极低出生体重儿的呼吸管理-课件

1、极低出生体重儿的呼吸管理极低出生体重儿的呼吸管理VLBWI的产房和NICU的早期处理分娩的集中化由围产团队治疗:产科医生,新生儿医生,护士Henrik Verder, China October-November 2014 VLBWI的产房和NICU的早期处理分娩的集中化HenrikVLBWI的复苏 尽量幸免通气,稍大的通气量就有估计破坏 肺泡的表面活性物质层 首先使用面罩CPAP,然后使用nCPAP(或者NIPPV) (5%的患儿一开始就需要机械通气)使用最小的氧浓度 (FiO2 21-40) 依照血氧饱和度 (10-15 分钟达到”目标值”) 不/轻柔的吸痰体温VLBWI的复苏 尽量幸免通

2、气,稍大的通气量就有估计破坏持续气道正压通气 (CPAP)头罩 (过去)面罩 CPAP (产房)气管插管 CPAP-高阻力 鼻塞 CPAP持续气道正压通气 (CPAP)正常成熟新生儿鼻部NO Schedin U et al、 Pediatr Res 1995;40:148-51 (See also Chang C-C et al、 Pediatr Neonatol 2008;49:166-70) 插管的患儿NO可不能到达肺部正常成熟新生儿鼻部NO Schedin U et al、 P在 NICU早期胃肠外营养 (尽量保留脐静脉导管8天) 方便进行输液,胃肠外营养,血液检查,BT、 (减少其他中

3、心置管的使用)早期肠道喂养(奶 -1 ml x 12-24/d) (母乳最佳,肠道菌群定值,免疫,情感交流)早期使用肺表面活性物质 (55% 需要)、不推荐预防性用药 不推荐预防性使用抗生素尽量减少操作, NIDCAP,咖啡因,监测, 在 NICU早期胃肠外营养 (尽量保留脐静脉导管8天)北欧的方法INSURE (Verder H et al、)出生时使用小的通气 (Bjrklund et al、)出生时使用最小的氧浓度 (Saugstad O)最少的操作 (Jacobsen T et al、)NIDCAP (Westrup B et al、)母乳喂养,皮肤接触,袋鼠式为母亲与婴儿的交流提供最

4、佳条件北欧的方法INSURE (Verder H et al、)INSURE ”INtubation SURfactant Extubation”联合使用CPAP是目前治疗中重度的RDS的金标准(First infant treated by INSURE in 1989 by Verder H et al)经鼻 CPAP插管固尔苏 200 mg/kg 手动通气1 - 2 min (也许并不需要)几分钟后拔管(大部分患者适用)重新使用经鼻 CPAP经鼻 CPAP经鼻CPAP-肺表面活性物质INSURE治疗RDS的有效方法-死亡率低并发症少 BPD发生率低患儿在清醒状态,能够更好的进行观察,护理

5、,喂养 母婴接触(情感交流)成本较低在大部分新生儿病房都能进行经鼻CPAP-肺表面活性物质INSURE治疗RDS的有效方法与RDS战斗我们需要早期治疗、然而我们不明白哪些患儿需要 早期使用表面活性物质、预防性用药使死亡率上升&BPD发病率增加因此需要一种快速测试方法 -以早期表面活性物质治疗极低出生体重儿的呼吸管理-课件肺表面活性物质是治疗RDS的重要环节,然而关于药物的最佳准备方法、不同胎龄的最佳使用剂量和使用时机并不完全清楚。假如需要使用肺表面活性物质,早期用药能够提高存活率,然而需要注意的是,目前并没有可信的方法来检测患儿是否有估计发展成严重的RDS指南认为这是一个难题肺表面活性物质是治

6、疗RDS的重要环节,然而关于药物的最佳准备血氧饱和度和氧浓度的监测 -并不能作为早期使用肺表面活性物质的指征检测动脉或者经皮的氧分压也不能测量胃液或者下咽部分泌物来评价肺成熟度 -板层小体计数,L/S比值是可靠的指标 血氧饱和度和氧浓度的监测即时肺成熟度测定 床旁 NICU标本SpectreIR 分光仪化学计量E tr(XTYYTX) = N tr(x)tr(y) tr(XTX) tr(YTY)/N Var tr(XTYYTX) = 2N2 tr(x)2)tr(y)2) 2 tr(XTX XTX) tr(YTY YTY)/N22-3uL Gastric aspirateor amniotic

7、fluidL/S 比值1.9 High riskEarly surfactant 2Low RDS risk10分钟出结果生后马上即时肺成熟度测定 床旁 NICU标本SpectreIR 分光RDS的最佳临床治疗 2014产前糖皮质激素出生时使用最少的氧气和通气认真监测血氧饱和度和氧分压早期使用经鼻CPAP早期使用肺表面活性物质INSURE - 假如有使用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测证实了肺的不成熟性。呼吸暂停使用咖啡因(预防性？)呼吸暂停使用NIPPV 在生命的早期尽量幸免机械通气。RDS的最佳临床治疗 2014产前糖皮质激素无创辅助通气: 3 种模式1、 泡泡 CPAP2、

8、 通气型 CPAP3、 婴儿气流驱动的 气流生发器婴儿气流驱动:1、 PIP 102、 Delta Pr、 3-53、 高流量 4、 长 I、T、提供背景通气高流量鼻导管: 压力不易 监测及控制 模仿 CPAP模仿有创机械通气通气:1、 更高 PIP2、 DeltaPr、10-253、 流量限制 4、 短I、T、无创辅助通气: 3 种模式1、 泡泡 CPAP婴儿气流驱动研究表明,不管是否使用肺表面活性物质,NCPAP / SIPAP与气管插管比较: 新生儿死亡和BPD的发生率下降？ 新生儿死亡或BPD的发生率无差别？1、不管是否使用肺表面活性物质,NCPAP / SIPAP与气管插管比较,死亡

9、或BPD的发生率无差别2、 NCPAP / SIPAP的拔管失败率高经鼻呼吸支持: NCPAP研究表明,不管是否使用肺表面活性物质,NCPAP / SIPINSURE / mINSURE / NIPPV?NCPAP 失败率: 24% - 67% NCPAP 失败后如何办?使用背景通气 ! N-IMV/NIPPV/ NC-IMV?INSURE / mINSURE / NIPPV?NCPAP经鼻通气: NIPPV工作原理?1、 咽部扩张/降低下气道阻力 2、 减少脑部异常神经反射 肺部扩张激发肺部吸气 3、 增加FRC 4、 增加Vt和每分通气量 5、 高MAP使肺泡利用率增加 6、 减少胸壁变形

10、 7、 增加呼吸驱动力 8、 减少呼吸功 9、 + NCPAP的所有益处 经鼻通气: NIPPV工作原理?1、 咽部扩张/降低下气道阻无创通气: 控制 / 限制1、 基础CPAP水平 (PEEP) 2、 更高的设置 (PIP) 3、 高压时间 (吸气时间 = 4-5 x 时间常数) 4、 高压次数 (rate)5、 流量2、 PIP1、 PEEPInsp、 Time无创通气: 控制 / 限制1、 基础CPAP水平 (PENIV: NIPPV-模仿有创通气 肺保护策略研究表明,不管是否使用肺表面活性物质,NIPPV: 1、 NIPPV比CPAP拔管失败率更低2、 NIPPV与气管插管相比,BPD

11、发生率更低NIV: NIPPV-模仿有创通气 肺保护策略研究表明 NC-IMV 通气指南NC-IMV settingsWeaning to NCPAPPIP, cm H2OPEEP, cm H2OInspiratory Time, sRate, bpmRise Time, % or numberFlow rate, LPMInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxConventional Ventilator15 above PEEP30580、50、540505-9914-20Avea-NIV mode / Servoi- NIVPC

12、15 above PEEP30580、50、540500、1-0、20、2_Special Considerations: Bias Flow: 5 -8 LPM; Disconnect Sensitivity: 95% or adjustable with Avea ventilator; Rise Time: When baby requires higher flow rates during spontaneous breathing, consider decreasing Rise Time Settings to allow higher PIFR、 If available,

13、leak pensation to be turned on、 Heater is set at invasive mode, and if there is too much condensation, heater may be set at noninvasive mode for a few hours、 Flow delivered at the nasal interface can be periodically checked with a proximal flow sensor、 PIP and PEEP are weaned first before rate、 IT w

14、ith Si-PAP: Up to 1 second、 Dr、 Ram 7-1-2011; rev 7-2014 NC-IMV 通气指南NC-IMV settingsWea停止NC-IMV : NC-IMV/NIPPV to NCPAP to 低流量 NC当 FiO2 is 0、40, PCO2 7、25:撤掉 PIP 随后撤掉 PEEP, 最后撤掉频率 停止 NC-IMV 当 PIP 10-15, PEEP 5, 频率 10-20 & FiO2 0、30 改为 NCPAP停止 NCPAP 当 CPAP 5 改为低流量 NC ( 2 LPM)每种模式至少通气: 24 hrs; CPAP 直到 32-34 wks PMA ,可促进肺部发育。停止NC-IMV : NC-IMV/NIPPV to NCP临床使用 NCPAP/SiPAP/NIPPV鼻中隔和鼻柱损伤鼻粘膜受损后可导致院内感染远离鼻柱使用“鼻垫” 使用鼻中隔防护装置固定鼻套管时,确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。临床使用 NCPAP/SiPAP/NIPPV鼻中隔和鼻柱损伤总结和今后的无创通气方式在产房内就使用 NIPPV/NCPAP 早产儿 32 w GA接着使用 NIPPV 33 weeks PMA改为 NCPAP