《临床医学概论》问诊课件

1、诊病流程挂号诊病计价、交费取药与治疗问诊、体查辅助检查问诊 关于病史和体格检查的重要性 美国著名内科专家Harvey 提出了“五指诊断法” （five-finger approch to cardiac disease) 问诊的重要性重 要 性 医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法问诊症状的定义患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。问诊获得。B. 良好的医患关系C. 开始了治疗 重 要 性 问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生重 要 性 （三）现病史（History of pre

2、sent illness,HPI）疾病的发生：日期、时间、缓急病因及诱因症状特点：部位、性质、时间、程 即疾病的全过程，是病史的主体度加重与缓解因素病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现伴随症状：重要阴性症状也应反映诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 病后一般情况变化 书 写 要 求 用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述 症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不

3、详）3天无效，未再治 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效 主要症状可用图示说明 6W54321呼吸困难血痰胸痛发热痰量咳嗽体重（四）过去史（Past history，PH） 一般健康情况曾患疾病，包括传染病 外伤手术史预防接种史过敏史（五）系统复习（Review of system，ROS） 目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态内容1.呼吸系统：2.循环

4、系统：3.消化系统：4.泌尿系统：5.造血系统：6.内分泌与代谢：7.神经系统：8.运动系统：（六）个人史（Personal history，PH）一般生活史料（社会经历）： 出生、居留、教育、爱好职业、工作条件习惯与嗜好不洁性生活史六、婚姻史记述未婚、已婚或再婚，结（再）婚年龄、配偶健康状况等。丧偶应询问其死亡的时间和原因。（八）家族史（Family history,FH） 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况有否同类疾病、遗传疾病 再作 补充、核实问诊方法与要求方法：20条要求： 牢记问诊内容极为重要，现病史是主体通过实践掌握问诊技巧方法（20条） 理论联系实际，总结成书面材料 问诊看书发现遗漏、

5、缺陷写出病历熟记问诊内容！病史注意事项1.问诊前应先拉近医患关系，问诊时态度要诚恳，要有耐心。2. 避免诱问和逼问。3. 问诊时语言要通俗易懂，不要采用医学术语。4. 问诊中，要遵循对病人无心理损害的原则，防止对病人有不良刺激的语言和表情。5. 提问时要注意目的性、系统性和侧重性。6.及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情况。7.医生在继续接触病人中，对已采集的病史应随时予以验证和补充。8.对危重的病人，在作扼要询问和重点检查后，应立即进行抢救。9.对其他医院转来的病情介绍和病历摘要只作参考，不能代替临诊医生亲自问诊。10.问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。十 问 歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变 重 要 性 诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度 不先言此，何病能中 舌诊、脉诊，善诊者察色按脉总 结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备五个基本要素 即：静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding）可分别由英语元音字母AEIOU代表诚恳而细致地听取病人的叙述判断各种资