2022年医学专题-A60正常分娩

1、中西医结合(jih)妇产科学雷 磊 医学博士(y xu b sh) 教 授 (dinhu)：85381772宅，85381113办湖南中医药大学中西医结合学院妇科教研室第一页，共九十三页。 正 常 分 娩第二页，共九十三页。定义(dngy)分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体(mt)全部娩出的过程。早产：妊娠满28周至不满37足周196258日间分娩。足月产：妊娠满37周至不满42足周259293日间分娩过期产：妊娠满42周及其后294日及294日以上分娩。第三页，共九十三页。分娩(fnmin)动因分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果机械性理论内分泌控制(kng

2、zh)理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动神经介质理论分娩(fnmin)动因神经介质机械性内分泌控制第四页，共九十三页。分娩(fnmin)动因子宫收缩的机制是平滑肌细胞的钙离子水平增加平滑肌细胞之间的信息传递是通过(tnggu)细胞间的缝隙连接来完成的分娩发动的必备条件是胎儿的成熟和母体的准备，其中胎儿的成熟是更为主要的方面分娩的发生，从本质上说是母体对胎儿的耐受转变为对胎儿的排斥，因此，介于母胎的蜕膜与胎盘、羊膜与胎膜的关系起重要作用。第五页，共九十三页。PG直接作用(zuyng)于子宫平滑肌细胞受体，诱发宫缩，

3、促宫颈成熟;临产前缩宫素受体增多；雌激素能增加子宫肌层对缩宫素的敏感性；孕酮使子宫平滑肌松弛。分娩(fnmin)动因第六页，共九十三页。第七页，共九十三页。决定(judng)分娩的因素产力：将胎儿(ti r)及其附属物从宫腔内逼出的力量产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激决定(judng)分娩的因素产力精神产道胎儿第八页，共九十三页。产 力产力：将胎儿(ti r)及其附属物从宫腔内逼出的力量包括：子宫收缩力简称宫缩腹壁肌及膈肌收缩力统称腹压肛提肌收缩力第九页，共九十三页。产 力子宫收缩力：临产(ln chn)后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点

4、为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角起搏点-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失第十页，共九十三页。节律(jil)性 宫缩的节律性是临产重要标志。正常宫缩是宫体部不随意、有规律的阵发性收缩伴有疼痛。故有阵痛之称。每次阵缩总是由弱渐强进行期，维持一定时间极期，随后由强渐弱退行期，直至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛。阵缩如此(rc)反复出现，直至分娩全过程结束。第十一页，共九十三页。对称性 宫缩起自两侧宫角 受起搏点控制，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中。左右对称，再以2cms速度(sd)向子宫下段扩散，约在15秒内扩展至整个

5、子宫，此为宫缩对称性。第十二页，共九十三页。极性 宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎(jh)是子宫下段的2倍，此为宫缩极性。第十三页，共九十三页。缩复作用(zuyng) 宫体部平滑肌与其他(qt)部位的平滑肌和横纹肌不同，为收缩段。每当宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽又松弛，但不能完全恢复到原来长度。经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称缩复作用。第十四页，共九十三页。影响(yngxing)分娩的四因素-产力 2腹肌及膈肌收缩(shu su)力腹壁肌及膈肌收缩力腹压是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。第十五页，共九十三页。影响分娩(fnmin)的四因素

6、-产力 肛提肌收缩力肛提肌收缩力有协助胎先露(xin l)部在骨盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。第十六页，共九十三页。产 道产道是胎儿娩出的通道，分为(fn wi)骨产道真骨盆软产道两局部第十七页，共九十三页。骨产道(chndo)骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括(boku)：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度第十八页，共九十三页。软产道(chndo)软产道是子宫下段、宫颈(n jn)、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化骨盆底、阴道

7、和会阴的变化第十九页，共九十三页。骨盆入口(r ku)平面入口(r ku)前后径真结合径：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm第二十页，共九十三页。中骨盆(gpn)平面中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点(zhn din)通过两侧坐骨棘连线中点(zhn din)至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm图7-4第二十一页，共九十三页。骨盆出口(ch ku)平面出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间

8、的距离，正常值平均11.5cm 出口横径坐骨结节(ji ji)间径：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm图7-5第二十二页，共九十三页。骨盆出口(ch ku)平面出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。假设出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小(dxio)的胎头可通过后三角区经阴道娩出 第二十三页，共九十三页。骨盆(gpn)轴与骨盆(gpn)倾斜度骨盆轴pelvic axis：连接骨盆各平面(pngmin)中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下

9、向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度inclination of pelvis：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60第二十四页，共九十三页。子宫(zgng)下段形成非孕时长约1cm临产(ln chn)后长达710cm第二十五页，共九十三页。宫颈(n jn)的变化宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行(jnxng)宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm第二十六页，共九十三页。胎儿(ti r)因素胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨：由两块顶骨、额骨( )、

10、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟大囟门，及后囟小囟门第二十七页，共九十三页。胎头径线双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根(b n)上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm第二十八页，共九十三页。胎头径线枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠(rnshn)足月时平均约9.5cm枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm第二十九页，共九十三页。胎儿(ti r)因素纵产式头先露(xin l)或臀先露(xin l)，胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易

11、通过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道肩先露第三十页，共九十三页。精神(jngshn)心理因素分娩是生理(shngl)现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换缺乏子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心抚慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩Doula制度第三十一页，共九十三页。枕先露(xin l)的分娩机制 分娩机制(jzh)是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95.55 97.55，又以枕左前位最多见。第三

12、十二页，共九十三页。衔 接内旋转下 降俯 屈复位(f wi)及外旋转仰 伸胎身娩出(minch)第三十三页，共九十三页。枕先露的分娩(fnmin)机制衔接(xinji)下降(xijing)俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎儿娩出第三十四页，共九十三页。 衔接(xinji)engagement胎头双顶径进入骨盆入口(r ku)平面； 半俯屈，枕额径衔接。第三十五页，共九十三页。衔接是一个重要步骤，假设胎头衔接意味着无头盆不称。初产妇在妊娠(rnshn)晚期即可衔接，经产妇多在临产后衔接。第三十六页，共九十三页。下降动作贯穿于分娩全过程。胎头下降程度，作为判断(pndun)产程进展的重要标志之一。坐骨棘

13、水平是衡量胎头下降的标志。 下降(xijing)(descent)第三十七页，共九十三页。 俯屈(flexion) 变枕额径(11.3cm)为枕下前囟径(9.5cm)，以最小径线适应(shyng)产道，有利于胎头下降。第三十八页，共九十三页。 内旋转 (internal rotation)矢状缝与中骨盆及骨盆出口(ch ku)前后径相一致胎头向前向中线旋45。，后囟转至耻骨弓下。第三十九页，共九十三页。胎儿(ti r)内旋转前后第四十页，共九十三页。胎头内旋转前后(qinhu)第四十一页，共九十三页。 仰伸 (extention) 以耻骨弓为支点(zhdin)，使胎头逐渐仰伸， 胎头的顶、额、

14、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿(ti r)双肩径沿左斜径 进入骨盆入口。第四十二页，共九十三页。第四十三页，共九十三页。 胎 头 仰 伸第四十四页，共九十三页。 复 位(restitution) 外旋转(xunzhun)(external rotation)枕部向左旋45。 恢复(huf)胎头与胎肩正常关系。 -复 位胎前(右)肩向前向中线旋转45。 双肩径与骨盆出口前后径相一致； 胎头需继向左转45。 保持胎头与胎肩的垂直关系。 -外旋转第四十五页，共九十三页。复 位第四十六页，共九十三页。外旋转(xunzhun)第四十七页，共九十三页。 胎儿(ti r)娩出 外旋转后，胎儿(ti

15、r)前(右)肩先娩出，随即后(左)肩娩出。胎体及下肢随之取侧位娩出。第四十八页，共九十三页。前 肩 娩 出第四十九页，共九十三页。后 肩 娩 出第五十页，共九十三页。胎体及下肢(xizh)取侧位娩出第五十一页，共九十三页。分娩机制各动作(dngzu)是连续进行的。 下降(xijing)动作贯穿于分娩的始终。 各动作间无明显(mngxin)界限,经产妇尤其如此。第五十二页，共九十三页。先兆(xinzho)临产出现(chxin)预示不久将临产的病症假临产 (false labor) 胎儿下降感lightening见红show第五十三页，共九十三页。临产(ln chn)的诊断 临产开始的标志为有规律

16、(gul)且逐渐增强的子宫收缩，持续 30秒或以上，间歇56分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降第五十四页，共九十三页。总产程及产程分期(fn q)总产程total stage of labor即分娩全过程。第一产程 (first stage of labor)： 宫颈(n jn)扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期。不超过30分钟。第五十五页，共九十三页。总产程及产程分期(fn q)第一产

17、程 又称宫颈扩张(kuzhng)期。从开始出现间歇 56分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张(kuzhng)较慢，约需 1112小时；经产妇的宫颈较松，宫口扩张(kuzhng)较快，约需68小时第五十六页，共九十三页。总产程及产程分期(fn q)第二产程 又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需l2小时；经产妇通常(tngchng)数分钟即可完成，但也有长达1小时者。第五十七页，共九十三页。总产程及产程分期(fn q)第三产程又称胎盘娩出(minch)期。从胎儿娩出(minch)到胎盘娩出(minch)，约需515分钟，不应超过30分钟。第五十八页，共九十三页。 第一(

18、dy)产程的临床经过及处理第五十九页，共九十三页。临床表现 l、规律宫缩 产程开始(kish)时，宫缩持续时间较短约30秒且弱，间歇期较长56分钟。随产程进展，持续时间渐长5060秒且强度增加，间歇期渐短23分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅12分钟。第六十页，共九十三页。临床表现 2宫口扩张 通过肛诊或阴道(yndo)检查，可以确定宫口扩张程度。当宫口开全10cm时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道(yndo)形成宽阔筒腔。第六十一页，共九十三页。临床表现 3胎头下降程度 是决定能否经阴道分娩的重要观察(gunch)工程。为能准确判断胎头下降程度，应定时行肛门检查，以

19、明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。第六十二页，共九十三页。临床表现 4胎膜破裂 简称破膜。宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露(xin l)部下降。当羊膜腔压力增加到一定程度时胎膜自然破裂。破膜多发生在宫口近开全时。第六十三页，共九十三页。规律宫缩宫口扩张：潜伏期：规律宫缩宫口3 cm，1cm/2-3 小时(xiosh).16小时(xiosh)；活泼期：宫口开3cm宫口开全，共4小时8小时。先露下降：以坐骨棘平面为标志胎膜破裂：临床表现第六十四页，共九十三页。观察(gunch)产程及处理第六十五页，共九十三页。观察产程及处理子宫(zgng)收缩 子宫收缩最简单(jindn)的方法是由

20、助产人员一手手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并及时记录。第六十六页，共九十三页。观察(gunch)产程及处理观察胎心用听诊器：于潜伏期在宫缩间歇时每隔12小时(xiosh)听胎心一次。进人活泼期后，宫缩频时应每1530分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。用胎心监护仪第六十七页，共九十三页。观察产程及处理(chl)-胎儿缺氧表现宫缩后出现胎心率减慢(jin mn)且不能迅即恢复，或胎心率120次分或160次分第六十八页，共九十三页。观察产程及处理-宫口扩张(kuzhng)及胎头下降 描记出宫口扩张曲线及胎头下降曲线，是产

21、程图中重要的两项，最能说明产程进展情况(qngkung)，并能指导产程的处理。第六十九页，共九十三页。观察(gunch)产程及处理-胎膜破裂 胎膜多在宫口近开全时自然破裂(pli)，前羊水流出。一当胎膜破裂(pli)，应立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，并记录破膜时间。第七十页，共九十三页。观察产程及处理-精神(jngshn)抚慰 产妇精神过度(gud)紧张，宫缩时喊叫不安，应在宫缩时指导作深呼吸动作，或用双手轻揉下腹部。产妇腰骶部胀痛时，用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。也可选用针刺双侧太冲及三阴交穴，以减轻疼痛感觉。第七十一页，共九十三页。观察产程及处理(chl)-血压 于第一产程期

22、间(qjin)，宫缩时血压常升高510mmHg，间歇期恢复原状。应每隔46小时测量一次。第七十二页，共九十三页。观察(gunch)产程及处理-饮食 鼓励产妇少量屡次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄人足够水分，以保证精力(jngl)和体力充分。第七十三页，共九十三页。观察产程及处理-活动(hu dng)与休息 临产后，假设宫缩不强，未破膜，产妇可在病室内活动，加速(ji s)产程进展。假设初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。第七十四页，共九十三页。观察产程及处理(chl)-排尿与排便 临产后，应鼓励产妇每24小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫

23、引起排尿困难者，应警惕(jngt)有头盆不称，必要时导尿。第七十五页，共九十三页。观察产程及处理(chl)-肛门检查 临产后应适时在宫缩时进行，次数不应过多。肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张(kuzhng)程度其直径以cm计算，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。第七十六页，共九十三页。观察产程及处理(chl)-阴道检查 应在严密(ynm)消毒后进行，适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产46小时产程进展缓慢者第七十七页，共九十三页。第二(d r)产程临床表现未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎

24、头、肩和胎体相继(xingj)娩出第七十八页，共九十三页。产程观察(gunch)及处理密切监测胎心：每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即(lj)行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备第七十九页，共九十三页。接 产会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线枕下前囟径在宫缩间歇时缓慢(hunmn)通过阴道口接产步骤第八十页，共九十三页。会阴(huyn)切开会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿

25、有病理情况(qngkung)急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术第八十一页，共九十三页。脐带(qdi)绕颈假设脐带(qdi)绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带(qdi)第八十二页，共九十三页。第三(d sn)产程临床表现胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带(qdi)自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩第八十三页，共九十三页。第三(d sn)产程临床表现根据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出(minch)式Schultze mechanism：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。母体面娩出(minch)式Duncan mechanism：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。第八十四页，共九十三页。产程观察(gunch)及处理新生儿处理 清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分Apgar score及其意义：一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为根底，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化( hu)顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好第八十五页，共九十三页。以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射