《医院后勤工作评价指南》创建工作汇报

1、医院后勤工作评价指南创建工作汇报一、创建背景二、创建过程三、创建成效四、创建心得医院基本情况后勤管理中心基本情况导入XX省医院后勤工作评价指南的契机一、创建背景一、创建背景-医院基本情况 XX市第一人民医院创办于1925年，是一所集医疗、科研、教学、康复、预防保健于一体的综合性公立医院，是XX市历史最悠久、规模最大、技术力量雄厚的医教研中心，2011年创建为三级乙等综合性医院。2015业务总收入12.66亿元，门急诊工作量220.24万人次，出院病人数5.45万人次，手术例数1.91万例。一、创建背景-医院 医院总占地面积 120亩 总建筑面积 17.09万平米 开放床位 1600张医院员工总

2、数 1825名副高级以上职称 305名一、创建背景-医院市政府震 川 路长 江 路青 阳 路广仁院区友谊院区本部院区前 进 路柏 庐 路医院组成 本部院区 800床 XX院区 600床 广仁院区 200床是医教研核心区是妇产儿、肿瘤、肾病、健康管理的特色区是肝炎、结核病为特色的感染病院区一、创建背景-医院总诊疗人次（万）出院人次 主要业务指标增长一、创建背景-后勤管理中心党政联席会议决策制度集团医院七大管理中心科教管理中心护理管理中心后勤管理中心医疗管理中心行政管理中心文化管理中心监督管理中心一、创建背景-后勤管理中心后勤管理中心总务处基建处保卫处维保科综合保障科社会化管理科一、创建背景-后勤

3、管理中心管理班组社会化合 计总务处944617670保卫处34219226基建处5005合计1748836901占比1.9%5.3%92.8%后勤管理中心人员组成一、创建背景-导入评价指南的契机目前后勤管理存在的问题：1、规模大，内容多，管理和服务的要求高2、管理模式未能跟上医院整体水平3、后勤社会化率不断提高，后勤角色逐渐由执行变管理4、医院后勤管理缺乏完整专业的规范，在管理上存在很多盲区5、一、创建背景-导入评价指南的契机 XX省医院协会后勤管理专业委员会编印的XX省医院后勤工作评价指南正是顺应形势，给我们医院后勤工作指引了方向，起到了指导性作用： 1、对医院后勤工作展开全面评价，自我认识

4、； 2、为医院后勤管理绩效考核提供依据； 3、作为医院管理后勤板块的补充和完善，盲区工作找到指引方向； 4、作为科学管理的重要抓手，促使管理改革。XX省医院后勤工作评价指南与等级医院评审的关系 不矛盾，不冲突 相互补充 对等级医院评审有促进作用江苏省医院后勤工作评价指南三级医院评审标准2012作 用规范化管理，自我评价等级评审内 容共9章85条336款，更加详细涉及后勤共4章26条164款其中核心条款3条侧重点注重细节管理，侧重制度、规范的完善和落实遵循PDCA原则，强调计划与改善管理上更加注重岗位要求、员工培训、记录、人员配置等对管理者、组织有要求，硬件设施等有明确指标特殊条款在节能、安全、

5、中央空调、房屋等管理上更多要求危险品管理、建设指标 三、6-8-1管理组织、规章制度与人员岗位职责，后勤保障服务 八、6-8-8后勤技术人员持证上岗，按技术操作规程工作三级医院评审标准后勤评价指南 一、管理组织、规章制度与人员岗位职责。相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。总务条款内容的对比指南新增条款5条1. 1-1-2 岗位设置需符合XX省卫生事业单位岗位设置管理实施方案2. 1-2-1 后勤员工手册3. 1-2-4 小型维修工程应按预算实行采购招投标制度和审计制度4. 1-4-4 有阶段抽样法5. 1-4-5 有工种分工与方法对应三级医院评审标准后勤评价指南 二、水、电、气运行，节约

6、能源消耗 四、6-8-2水、电、气 运行，控制与降低能源消耗新增条款8条1. 2-3-1 有能耗分项计量系统和设备 2. 2-3-3 有两路以上独立高压进线，查看竣工图和现场 3. 2-4-2 有各项应急预案的启动、实施、完善的方法和条件 4. 2-6-1 灯具节能使用率达60以上，24小时用灯场所节能灯使用100 5. 2-6-2 中央空调采用变频节能措施6. 2-6-3 中水回用及蒸汽冷凝水回收率达90%以上7. 2-10-2 有动火记录 8. 2-10-4 有水、电、气外包商花名册和作业登记总务条款内容的对比对应三级医院评审标准后勤评价指南 三、餐饮服务 五、6-8-3餐饮服务新增条款6

7、条1. 3-4-3 食堂选址合理，给排水、电力、燃气配套，查阅选址设计档案。各 类食品加工操作间应按规定分设，厨房设备配置符合要求，有操作 规程和作业流程图 2. 3-4-4 食堂应符合规划、环保、节能、减排、低碳和消防等有关要求，燃 气、蒸汽设备设施使用符合有关消防安全规定，现场查看 3. 3-4-9 废水、烟气应排至废水、排气处理系统或经其它适当方式处理，查 看竣工图和现场 4. 3-5-4 消毒餐具有专用保洁柜贮存，保洁柜应有明显标记，餐具保洁柜应 定期清洗，保持洁净并有记录 5. 3-8-3 有预防食品安全宣传教育制度并落实 6. 3-8-4 有细菌性、化学性、有毒动植物食物中毒的预防

8、措施总务条款内容的对比对应三级医院评审标准后勤评价指南 四、医用气体及污水管理和处置六、6-8-4医疗废物管理及污水处理新增条款9条1. 4-1-2 有法规和标准的学习计划并落实2. 4-1-3 查问污水处理主管以上的人员掌握相关法律、法规和标准的情况 3. 4-2-4 查问12名从事污水管理的操作人员，看其对相关制度、职责、 规程、措施的掌握情况4. 4-5-1 有相关防护规定的制度并落实 5. 4-5-2 有安全防护用品领用记录 6. 4-5-3 查看安全防护措施、器具是否符合规定 7. 4-6-1 污水处理站建设符合卫健委门和环境保护部门的有关规定，并有 建设许可证、水质检测检验报告和验

9、收合格证书 8. 4-6-4 污水处理设备有保养计划和检修记录 9. 4-8-1 医用气体使用符合国家标准和相关部门规范，并有管理台帐 总务条款内容的对比对应三级医院评审标准后勤评价指南 六、特种设备管理 七、6-8-7-2特种设备管理新增条款5条1. 6-4-1 制定特种设备年检管理制度并落实，有管理资料。（含检定书、 整改意见、复检等资料） 2. 6-6-1 建立特种设备档案管理制度并落实 3. 6-6-2 有特种设备档案管理室，并有设备清单 4. 6-8-4 有历史应急预案启动的执行报告 5. 6-10-3 有当地政府主管部门发出的整改书、整改通知以及应对情况总务条款内容的对比对应三级医

10、院评审标准后勤评价指南 七、医院环境卫生 二、2-8-3、2-8-4医院环境卫生新增条款21条1. 7-5-3 查问主管以上管理人员掌握的情况。2. 7-6-3 有人员配置情况 3. 7-6-4 查看保洁和绿化人员的工作情况。4. 7-8-1 环卫设施齐全，有垃圾箱，垃圾中转站，实行垃圾分类处置，有废旧 电池回收箱 5. 7-8-2 清洁卫生范围责任明确到人，有岗位分布图，需上墙 6. 7-8-3 有机械化保洁设备（洗地机、吸水机、吹风机、抛光机等） 7. 7-9-2 查问现场工作人员。防止交叉感染、工具分类、科室分类保洁、划分 工作区域（无菌区、清洁区、半污染区、污染区）、工具以颜色区分 分

11、类使用、摆放的规定。总务条款内容的对比对应8. 7-9-3 手术室、ICU、产房按照洁净区域的规程进行保洁 9. 7-9-4 员工能熟练掌握各区域消毒水的配置和使用方法10.7-9-5 特殊科室（如传染科、隔离病房等）的预防感染处理方法和个人防护措施 11.7-9-6 院内公共区域保持清洁、通风、定期的空气质量监测记录符合要求 12.7-10-2 有员工绩效考评和奖惩记录 13.7-11-2 有外围环境更改记录 14.7-11-5 生活垃圾及时清运、清洗，并有记录 15.7-12-1 通过有关部门的检查，查阅监测记录 16.7-12-2 各项防鼠、防蚊设施齐全，有防蚊纱窗、防蚊闸、室外诱蚊灯、

12、毒鼠屋等设施17.7-12-3 各种“除四害”药物符合国家标准，不准使用违禁药物 18.7-13-2 室外绿化生长茂盛，目测无死枝枯枝，定期修剪、杀虫、除杂草、施肥，并有 记录 19.7-13-3 室外绿化地表无裸露，绿化面积占医院面积30以上20.7-13-4 有绿化设计图纸和文字说明 21.7-13-5 室内绿化无枯萎、无病虫，摆放得体，公共区域不得摆放产生刺激性香味的花 卉及大型带刺植物总务条款内容的对比后勤评价指南 八、中央空调、通风、空气洁净系统等符合医疗安全运行新增条款36条1. 8-1-1 有相关的法律、法规、规章等文件2. 8-1-2 制定学习相关法律、法规、规章的计划、安排并

13、落实 3. 8-1-3 有相关设备采购招标资料 4. 8-2-1 有中央空调、通风、空气洁净系统专门管理组织体系 5. 8-2-2 中央空调、通风、空气洁净系统应设各岗位专职或兼职管理人员； 合理搭配技术等级工作人员 6. 8-2-3 有经过管理机构审定的各岗位职责。作业规范和管理规定7. 8-3-1 有能耗分项计量系统和设备 8. 8-3-2 有中央空调、通风、空气洁净系统设备设施台帐 9. 8-3-3 有中央空调、通风、空气洁净系统保养、维护、维修、试机记录 总务条款内容的对比特殊条款*10. 8-4-1 中央空调、通风、空气洁净系统工程设备设施的大修、中修、保养计划11. 8-4-2 中

14、央空调、通风、空气洁净系统工程设备设施的大修、中修、保养记录12. 8-4-3 中央空调、通风、空气洁净系统设备设施使用评估记录，完好率90 13. 8-4-4 有中央空调、通风、空气洁净系统设备设施更新计划和更新记录 14. 8-5-1 中央空调、通风、空气洁净系统突发事件应急预案15. 8-5-2 有各项应急预案的启动、实施、完善的方法和条件（若有发生的话，检查 已发生过的案例） 16. 8-5-3 有历史应急预案的启动、实施、完善记录 17. 8-6-1 有中央空调、通风、空气洁净系统节能降耗方案，并有适时自控或人工调控 18. 8-6-2 有各项计划的执行、调整、更新的记录19. 8-

15、6-3 有节能降耗的报告，核实与其相关的数据及产生的效果 20. 8-10-2 有动火记录及动火许可证 21. 8-10-3 有中央空调、通风与消防联动22. 8-10-4 有中央空调、通风、空气洁净系统设备外包商花名册及作业登记 23. 8-10-5 有服务外包商资质、服务质量及过程质量以及有关招标内容 24. 8-11-1 有中央空调、通风、空气洁净系统设备设施和资料档案室（柜） 总务条款内容的对比25. 8-11-2 有系统接管验收产权资料和技术资料；在使用、保养、修缮、改建、查勘 鉴定过程中形成的文字说明、凭证和原始记录等资料 26. 8-11-3 有设备设施接管验收产权资料和技术资料

16、；在使用、改制、更新、测试等 过程中形成的图纸、文字说明、凭证和原始记录等资料 27. 8-11-4 有档案保管管理制度 28. 8-12-2 中央空调、通风、空气洁净系统按规定定期查勘鉴定，查鉴定记录 29. 8-12-3 有年度维保计划，并落实维保资金；委托的维保单位有合格资质；维保完 工后请权威部门进行质量检验评定，并保存评定报告 30. 8-13-1 有库房位置、陈设、布局和仓储物品情况31. 8-13-3 有采购计划并落实 32. 8-13-4 向供应商索取产品的合格证33. 8-14-1 有选购、购置、入库、发放制度 34. 8-14-2 有节约管理办法 35. 8-14-3 有节

17、约奖惩制度 36. 8-14-4 有废旧物品修复利用帐册 总务条款内容的对比三级医院评审标准后勤评价指南 九、物业监管工作措施 九、6-8-10外包服务质量与安全实施监督管理新增条款13条1. 9-1-3 查看主管以上管理人员学习记录。2. 9-2-3 抽查10份培训记录，检查计划与实施是否一致，是否规范和完整。3. 9-4-2 调度人员利用科学快捷的方式进行工作分配和调度，以便达到最大限 度的提高效率，并使用规范专业的术语进行工作安排和分配 4. 9-4-3 所有运送工作有科学记录和统计软件，并定期对相关数据进行统计汇 总和分析 5. 9-4-4 定期与护理部及临床科室审查运送人员的工作量、

18、工作效率，并对不 合理处进行改进和优化 6. 9-5-1 运送所需的设备有明显标志并停放在合适的地方，运送工具正确使用 且定期清洁消毒，并有明显的“已清洁消毒”的标志 总务条款内容的对比对应7. 9-5-2 对运送车辆每日进行安全检查，如需维修请做好维修记录，并有“车 辆损坏，禁止使用”或“车辆损坏、小心使用”的明显标志 8. 9-5-3 运送员能正确使用轮椅和平车运送病人，在运送病人过程中如病人病 情发生变化时，能及时与院方医护人员及运送中心取得联系 9. 9-5-4 每位员工签订相关的保密协议，并遵守医院有关病人记录和资料保密 的规定 10.9-5-5 运送员能正确分类各种标本并按紧急顺序

19、送至相应的检验科室，严格 执行签收制度 11.9-5-6 标本溅落或有污染物时，运送人员清楚医院有关清洁及消毒污染区域 的程序，熟悉应急处理的程序，并接受过专门的训练 12.9-5-7 运送员能正确识别需运送的各类物品（试管、医疗消耗品等），并能 正确地领取及运送（包括使用正确地运送工具），跟踪查看 13.9-5-8 运送人员按规定在每一项运送服务之后都洗手，运送时按规定佩戴个 人防护用品 总务条款内容的对比 高标准 更深入 更细致更全面一、创建背景二、创建过程三、创建成效四、创建心得学习发动全面实施自评整改专家调研持续改进二、创建过程二、创建过程-学习发动2013年5月，省医院后勤专业委员会

20、下发评价指南2014年3月-4月，后勤管理中心组织三处室中层干部研读评价指南2014年5月-6月，三处室组织基层员工、社会化服务人员学习评价指南2014年7月，后勤管理中心全员参与讨论“如何创建评价指南”管理中心学习基层学习二、创建过程-学习发动二、创建过程-全面实施任务分解表创建方案2014年8月，后勤管理中心下发创建指南方案，分解目标任务二、创建过程-全面实施2015年2月，“实施后勤工作达标工程”列为医院2015年重点工作强化标准、即查即改，用行动助推创建工作突出导向、建章立制，用制度保障创建工作以评促改、以改促建，用实干促进创建工作二、创建过程-全面实施2015年1月-2015年12月

21、，三处室全面实施创建。强化标准、即查即改，用行动助推创建工作强化日常管理 建立三级查房 设备实施三级保养 职责规范，持证上岗强化考核标准 强调属地管理，优化考核比例 监测病人满意度 实施质量通报强化关键环节管理 强化食品留样 增加特种设备评估 标本运送管理二、创建过程-全面实施突出导向、建章立制，用制度保障创建工作突出员工培训机制 管理人员能力提升 基层专业知识培训 全员安全消防培训突出各类应急预案和演练 完善各类应急预案 按计划组织应急演练 演练总结和预案优化突出安全生产 脆弱性分析 病人运送安全 智能化安防突出制度完善 不良事件上报机制 服务可查可追溯机制 社会化服务招标机制二、创建过程-

22、全面实施以评促改、以改促建，用实干促进创建工作实现两个转变 转变服务模式，被动转主动 转变管理模式，资源集中化，管理精细化不断优化提升服务效率和满意度 完善派工系统和预约机制 开展院区环境整治 专项治理二、创建过程-全面实施逐步建立三大管理制度 安全管理制度 精细化管理制度 成本控制制度二、创建过程-自评整改2016年1月，后勤管理中心层面组织检查台账，科室自评合格良好自评结论目标持续整改优秀创建目标保良好，争优秀二、创建过程-自评整改李祥元副院长模拟评审模拟评审总结2016年3月，邀请院内评审专家模拟评审，并根据评审结果整改二、创建过程-专家调研5月13日，省医院后勤专业委员会一行六位专家莅

23、临调研指导。二、创建过程-持续改进调研总结问题点汇总院内机房标识统一化改善食堂管理加强甲方对社会化公司管理力度加强锅炉水质监测加强高配房值班联动、保证记录详实消防设施标志管理二、创建过程-持续整改主要整改方向一、创建背景二、创建过程三、创建成效四、创建心得 基本建设稳步推进，基础设施不断完善 安全生产常抓不懈，安全事件逐年下降 管理水平创新发展，服务能力持续提升社会化管理不断加强，监管考核步入常态智能化项目逐步完善，节能降耗初见成效在创建期间，整个后勤工作得到稳定运行和有效提升：通过创建，我们知晓了标准，明确管理方向整理了台账，保留管理痕迹填补了空白，消除管理盲区创新了亮点，提升后勤地位锻炼了

24、队伍，提高凝聚力和积极性 三、6-8-1管理组织、规章制度与人员岗位职责，后勤保障服务 八、6-8-8后勤技术人员持证上岗，按技术操作规程工作三级医院评审标准后勤评价指南 一、管理组织、规章制度与人员岗位职责。相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。总务条款内容的对比指南新增条款5条1. 1-1-2 岗位设置需符合XX省卫生事业单位岗位设置管理实施方案2. 1-2-1 后勤员工手册3. 1-2-4 小型维修工程应按预算实行采购招投标制度和审计制度4. 1-4-4 有阶段抽样法5. 1-4-5 有工种分工与方法对应1-2-1后勤员工手册1-2-4小型维修工程应按预算实行采购招投标制度和审计制度

25、1-4-4有阶段抽样法7. 9-5-2 对运送车辆每日进行安全检查，如需维修请做好维修记录，并有“车 辆损坏，禁止使用”或“车辆损坏、小心使用”的明显标志 8. 9-5-3 运送员能正确使用轮椅和平车运送病人，在运送病人过程中如病人病 情发生变化时，能及时与院方医护人员及运送中心取得联系 9. 9-5-4 每位员工签订相关的保密协议，并遵守医院有关病人记录和资料保密 的规定 10.9-5-5 运送员能正确分类各种标本并按紧急顺序送至相应的检验科室，严格 执行签收制度 11.9-5-6 标本溅落或有污染物时，运送人员清楚医院有关清洁及消毒污染区域 的程序，熟悉应急处理的程序，并接受过专门的训练

26、12.9-5-7 运送员能正确识别需运送的各类物品（试管、医疗消耗品等），并能 正确地领取及运送（包括使用正确地运送工具），跟踪查看 13.9-5-8 运送人员按规定在每一项运送服务之后都洗手，运送时按规定佩戴个 人防护用品 总务条款内容的对比9-5-2 需维修运送车辆有“禁止使用”标志9-5-3 正确使用运送轮椅运送病人9-5-4 员工签订保密协议9-5-4 严格执行签收制度9-5-8 运送人员规范化洗手三级医院评审标准后勤评价指南 二、水、电、气运行，节约能源消耗 四、6-8-2水、电、气 运行，控制与降低能源消耗新增条款8条1. 2-3-1 有能耗分项计量系统和设备 2. 2-3-3 有

27、两路以上独立高压进线，查看竣工图和现场 3. 2-4-2 有各项应急预案的启动、实施、完善的方法和条件 4. 2-6-1 灯具节能使用率达60以上，24小时用灯场所节能灯使用100 5. 2-6-2 中央空调采用变频节能措施6. 2-6-3 中水回用及蒸汽冷凝水回收率达90%以上7. 2-10-2 有动火记录 8. 2-10-4 有水、电、气外包商花名册和作业登记总务条款内容的对比对应建设能耗分项计量系统，规范净化空调系统运行 通过对XX院区20122014年能源费用分析，发现电费占比达到65%。 再进一步分析，用电量较大的部分在净化空调；其中手术室净化空调系统的用电量占院区总电量50%以上。

28、 2014年，建设能耗分项计量系统，重点关注手术中心净化空调用电。通过平台监测结果，发现净化空调走廊风箱在夜间耗电量较大。建设能耗分项计量系统，规范净化空调系统运行经与手术室和空调维保单位协商，采取安装智能控制装置，夜间时段（21:004：00）关闭风箱，降低能耗。建设能耗分项计量系统，规范净化空调系统运行2014、2015年2月XX院区电量比较科室2014年2月2015年2月同比手术中心419700331500-21.02%通过该项措施，XX院区手术室净化空调每天可减少350度用电，全年减少12.6万度，用电量降低20%，全年可节省电费约11.5万；将该措施推广至三院区，对所有净化空调实施监

29、管，2015年共节约电费49万元。建设能耗分项计量系统，规范净化空调系统运行建立后勤管理中心三级查房机制类别实施者查房频率查房目的一级查房中心组织每月一次，全年覆盖全院督导稽核二级查房科室组织每周一次，每季度覆盖全院沟通了解封闭问题三级查房班组或社会化公司组织按计划定期，每月覆盖全院发现问题解决问题专项查房跨科室不定期组织针对安全、服务等问题展开专项查房（包括夜间查房）查房类别次数发现问题件数一级查房1225二级查房94608三级查房4562883合计5623516建立后勤管理中心三级查房机制2015年，后勤管理中心实施三级查房562次，发现问题3516条督导问题点整改，并进行总结，有利于后勤工作持续改进查房问题件数整改件数整改率一级查房2525100%二级查房60859998.5%三级查房2883287799.8%合计3516351199.9%建立后勤管理中心三级查房机制开展后勤管理中心品管圈活