综合医院抑郁症的诊治-课件

1、综合医院抑郁症的诊治综合医院抑郁症的诊治综合医院医师的新课题 大量的心身疾病与神经症患者就诊于综合医院原因:神经症患者的发病率上升深层次原因:1、经济体制的改革,促进了经济的发展,也加剧了社会竞争与新的矛盾的产生;综合医院医师的新课题 大量的心身疾病与神经症患者就 2、社会学家认为:人均收入在1000-3000美元之间,各类社会矛盾是特别突出的,我国目前已进入这一期间;3、部分人群对其所处的激烈竞争状况不能习惯,短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化;4、患者的就医选择:习惯性地首选综合医院,其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。 2、社会学家认为:人均收入在

2、1000-3000美元之间 5、人们常常把抑郁症看作是性格的弱点,意志薄弱的表现,或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。6、抑郁症常常合并身体上的不适感,被疑为得了各种躯体疾病,作了各种检查而发现不了什么异常,得不到适当治疗。7、躯体症状与焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症与焦虑症估计同时出现。 5、人们常常把抑郁症看作是性格的弱点,意志薄弱的表现,或 8、美国心理学家史培勒说:“抑郁症往往袭击那些最有抱负,最有创意,工作最认确实人。”许多人追求尽善尽美,有条有理。9、假如我们遇到困难,把原因归结到自己头上,就会产生抑郁,而把产生困难的原因归结给别人,就会产生焦虑。 8、

3、美国心理学家史培勒说:“抑郁症往往袭击那些最有抱负,10、有个健康公式:焦虑与否,与欲望、愿望与追求成正比,与自信心成反比 欲望 愿望 追求 焦虑 = - 自信心 焦虑的基本心情是害怕,不安与紧张、10、有个健康公式:主要内容一、抑郁障碍发病的生物学模式二、抑郁在综合医院的基本表现三、抗抑郁药种类及选用四、抑郁障碍的全程治疗主要内容一、抑郁障碍发病的生物学模式一、抑郁障碍发病的生物学模式一、抑郁障碍发病的生物学模式突触前突触间隙突触后正常突触功能模式突触前突触间隙突触后正常突触功能模式突触间隙单胺类神经递质减少,引起抑郁。正常神经生理抑郁病理生理(单胺类递质不足) 单胺神经递质假说突触间隙单胺

4、类神经递质减少,引起抑郁。正常神经生理抑郁病理生5-HT功能不足的症状表现 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症SRI5-HT功能不足的症状表现 抑郁情绪SRINE 功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏NRINE 功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上N 运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害DA功能不足的症状表现DRI 运动迟滞DA功能不足的症状表现DRI抑郁的神经化学病变涉及NE, 5-HT , DA三种单胺递质。抑郁发生时,每一种递质涉及的其他功

5、能也估计出现紊乱。焦虑激惹心境情感认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HTNEDA多种生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用,导致多项生理功能紊乱抑郁的神经化学病变涉及NE, 5-HT , DA三种单胺递抑郁发生时神经递质受体功能存在异常上调递质减少（耗竭）后膜受体异常上调抑郁发生时神经递质受体功能存在异常上调递质减少（耗竭）后膜受小结抑郁发病机理的单胺递质及受体假说1、抑郁状态下,单胺神经递质减少,同时后膜受体存在异常(上调)2、三种递质(NE, 5-HT , DA)共同作用,导致临床表现的复杂多样3、抗抑郁药最终都将引起神经递质受体习惯性下调4、抗抑郁需要全面控制各种症状,快速见疗

6、效。小结1、抑郁状态下,单胺神经递质减二、抑郁在综合医院的基本表现二、抑郁在综合医院的基本表现您是否遇到过这样的病人？您是否遇到过这样的病人？“难缠病人”？ 病人反复求医,向医生陈述躯体症状,不断要求医生给予医学检查,且无视反复检查的阴性结果,也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。病人的症状能够限于身体某一部位或器官,也能够遍及全身各处。能够长期固定不变,也能够不时变换花样或到处游走。有的主要诉述各种不适感。“难缠病人”？ 病人反复求医,向医生陈述躯体症状,不断要求医有的则主要是一套推断与解释。有的暗示性特别高,看的医书愈多,症状与病也愈多。有的声称他的病是古今中外还没有过的,跟医学书上

7、描述的任何一种病都不同。有的病人有反暗示,吃什么药都有“副作用”,以致拒绝用药。“难缠病人”？ 有的则主要是一套推断与解释。“难缠病人”？ 病人确信患有某种实际上并不存在的疾病,尽管依照不足,但也不是毫无理由。病人认为其疾病在本质上是躯体性的,需要进一步的检查,若病人不能说服医生接受这一点,便会愤愤不平。 “难缠病人”？ 病人确信患有某种实际上并不存在的疾病,尽管依照不足,但也不是目前现状:识别率低有国外统计发现,内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查无实据,即使在外科查有实质性疾病者也只有60%患者长期受病痛的折磨,同时浪费大量的医疗资源。目前现状:识别率低有国外统计发现,内科门诊中40%以上

8、患者的躯体化的特征患者体验与表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助; 一般认为,这是对心理社会应激独特的反应,即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应 。徐俊冕、 躯体化与躯体形式障碍、中国行为医学科学、 2004、 13:359-360躯体化的特征患者体验与表达躯体不适与症状;徐俊冕、 躯体化心情不行快乐不起来对什么都没兴趣沮丧特别伤心特别无助绝望压抑空虚 患者常用如此的词语形容自己患者家属常如此形容他们悲观消极懒散特别沉闷爱哭泣喜怒无常没有笑容效率下降愤世嫉俗江开达、 中国抑郁防治指南、 北京:北京大学医学出版社

9、、 2007,6、 在神经内科医生常会遇到如此的患者患者常在主诉中如此说道心情不行快乐不起来对什么都没兴趣沮丧特别伤心特别无助绝望压抑调查发现多种神经科疾病常伴发抑郁Sutor B, et al、 Mayo Clin Proc、 1998; 73(4): 329-337、Jiang W, et al、 CNS Drugs、 2002; 16(2): 111-127、42%25%17%12%27%帕金森病癌症糖尿病急性心梗卒中冠心病艾滋病阿尔茨海默病11%23%51%躯体疾病伴发抑郁的发生率调查发现多种神经科疾病常伴发抑郁Sutor B, et al研究还发现抑郁与各种焦虑强迫症状共病1、 Ke

10、ssler et al、 Arch Gen Psychiatry, 1995 2、 DSM-IV 3、 Rasmussen、 Psychopharmacol Bull, 1988 4、 Van Ameringen et al、 J Affect Disord, 1991 5、 Brawman-Mintzer, Lydiard RB、 J Clin Psychiatry, 1996 6、 Stein et al, Am J Psychiatry, 2000终生共病率由于抑郁焦虑常常合并存在,因此在神经内科,医生常诊断伴有焦虑症状的抑郁患者为抑郁焦虑状态8-39与抑郁共病567与抑郁共病334-7

11、0与抑郁共病4,648与抑郁共病150-60与抑郁共病2抑郁症社交恐怖症创伤后应激障碍(PTSD) 惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症研究还发现抑郁与各种焦虑强迫症状共病1、 Kessler e躯体不适有估计是抑郁焦虑状态所带来情绪困扰忧郁不快乐无望感低自尊记忆障碍注意力不集中焦虑愤怒烦躁身体不适头痛疲乏睡眠障碍头晕疼痛胃肠不适性功能障碍月经问题江开达、 中国抑郁防治指南、 北京:北京大学医学出版社、 2007,6、 抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的躯体不适有估计是抑郁焦虑状态所带来情绪困扰身体不适江开达、 当遇到以躯体症状为主诉的患者,多次检查没有发现明确器质性病因,应多关注患者的情绪症状多关注慢

12、性神经性疾病患者的情绪疾患,您会发现神经性疾病伴发抑郁的比例也特别高请告诉神经科医生:应同时关注患者的情绪与躯体症状没有器质性基础却反复主诉躯体不适的患者神经疾病伴发抑郁焦虑的患者目标 患者用 关注患者的情绪疾患，带来更高临床治愈的 新感受！当遇到以躯体症状为主诉的患者,多次检查没有发现明确器质性病因请告诉神经科医生:诊断就是这么简单！请告诉神经科医生:诊断就是这么简单！您是否常常难入眠或早醒或睡得过多？您是否特别容易感到疲劳,休息也不能缓解？您关于平常喜爱的情况是否也提不起兴趣了？您是否几乎每天都感到情绪沮丧,郁闷,认为前途暗淡悲观？假如您的患者持续2周以上时间有以下症状,则要警惕他/她是否

13、处于抑郁焦虑状态诊断就是这么简单!您是否常常难入眠或早醒或睡得过多？假如您的患者持续2周以上时从诊断标准解读四句问诊的来源抑郁障碍的诊断标准ICD-10抑郁发作(WHO)核心症状(至少1项)： 抑郁情绪 失去兴趣或愉快感核心症状(至少1项)： 抑郁情绪 失去兴趣或愉快感 精力缺乏或过度疲劳其他症状（至少4项）：1、体重改变 2、睡眠障碍3、激越或迟滞 4、疲倦其他症状（至少2项）：1、注意力下降 2、自我评价降低 3、自罪 4、悲观5、无用、自责6、思维注意力下降7、自杀观念等5、自杀6、睡眠障碍7、食欲下降等DSM-抑郁发作(APA)从诊断标准解读四句问诊的来源抑郁障碍的诊断标准ICD-10

14、抑从抑郁症状发生率解读四句问诊的来源在欧洲六国(比利时、法国、德国、荷兰、西班牙与英国)进行的大规模患者调查(n=1884)抑郁情绪沮丧心境低落精力缺乏懒散睡眠障碍焦虑紧张害怕记忆力减退集中注意力困难易怒食欲减退生命无价值感悲观思想Tylee A, et al、 Eur Neuropsychopharmacol, 2000;10(Suppl 4): S445-S448、从抑郁症状发生率解读四句问诊的来源在欧洲六国(比利时、法国、抑郁与睡眠障碍失眠与抑郁症患病率增加正相关 Wilson S、 Drugs, 2005; 65(7): 927-947、Johnson EO, et al、 J Psy

15、chiatr Res, 2006; 40(8): 700-708、抑郁风险增加P=0.005据报道,90%以上的抑郁患者都存在失眠症状(n=1014)抑郁与睡眠障碍失眠与抑郁症患病率增加正相关 Wilson S抑郁与疲劳症状疲劳乏力症状的患者抑郁程度明显CES-D评分值(%)(n=177)(n=542)CES-D评分:Chwastiak LA, et al、 Journal of Psychosomatic Research、 2005; 59: 291-298、CES-D:流行病学调查用抑郁自评量表 抑郁与疲劳症状疲劳乏力症状的患者抑郁程度明显CES-D评分值睡眠障碍与精力减退属于抑郁焦虑共

16、病症状Dunner DL、 Depression and Anxiety, 2001;13:57-71、Zajecka JM, et al、 J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10-13、过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑症状抑郁症状抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念抑郁焦虑的共病症状睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁核心症状+抑郁焦虑共病症状=抑郁焦虑状态睡眠障碍与精力减退属于抑郁焦虑共病症状Dunner DL、抑郁在综合医院的多种表现形式神经衰弱躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁药源

17、性抑郁心境恶劣(慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁:反复多次内科检查、治疗无效者抑郁在综合医院的多种表现形式神经衰弱综合医院常见的躯体化症状国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的调查发现,他们的躯体不适诉说包括:张虹等、上海精神医学、1998、 新2(2):80、季建林、 中国医学论坛报。1997;24(41):14各种疼痛 头昏 尿频 头痛 关节炎等胸闷 心慌 消化系统症状 疲乏无力综合医院常见的躯体化症状国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的消化内科常见的与精神心理因素相关的疾病功能性消化不良(FD)消化性溃疡食道疾病食道球状物梗塞感(又称癔球症)食管蠕动障碍弥漫性食道痉挛返流性食道炎炎症性肠病溃疡性结肠

18、炎Crohn病(又称局限性肠炎)肠易激综合征(IBS)等袁勇贵、抑郁与焦虑障碍与躯体疾病、2003、15(3):186191、消化内科常见的与精神心理因素相关的疾病功能性消化不良(FD神经内科常见抑郁躯体疾病伴发抑郁脑卒中神经系统器质性病变多发性硬化症脑变性疾病帕金森病阿尔茨海默病亨廷顿病等抑郁的躯体化症状龚绍麟、抑郁症、2003:29、神经内科常见抑郁躯体疾病伴发抑郁龚绍麟、抑郁症、2003:2卒中后抑郁(PSD)卒中后抑郁(PSD)非躯体功能康复躯体功能康复卒中后:非躯体 VS 躯体同等重要认知功能损害抑郁肢体残疾非躯体功能康复躯体功能康复卒中后:非躯体 VS 躯体同等重要卒中后抑郁的治疗

19、使卒中患者生存率提高Log-rank test, P=0、004治疗12周除外血管病变本身的因素及其他因素,观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果Jorge et al、 Am J Psychiatry 2003 (Oct): 160: 1823-29卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高Log-rank tes卒中后10年的死亡率与抑郁的关系无抑郁Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-1290.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0伴抑郁 1980(N=103) 1982(N=103) 1984(N=94) 1986(

20、N=91) 1988(N=91) 1990(N=91)生 存 率卒中后十年,伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁的3、4倍随访10年, 控制了 人口学因素、共患躯体疾病、用药、躯体及认知损害、病灶部位数量 等因素卒中后10年的死亡率与抑郁的关系无抑郁Morris et 卒中后抑郁的治疗时机一项针对卒中后抑郁患者早期(卒中后1个月内)与晚期(卒中后1个月后)抗抑郁治疗对比研究(N=92)结论:早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组,而且在2年的随访中一直持续这种疗效,而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化J Nerv and Ment Dis 2003;191:645-652卒中后抑郁

21、的治疗时机一项针对卒中后抑郁患者早期(卒中后1个月APA(2009)报道卒中后抑郁相关死亡率的研究近期完成的5项研究提示卒中后抑郁在第一年内可显著增加死亡率最新2项研究发现,抗抑郁药物治疗能够显著减少死亡率 早期抗抑郁药物治疗可延长PSD患者 至死亡的时间Robert G、 Robinson M、D Head 、Dept、 of Psychiatry university of Iowa APA 2009 APA(2009)报道卒中后抑郁相关死亡率的研究近期完成的卒中后抑郁 (post stroke depression - PSD)Kraepelin提出PSD的概念1921Bleuler发现

22、“卒中后患者常伴有行为和心理障碍”，是“卒中后躯体功能障碍产生的心理反应”1924Robinson等对PSD做了奠基性的工作，至此PSD做为一个独立的疾病状态得到重视1980s研究及发表文章剧增，最初研究者多为精神科专家，后神经科，流行病学家增多2000Kraepelin提出PSD的概念1921Kraepelin提出PSD的概念1921Kraepelin提出PSD的概念1921卒中后抑郁 (post stroke depression Robinson RG, et al、 Stroke 1987; 18:837-843、卒中后抑郁症的发生率较高Robinson RG, et al、 Stro

23、ke 198卒中后抑郁的主要表现及危害平均住院时间延长康复效果不理想Gainotti G, et al、 J Neurosurg Psychiat 2001; 71(3):258-261、Aben I, et al、 Biol Psychiat 2001; 25(7):671-689、病死率增加3-4倍悲观缺乏积极性对康复无信心自卑自责自杀倾向卒中后抑郁的主要表现及危害平均住院时间延长康复效果不理想Ga卒中后抑郁死亡率高,严重影响日常活动Wade et al (1987) 脑卒中后3周利用Wakefield Self-Assessment Depression Inventory 评定976例

24、脑卒中后抑郁患者,随访1年后比无抑郁症的卒中患者死亡率高50%!Burvill, et al、 Br J Psychiatry 1995;166:328、Astrom、 Stroke 1996;27:270、Shimoda and Robinson、 J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10:34、抑郁伴随着日常活动 (ADL) 依赖性及社会交往减少抑郁持续时间长,其社会生活及功能恢复水平受损卒中后抑郁死亡率高,严重影响日常活动Wade et al (卒中后抑郁与认知功能损害的关系Kauhanen et al (1999) N=106MMSE与其他神经心理

25、测试量表卒中后抑郁与记忆损害、不用语言的解决问题能力、注意能力与精神运动速度能力障碍相关尤其左半球损害:定向、语言、视觉、执行功能受损慢性期卒中后抑郁可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理与心理平衡失调出现反应性抑郁症状Kauhanen M, et al、 Stroke 1999; 30(9):1875-80、卒中后抑郁与认知功能损害的关系Kauhanen et al 脑卒中后抑郁多因素作用模式心理因素社会角色转化 社会家庭支持 负性生活事件社会因素生物学因素社会功能低下神经症个性 抑郁病史遗传易感性神经循环神经化学抑郁认知障碍失语 残疾脑卒中后抑郁多因素作用模式心理因素社会角色转化社会因素生

26、物学抑郁情绪与脑部结构产生情绪反应和情感体验额叶解释自我情绪体验和情绪反应颞叶 (颞极)扣带回参与个体种系保存有关的行为反应、自主神经反应、躯体运动以及痛觉调节；兴奋时表现抑郁为主的机能状态产生与传入大脑皮质各种信息相应的情绪杏仁核复合体整合中枢，参与情绪、行为、自主神经等反应，并参与犒赏效应、记忆和学习功能、调节痛觉和内分泌功能隔区参与情绪的控制与反应；对情绪反应起非特异性抑制作用；与情绪和认知关系密切海马抑郁情绪与脑部结构产生情绪反应和情感体验额叶解释自我情绪体验卒中引起抑郁的假说:生物机制学说(原发性内源机制学说)卒中病灶直截了当损害与心境调节有关的神经通路循环病变解剖部位假说血管性抑郁

27、假说 (Vascular Depression)Starkstein SE, et al、 Brain 1987; 4:1045-1059、Mayberg HS, et al、 Am J Psychiatry 1988; 145(8):937-943、NE与5-HT能神经元受体位于脑干,其轴突通过丘脑与基底节然后环绕胼胝体及放射冠由前向后通过深层皮质到达额叶皮质,形成额叶/颞叶-基底节-脑干腹侧环路,该环路调控情绪、睡眠、运动、神经内分泌、认知与性冲动,而损伤该通路可导致抑郁Dorsal raphe nucleiCaudateraphenucleiLateral tegmental NA ce

28、ll systemLocus ceruleusNE抑郁心境自杀观念睡眠障碍食欲改变/缺乏快感关节、肢体、背部和腹部等部位不确定的疼痛头痛胃肠道症状Modulatory effects on nociception5-HT缺血灶积累到引起了与情绪相关的神经网络与通路的损害就引起血管性抑郁 Alexopoulos and Krishnan 1997、Fujikawa et al、 2004、卒中引起抑郁的假说:生物机制学说(原发性内源机制学说)卒中卒中引起抑郁的假说:反应机制学说社会与心理应激因素是导致卒中后抑郁的主要原因脑卒中后抑郁患者HPA轴功能亢进患者血浆皮质醇含量增加大脑神经元损伤加重病情

29、加重Burvill et al 1997; Lieberman et al 1999与其他相同残疾水平的躯体疾病相比,卒中后抑郁的发病率无显著增加Starkstein SE, et al、 Brain 1987; 4:1045-1059、Mayberg HS, et al、 Am J Psychiatry 1988; 145(8):937-943、卒中引起抑郁的假说:反应机制学说社会与心理应激因素是导致卒中海马及海马区的神经再生障碍假说海马:是极其重要的情绪整合区参与情绪的控制与反应对情绪反应起非特异性抑制作用 认知功能:学习能力、记忆能力、辨认能力、时间空间定向力、注意力、考虑能力等神经再生

30、(Neurogenesis)是神经干细胞增殖后逐渐向功能区域迁移、不断发生塑型性变化并与其他神经元建立突触联系从而产生神经功能的完整过程主要神经再生区域海马齿状回(DG)室管膜(SVZ)海马及海马区的神经再生障碍假说海马:是极其重要的情绪整合区抑郁症海马区萎缩 Sheline et al、 (1996)反复发作性抑郁症患者双侧海马萎缩荟萃分析进一步证实抑郁症患者两侧海马体积缩小提示海马体积减小估计是重型抑郁的遗传易感性指标青春期前的受虐经历与海马体积小相关,但也估计是其易引发抑郁从而引起海马体积减小抑郁症海马区萎缩 Sheline et al、 (1996)卒中后抑郁的早期识别临床危险因素:年

31、龄 性别 病程 病史 家族史神经影像学危险因素:病灶部位、容积、数目等社会心理因素:人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境“抑郁”是临床表现情感障碍等精神症状的神经系统疾病;临床表像的诊断主要靠医师具有厚实的专业知识、认真观察、感悟、精神检查技巧的应用卒中后抑郁的早期识别临床危险因素:年龄 性别 病程 病史 家卒中后抑郁漏诊的估计因素漏诊率估计的原因自问卷形式诊断困难与局限: 如失语症、失认症、认知智能障碍、言语障碍、情感障碍 (Spencer et al, 1997)采纳不同评定量表与诊断标准神经系统症状或非特异性忧伤等负性情绪混淆 (Schramke et al,

32、1998)医生家属重视程度不够？神经内科医师具有的精神科与医学心理科知识尚欠系统欠完善？高达70%!卒中后抑郁漏诊的估计因素漏诊率高达70%!卒中后抑郁的治疗目的改善抑郁症状降低死亡率降低卒中的风险促进神经功能康复增加治疗依从性减少并发症降低中风后医学照料的花费卒中后抑郁的治疗目的改善抑郁症状抗抑郁药物治疗改善卒中后抑郁患者认知功能的随机临床研究本研究对卒中的神经心理学与康复治疗有重要启发卒中后6个月内给予抗抑郁药物能改善患者的长期执行功能,并有效预防执行功能的恶化该现象与额叶前部功能相关的神经元网络重组相符额叶前部功能与单胺能神经传导调节以及神经营养因子的活性相关Narushima K, e

33、t al、 Br J Psychiatry 2007; 190:260-265、抗抑郁药物治疗改善卒中后抑郁患者认知功能的随机临床研究本研究卒中后抑郁患者的治疗选择总结卒中后抑郁的发病率较高,会损害认知功能,造成较高的死亡率,严重影响患者的生活质量卒中后抑郁的产生机制主要有:生物机制假说与反应机制假说抗抑郁药物治疗能有效预防卒中后抑郁的发生,并明显改善患者的认知功能SSRIs能显著改善卒中后抑郁状态、改善卒中后抑郁患者情感失禁与易怒倾向,促进患者偏瘫功能的恢复卒中后抑郁患者的治疗选择总结卒中后抑郁的发病率较高,会损害认目前系统回顾关于PSD抗抑郁治疗的证据依然特别有限的 (Turner-Sto

34、kes & Hassan, 2002)、 TCA治疗是有效的,但黛力新治疗副作用更少,可为首选 差不多建议在第一个月内治疗PSD更有益(Narushima & Robinson,2003) 抗抑郁药物治疗不仅仅是改善患者的情绪状态,而且促进其卒中后神经功能康复PSD药物治疗Mike Dilley & Simon FlemingerAdvances in Psychiatric Treatment (2006) vol、 12, 2334,目前系统回顾关于PSD抗抑郁治疗的证据依然特别有限的 (Tu帕金森氏病与抑郁帕金森氏病与抑郁女性过去的抑郁障碍病史、抑郁家族史帕金森氏病的发病年龄较低(55岁

35、往常)强直-少动型较震颤-动型更容易伴发抑郁病情进展快、疾病或功能障碍严重、对疾病的感知程度等伴有痴呆或认知功能障碍的患者其PDD发生率也较对比为高帕金森病中抑郁障碍的危险因素1,From:Slaughter、 J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2001,13(2): 187 2,Cummings JL:Depression and Parkinsons disease a review、AM J Psychiatry 19923,Murray JB: Depression in Parkinsons disease、 Journal of Psychology

36、、 19964,潘小平等帕金森的抑郁症状临床精神医学杂志 2002女性帕金森病中抑郁障碍的危险因素1,From:Slaugh帕金森病抑郁患者的特点在帕金森病抑郁患者中自责、自罪、内疚较为少见。轻度-中度抑郁常见,而重度抑郁较为少见。有研究显示,PD抑郁与抑郁症在症状学上多是相似的,仅仅情感淡漠、妄想及自杀企图显著低于抑郁症患者。PD抑郁的另一个特点是也会出现症状波动,与PD的运动波动是相似的。帕金森病抑郁患者的特点在帕金森病抑郁患者中自责、自罪、内疚较发病与病程抑郁症状能够在诊断帕金森病之前已出现,也能够在病程中任何时间出现。研究发现帕金森病情绪障碍有两个高峰,约 25%抑郁症状出现在疾病诊断

37、前或诊断时;相当多患者抑郁症状与运动并发症同时出现。情绪障碍与疾病类型也存在相关性,研究发现强直为主型及强直伴有震颤型情绪障碍较为常见,而震颤为主型帕金森病患者情绪障碍较为少见。发病与病程抑郁症状能够在诊断帕金森病之前已出现,也能够在病程目前一些抗帕金森病药物如司来吉兰、左旋多巴及多巴胺受体兴奋剂都有轻微的抗抑郁的作用5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)有效改善帕金森病患者的抑郁症状,而且耐受性良好,能够作为一线选择*帕金森氏病抑郁药物治疗*Andres M Kanner Depression in Neuroglogical Disorders 2005目前一些抗帕金森病药物如司来吉兰、左旋多

38、巴及多巴胺受体兴奋剂癫痫伴发抑郁/焦虑癫痫伴发抑郁/焦虑抑郁症的患病率为50%-55%住院患者中,控制良好者的抑郁发病率为10%、患病率为20%,控制不良者则分别为20%与60%癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10%-25% 癫痫患者的自杀死亡率是普通人群的10倍 1、 Benedetti F, Bernasconi A,Pontiggia A、 Depression and neurological disorders、 Curr Opin Psychiatry,2006,19:1418、2、 Tucker GJ、 Neurological disorders and depression

39、、 Seminars Clinical Neuropsychiatry,2002,7:213-220、 3、 Rickards H、 Depression in neurological disorders: an update、 Curr Opin Psychiatry,2006,19:294298、 4、 Rickards H、 Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke、 J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76;48-5

40、2、5、 Lambert M, Robertson M、 Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment、 Epilepsia,1999,40(suppl 10):S21S47、6、 Gaitatzis A,Trimble MR,Sander JW、 The psychiatric orbidity of epilepsy、 Acta Neurologica Scandinavica,2004,110:207-220、癫痫与抑郁/焦虑障碍1、 Benedetti F, Bernasconi A,发病机制至今大量临床与基

41、础研究推测,抑郁与癫痫有共同的发病机制NE与5HT能神经递质的改变不仅是抑郁症发病的重要因素,也是导致癫痫动物模型发作加重、发作易感性强化的重要因素。阻止NE与5HT再回收的抗抑郁药物对癫痫动物模型有抗惊厥作用。发病机制至今大量临床与基础研究推测,抑郁与癫痫有共同的发病机晚发型抑郁与脑功能异常有关,尤其是男性,额颞叶功能异常与癫痫抑郁发生紧密相关癫痫患者病程迁延,某些抗癫痫药物的长期使用,躯体的诸多不适症状,社会家庭地位改变,就业与婚姻的受限等外在因素影响下产生抑郁发病机制晚发型抑郁与脑功能异常有关,尤其是男性,额颞叶功能异常与癫痫癫痫合并抑郁的药物选择原则 马普替林、阿莫沙平有潜在的致癫痫发

42、作 的危险,选用此类药物时应十分慎重 选用三环类应慎重 SSRI类药物应作为一线药物 (氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明是肝脏P450酶同工酶的抑制剂,会减慢抗癫痫药物的代谢) SNRI类药物也可选用癫痫合并抑郁的药物选择原则 马普替林、阿莫沙平有潜在的致癫痫对癫痫患者抗抑郁治疗之前的注意事项抑郁发作是否在停用具有情感稳定作用的抗癫痫药物之后？ (卡马西平, 双丙戊酸钠, 拉莫三嗪)再次应用停用药物或者引入另外的情感稳定剂抑郁发作是否在应用具有负性精神作用的抗癫痫药物之后或加量之后? (苯巴比妥, 扑米酮, 噻加宾, 托吡酯, 氨己烯酸,左乙拉西坦)减量或者停用该药假如该药能够良好控制癫痫发作,能够

43、应用抗抑郁药物减低负性精神作用Kanner AM, et al、 Epilepsy Behav、 2003;4:S11-S19、Kanner AM, et al、 Epilepsy Behav、 2000;1:37-51、对癫痫患者抗抑郁治疗之前的注意事项抑郁发作是否在停用具有情阿尔茨默氏病合并抑郁阿尔茨默氏病合并抑郁精神症状幻觉1妄想1意识错乱2情感症状抑郁1漠然1情绪高涨1焦虑1行为症状易激惹1易激怒1易激动1睡眠紊乱1饮食紊乱1性欲旺盛4AD的神经精神症状谱1Cummings JL、 Neurology 1997;48(S6):S10-S16 2 Mendez MF et al、 JNe

44、rvMentDis 1992;180:94-63 Nyatsanza S et al、 JNNP 2003;74:1398-402 4 Burns A et al、 Br J Psychiatry、 1990;157:86-94精神症状情感症状行为症状AD的神经精神症状谱1Cumming抑郁与痴呆的关系“纯抑郁”伴有认知损害的抑郁 “抑郁性假性痴呆”伴有抑郁的痴呆“纯”痴呆抑郁与痴呆的关系“纯抑郁”综合医院抑郁症的诊治-课件抑郁障碍多见于痴呆前期或早期,有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素MCI的抑郁累计患病率约为26% ,有抑郁的MCI向老年性痴呆(AD)的转化率是无抑郁者的2倍 AD伴

45、发抑郁的患病率达75%,一般约为30-50VCI的抑郁症状的发生率约为40%-60%1、 Holtzer R, Scarmeas N, Wegesin DJ, et al、 J Am Geriatr Soc,2005,53:2083-2089、2、 Modrego PJ, Ferrndez J、 Arch Neurol,2004,61:1290-1293、3、 Potter GG, Steffens DC、 Contribution of depression ,Neurologist,2007,13: 105117、 认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍1、 Holtzer R, Scarmeas N

46、, WegAD的非认知症状AD的非认知症状,如焦虑, 抑郁,精神病与睡 眠障碍, 给病人与家庭带来的困扰甚于认知 障碍关于病人与照料者都是严重的应激源非认知症状是家属电话咨询的原因、需 要积极治疗非认知症状的恶化吸引了医生的注意力非认知症状赢得了研究人员的强烈关注AD的非认知症状AD的非认知症状,如焦虑, 抑郁,精神病与睡抗抑郁药物治疗的必要性 SSRIs、SNRIs、NaSSA有效治疗抑郁改善患者的生活质量改善照料者的生活质量副作用少几乎没有撤药反应Moretti R, Torre P, Antonello RM, Cazzato G, Bava A、Depression and Alzhe

47、imers disease: symptom or orbidity?Am J Alzheimers Dis Other Demen、 2002;17(6):338-44、 抗抑郁药物治疗的必要性 SSRIs、SNRIs、Na 患者神经系统疾病的正确评估; 合并抑郁/焦虑症状的客观判断; 合理选择有习惯症的治疗药物; 药物副作用小,耐受性强; 无药物蓄积作用,便于剂量的调整; 足够剂量,足够疗程神经系统疾病合并抑郁/焦虑症状治疗的几点要素 患者神经系统疾病的正确评估;神经系统疾病合并抑郁/焦虑症状总 结 临床中神经科疾病合并抑郁与焦虑的现象特别普遍,使疾病的治疗复杂化,躯体疾病中的抑郁与焦虑的

48、治疗是必需的,一旦确诊,应尽快治疗,早诊断与及时治疗特别重要可供选择的药物特别多,可依照患者的个体因素来选择不同的抗抑郁剂由于疗效好,安全性高,同时治疗抑郁与焦虑,SSRIs、SNRIs、NaSSA可作为神经系统疾病伴发的抑郁症的首选之一总 结 临床中神经科疾病合并抑郁与焦虑的现象特别普遍,三、抗抑郁药种类及选用三、抗抑郁药种类及选用1950s1960s1970s1980s1990sPhenelzine （苯乙肼）Isocarboxazid （异卡波肼）丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 地西帕明帕罗西汀氟西汀 舍曲林氟伏沙明西酞普兰（SSRI）文拉法辛尼法唑酮米氮平马普替林 Amoxapin

49、e（阿莫沙平）常用抗抑郁药发展史趋势:疗效更确切,副作用更少,安全性更高1950s1960s1970s1980s1990sPhene常用抗抑郁药的种类 TCAs SSRIs SNRIs 黛力新 NaSSA MAOIs 纯植物制剂常用抗抑郁药的种类 TCAs NaSSA抗抑郁药的选用 既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 估计的药物间相互作用 患者躯体状况与耐受性抗抑郁药的选用 既往用药史“理想的”抗抑郁药物对大多数抑郁症患者都有效;起效迅速;使用安全,即使超量也可不能中毒致死;不良反应极少;几乎无药物相互作用;半衰期适中;没有活性产物;急性期治疗有效,而又能长期应用,预防复发。“理想的”抗

50、抑郁药物对大多数抑郁症患者都有效;抗抑郁剂的进步以往仅有单胺氧化酶抑制剂(MAOI)与三环类抗抑郁剂(TCA)两大类,而今市场上有多种用以调节单胺递质功能的抗抑郁剂,例如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、安非他酮等就被列入2001年美国市场药品销售排行榜前20名中。抗抑郁剂的进步以往仅有单胺氧化酶抑制剂(MAOI)与三环类赛乐特优势赛乐特优势赛乐特是对5HT再摄取抑制能力最强的SSRIsSchatzherg AF, Nemeroff CB、 The American Psychiatric Press Textbook of Psychoparmacology second edition、 P220

51、赛乐特是对5HT再摄取抑制能力最强的SSRIsSchatz赛乐特是目前唯一被SFDA批准用于治疗抑郁障碍与多种焦虑障碍的SSRI SFDA批准的SSRIs治疗谱 由于抑郁症与焦虑障碍相关的精神疾病共病程度高,医师在无法确定有综合症状的患者是患抑郁或焦虑症时,应尽估计采纳既能治疗抑郁也能治疗焦虑的抗抑郁药物。* John P、 Feighner, Overview of Antidepressants Currently Used to Treat Anxiety Disorders, J Clin Psychiatry 1999; 60: (suppl 22): 18-22* David J、 Nutt, Care of depressed patients with Anxiety Symptoms, J Clin Psychiatry 1999; 60: (suppl 22): 23-27赛乐特是目前