延缓耐药发生控制医药费用抗生素的合理使用3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients2DDoseDuration2MMaximal clinical outcomeMinimal collateral damage +不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院

21、全局角度，如何控制DDD数？减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少不必要的联合用药合理的抗感染疗程（减少天数）避免二重感染有效控制医院感染及时、准确诊断延长住院天数？DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物如何合理降低DDD(1) 减少无指征抗菌药物外科I类切口的常规预防性用药。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的 出院带药。以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1为例。治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。对照组：三代头孢联合方案 头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。两组治疗方案疗效相当。计算每日的累计DDD数。治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算， DDD数=2.5/4=0.625。对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物 DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。单药方案的DDD数明显低于联合方案。（哌拉西林/他唑巴坦也有类似的实验证实在相关感染中，单药疗效胜于联合）Surgical Infections 2008,9(3):367-376(2) 正确认识联合用药联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性在HAP和医院获得性血流感染中