中医内科学胸痹讲稿

1、关于中医内科学胸痹第1页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四第2页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 概 述定 义 胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不 得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸 闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛， 严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手 足青至节，旦发夕死，夕发旦死。 第3页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 概 述特 点 主症：胸痛、胸闷放射感诱因性质：闷痛、隐痛、窒息感等程度：轻-胸闷、短气、隐痛； 中-明显胸痛； 重-心痛彻背、背痛彻心。时间：阵发性、短暂、反复发作。向左

2、肩背、左上臂内侧放射 劳累、饱餐、受寒、激动 第4页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 概 述文 献 摘 要 最早见于内经，金匮要略正式提出“胸痹”的名称。 金匮要略胸痹心痛短气病脉证治：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。治疗胸痹“宣痹通阳”。第5页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 概 述范 围 冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死)； 心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病； 慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。第6页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四第7页，共

3、71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机 寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚病 因 第8页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振阴寒之邪侵袭 寒凝气滞、胸阳不展血行不畅、心脉痹阻第9页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机饮食失调痰浊久留脾失健运上犯心胸 聚湿生痰痰瘀交阻第10页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机情志失节忧思伤脾 郁怒伤肝 脾虚气结 心脉痹阻肝郁气滞 运化失司 郁久化火 津聚成痰 灼津成痰 痰瘀交阻 气滞痰阻 第11页，共71页，

4、2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机劳倦内伤 劳倦伤脾 积劳伤阳 脾失转输 心脉痹阻心肾阳微 气血乏源 胸阳不展 心脉失养 阴寒内侵 血行滞涩 第12页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机年迈体虚 肾阳虚鼓动无力 肾阴虚不能滋养 心气不足 心脉痹阻心阴亏虚 血脉鼓动无力 脉道失润 心阳不振 心火偏旺 灼聚成痰 第13页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机 寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚病 因 小 结邪实壅塞，不通则痛；气血虚少，不荣则痛。胸 痹第14页，共71页，2022年，5月20日，15点51分

5、，星期四 病因病机病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。病性：本虚标实，虚实夹杂。 本虚：气虚、阳虚、气阴两虚； 标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可 相兼为病。病势：轻重缓急、病机转化病 机第15页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机轻重缓急 轻胸中气塞，短气。 重不得卧，心痛彻背，背痛彻心。缓渐进而为，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频 。急素无不舒之感，或许久不发，遇诱因猝然而发心痛。 危心胸卒然大痛，甚旦发夕死，夕发旦死。（真心痛）第16页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机病机转化 因实致虚 痰踞心胸，胸阳痹阻 耗气

6、伤阳，心气不足 阴阳并损 阴寒凝结，日久伤阳 心阳虚衰 瘀血阻络 新血不生 心气痹阻，心阳不振 因虚致实 心气不足，鼓动不力 气滞血瘀 心肾阴虚，水亏火炎 炼液为痰 心阳虚衰，阳虚外寒 寒痰凝络 第17页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 概 述第18页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 诊查要点诊 断 依 据胸部疼痛主要症状：诱发因素：发病年龄：操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等中年以上第19页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 诊查要点主 要 症 状膻中及心前区，并向左肩臂放射闷痛、隐痛、刺痛、窒息感阵发性、时间短、反

7、复发作心悸、气短、自汗，甚喘促部 位：性 质：持续时间：兼 症：第20页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四胸痹 诊查要点诊 断 依 据胸部疼痛主要症状：诱发因素：发病年龄：操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等中年以上第21页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 诊查要点相 关 检 查心电图（ECG）心 脏 超 声心 脏 X 线冠 脉 造 影 明确病变部位及程度。 静息ECG、发作ECG、负荷试验、动态监测。第22页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 诊查要点病症鉴别悬 饮胃脘痛真心痛 痰饮之一，胸膈饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧

8、。饮流胁下第23页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四胸痹与悬饮诊查要点病变脏腑 疼痛部位 发作特点 诱因 兼证 胸痹 心 左胸部，向左肩臂内侧放射 闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解 受寒、饱餐、激动、劳累 心系病症-心悸气短 悬饮 肺 整个胸部 胀痛；持续不解；转侧、呼吸时加重 无明显诱因 肺系病症-咳嗽咯痰 第24页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四诊查要点病症鉴别悬 饮胃脘痛真心痛脾胃系疾病以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主。第25页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四胸痹与胃脘痛 诊查要点病变脏腑 疼痛部位 发作特点 诱因

9、 兼证 胸痹 心 左胸部，向左肩臂内侧放射 闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解 受寒、饱餐、激动、劳累 心系病症-心悸气短 胃脘痛 胃胃脘部 胀痛为主，局部有压痛；持续时间较长与饮食相关 胃部病症-泛酸嘈杂 第26页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 诊查要点病症鉴别悬 饮胃脘痛真心痛胸痹进一步发展的危重病症。第27页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四胸痹与真心痛 诊查要点疼痛程度 持续时间缓解情况 兼证相关检查胸痹 较轻微 短暂；15min休息或服药后可缓解气短乏力，自汗心悸ECG：缺血性ST- T段变化;心肌酶正常真心痛 剧烈伴压榨感持续；

10、30min难以缓解面色苍白，汗出肢冷，唇甲青紫ECG：多为心肌梗死图型;心肌酶异常第28页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 诊查要点胸痹病变脏腑疼痛部位发作特点诱发因素兼夹症状疼痛程度持续时间缓解情况兼夹症状相关检查胃脘痛悬饮真心痛第29页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四小 结诊断依据：主症胸部疼痛；诱因操劳 过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受 寒冷等；发病年龄中年以上。相关检查：ECG、心脏超声、冠脉造影等病证鉴别：悬饮、胃脘痛、真心痛 诊查要点第30页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治第31页，共71页，2022年

11、，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治辨 证 要 点 辨标本虚实 标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝 本虚：阴、阳、气、血亏虚。 辨病情轻重第32页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治 分型症状标实气滞闷重痛轻，兼胁胀，善太息，脉弦痰浊窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑寒凝心脉胸痛如绞，遇寒则发或加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细心脉瘀滞 刺痛不移，夜间多发，舌暗有瘀斑，脉涩本虚心气不足 隐痛，劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代心阳不振 绞痛,兼四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚 隐痛时作时止，口干，少苔，脉沉细数第33页，共71页，20

12、22年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治 持续时间诱因缓解发作次数轻短，瞬息即逝劳累休息或服药后缓解少重长，甚至数日不休，反复发作.无诱因安静或睡眠时发作服药后难以缓解多第34页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治治 疗 原 则 标实当泻 气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、 寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；本虚宜补 权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚， 纠正阴阳气血、脏腑偏衰。第35页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四辨证论治证 治 分 类 心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证第36页，共71

13、页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治心 血 瘀 阻 证 证 候：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，舌 紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。 病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。 治 法：活血化瘀，通脉止痛。 代 表 方：血府逐瘀汤加减。 常 用 药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、 枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。 加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜 茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。第37页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治气 滞 心 胸 证 证 候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄腻 脉细弦，情志不遂

14、诱发。 病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和 。 治 法：疏肝理气，活血通络 。 代 表 方：柴胡疏肝散加减 。 常 用 药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；川芎、赤芍。加 减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。第38页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四辨证论治痰 浊 闭 阻 证 证 候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎， 舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。 病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞 。 治 法：通阳泄浊，豁痰宣痹 。 代 表 方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 。 常 用 药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯苓、 甘草；菖蒲、陈皮、枳实。

15、加 减：黄连温胆汤加郁金；海浮石、海蛤壳、山栀、 天竺黄、竹沥；桃仁、大黄。第39页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治寒 凝 心 脉 证 证 候：卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心 悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，感寒而发。 病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。 治 法：活血化瘀，通脉止痛。 代 表 方：血府逐瘀汤加减。 常 用 药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳 壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。 加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜 茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。第40页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四

16、辨证论治气 阴 两 虚 证 证 候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠 易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。 病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞 。治 法：益气养阴，活血通脉 。代 表 方：生脉散合人参养荣汤加减 。常 用 药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、 玉竹；五味子；丹参、当归。加 减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓 茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。 第41页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四辨证论治心 肾 阴 虚 证 证 候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软， 舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。病机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅 。

17、治 法：滋阴清火，养心和络 。代 表 方：天王补心丹合炙甘草汤加减 。常 用 药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、 炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、 远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。加 减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、 琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。第42页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治心 肾 阳 虚 证 证 候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌 淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。病机概要：阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞 。治 法：温补阳气，振奋心阳 。代 表 方：参附汤合右归饮加减 。常 用 药：人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、 山萸 肉、仙灵脾、补骨

18、脂。加 减：真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子； 四逆加人参汤，参附注射液。 第43页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治证 治 分 类 证 型症 状舌 脉治 法方 药心血瘀阻证气滞心胸证痰浊闭阻证寒凝心脉证气阴两虚证心肾阴虚证心肾阳虚证第44页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治第45页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 预防调护预 防 注意调摄精神，避免情绪波动； 注意生活起居，寒温适宜； 注意饮食调节； 注意劳逸结合，坚持适当活动。 第46页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 预防调护

19、调 护 发作期： 立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备； 缓解期： 要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。 第47页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治第48页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 结 语结 语 临床特征：闷痛，甚胸痛彻背，短气喘息，不得卧。 病 因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、 年迈体虚。病位在心，与肺肝脾肾有关。 病 机：本虚标实 辨 证：分清标本虚实。 治 则：补其不足，泻其有余。 治 法：实证-活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰； 虚证-益气通脉，滋阴益肾，益气温阳

20、。 第49页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 辨证论治第50页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 临证备要临证备要及前沿动态 胸痹治疗应以通为补，通补结合 活血化瘀法的应用 芳香温通药的应用 注意益气化痰 治本以补肾为主 第51页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 临证备要以通为补，通补结合 特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。病机：本虚标实。治法： 通法-芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等 补法-补气血法、温肾阳、补肾阴 第52页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 临证备要活 血 化 瘀 法 的 应

21、用 病机：本虚标实特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。临床应用： 1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品； 2、选用养血活血之品； 3、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。第53页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 临证备要芳 香 温 通 药 的 应 用 病机：寒邪内闭临床应用：1、芳香走窜、温通行气类中药；2、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪 易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪） 3、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。第54页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 临证备要注 意 益 气 化 痰 病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因 素

22、相关。治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与 气虚轻重加减。注意：补气之品用量不宜太大。第55页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 临证备要治 本 以 补 肾 为 主 病 机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、 脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚，其 本在肾。临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。 滋肾阴、补肾气、温肾阳等。第56页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四胸痹 附真心痛附 真 心 痛 第57页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四胸痹 附真心痛概 述 定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为 剧烈而持久的

23、胸痛，伴心悸、水肿、 肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚 至危及生命。特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈， 难以忍受，范围广泛，持续时间长， 伴恐惧、濒死感。第58页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四胸痹 附真心痛病 因 病 因：年老体衰、七情内伤、气滞血瘀、 痰浊化生、寒邪侵袭、等因素有关。 病 机：发病基础-本虚，发病条件-标实。小 结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标 实，急性期以标实为主。 第59页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机寒凝气滞，血瘀痰浊 心脉闭塞，气血中断 闭阻心脉上犯心胸 胸痹 真心痛(心肌梗死) 第60页，共71页

24、，2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机心气不足 心血亏虚 运血无力 心动悸，脉结代(心律失常)气血运行不利 心脉瘀阻 第61页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四 病因病机心肾阳虚 水邪泛滥 心悸、水肿、喘促(心力衰竭) 凌心射肺 第62页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四病因病机阴阳俱脱 阴阳离决 心源性休克亡阴厥脱 亡阳厥脱 第63页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四附真心痛治 疗 原 则 发作期：使用速效止痛药物，以迅速 缓解心痛症状。缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。第64页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四胸痹 附真心痛证 治 分 类 气虚血瘀证寒凝心脉证 正虚阳脱证第65页，共71页，2022年，5月20日，15点51分，星期四胸痹 附真心痛气虚血瘀证 证 候：胸闷刺痛，动则加重，