肺癌外科治疗进展培训课件

1、肺癌外科治疗进展肺癌外科治疗进展肺癌诊治的现状全球范围内肺癌的发病率逐年上升，2002年发病数为135万,死亡的118万。99年上海肺癌标化发病率为男性53.1/10万,女性19.9/10万,分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位肺癌全球平均5年生存率为16%，我国仅为10%肺癌外科治疗进展2肺癌诊治的现状全球范围内肺癌的发病率逐年上升，2002年发病胸外科在肺癌诊治中的作用诊断治疗科研肺癌外科治疗进展3胸外科在肺癌诊治中的作用诊断肺癌外科治疗进展3胸外科在肺癌诊断中的作用目的明确诊断TNM分期技术与方法纵隔镜胸腔镜Chamberlain术开胸活检肺癌外科治疗进展4胸外科在肺癌诊断中的作用目的肺

2、癌外科治疗进展4纵隔镜经颈纵隔镜2、4、7、10组淋巴结活检前纵隔切开联合纵隔镜5、6组淋巴结活检肺癌外科治疗进展5纵隔镜经颈纵隔镜肺癌外科治疗进展5经颈纵隔镜肺癌外科治疗进展6经颈纵隔镜肺癌外科治疗进展6前纵隔切开肺癌外科治疗进展7前纵隔切开肺癌外科治疗进展7胸腔镜淋巴结活检特别是纵隔镜无法活检的部位，例如隆突后淋巴结、肺下韧带淋巴结、主动脉肺动脉窗淋巴结等肺部转移结节活检胸膜转移结节活检恶性胸腔积液、胸膜固定肺癌外科治疗进展8胸腔镜淋巴结活检肺癌外科治疗进展8胸腔镜肺癌外科治疗进展9胸腔镜肺癌外科治疗进展9开胸活检临床运用逐年减少多数情况下是开胸探查时发现转移，或肿瘤不能切除而术前没有病理

3、诊断肺癌外科治疗进展10开胸活检临床运用逐年减少肺癌外科治疗进展10外科在肺癌治疗中的作用获得最终的诊断(pTNM)的首要途径早期病人获得根治性治疗的重要手段对新辅助治疗后获得完全或部分缓解的病人（降期）可获得化疗有效的直接证据，可进一步了解化疗对肿瘤坏死、凋亡、基因表达等方面的改变临床研究肺癌外科治疗进展11外科在肺癌治疗中的作用获得最终的诊断(pTNM)的首要途径肺外科治疗基本思考O.R. O operable （耐受性） R resectable （根治性切除的可能性，强调以guideline为指导的临床或病理分期为基础的规范化治疗）肺癌外科治疗进展12外科治疗基本思考O.R.肺癌外科治

4、疗进展12外科治疗的原则尽可能完全切除病变组织包括淋巴结清扫最大可能保留肺功能肺癌外科治疗进展13外科治疗的原则尽可能完全切除病变组织包括淋巴结清扫肺癌外科治I、II期NSCLC的治疗肺癌外科治疗进展14I、II期NSCLC的治疗肺癌外科治疗进展14外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施由于普遍认为手术是治疗I、II期非小细胞肺癌的首选方法,所以缺乏手术和单纯放疗的随机对照实验来证明手术的有效性根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况，I，II期非小细胞肺癌患者单纯放疗的5年生存率为642%,远低于手术的5年生存率40%85%肺癌外科治疗进展15外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的

5、首选措施肺癌外科治疗手术范围肺叶切除是最常用的手术模式肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切除术或全肺切除术仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的T1-2N0M0患者适合行局限性的肺切除术(肺段切除或者肺楔形切除)对于原位腺癌(支气管肺泡细胞癌，非粘液型)，因其预后良好，可采用肺段切除甚至肺楔形切除即可达到治疗目的。近来有文献支持T1aN0M0患者，采用肺段切除术其远期疗效与肺叶切除相似。肺癌外科治疗进展16手术范围肺癌外科治疗进展16VATS手术电视胸腔镜手术自上个世纪九十年代初出现后，由于其创伤小恢复快的特点，在临床上广泛应用，成为普胸外科发展的方向之一随着经验的积累, 手术技巧的提

6、高以及手术器械的改进，胸腔镜手术逐步由简单的肺大疱切除，肺楔形切除发展到较为复杂的肺叶切除和全肺切除由肺叶切除进一步发展至肺段切除、袖式肺叶切除肺癌外科治疗进展17VATS手术电视胸腔镜手术自上个世纪九十年代初出现后，由于其胸腔镜肺叶切除术包括两种手术方式： 胸腔镜辅助小切口肺叶切除（LMTV) 通过辅助小切口撑开肋骨在直视下解剖分离 小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS) 不撑开肋骨，通过电视显示屏观察进行手术操作肺癌外科治疗进展18胸腔镜肺叶切除术包括两种手术方式：肺癌外科治疗进展18胸腔镜辅助小切口肺叶切除（LMTV)适合I，II期肺癌患者手术安全性高，处理叶间/肺门淋巴结肿大的患者较为

7、安全费用较低，可采用常规方法处理血管和叶裂小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS)适合I期肺癌患者术后疼痛较轻，手术恢复较快近期肺功能的影响较小肺癌外科治疗进展19胸腔镜辅助小切口肺叶切除（LMTV)小切口辅助胸腔镜肺叶切除在胸腔镜肺癌手术的纵隔淋巴结清扫问题已经基本达成共识，胸腔镜下完全可以达到开胸手术纵隔淋巴结的清扫程度胸腔镜肺叶切除技术上已经成熟。肺癌外科治疗进展20在胸腔镜肺癌手术的纵隔淋巴结清扫问题已经基本达成共识，胸腔镜我院对非小细胞肺癌患者常规清扫3组以上淋巴结，平均每例清扫淋巴结11.3个（3-38个）根据我们临床实践的体会，我们认为在技术上胸腔镜行淋巴结清扫安全可行，右侧可清扫

8、2，3，4，7，8，9，10组淋巴结，左侧可清扫5，6，7，8，9，10组淋巴结肺癌外科治疗进展21我院对非小细胞肺癌患者常规清扫3组以上淋巴结，平均每例清扫淋何健行等的报道胸腔镜手术平均每例清扫淋巴结数1341个，与传统切口开胸清扫淋巴结数对比，差异无显著性。 中国癌症杂志2006，16（8）：631-635 Watanabe等报道VATS清扫淋巴结数、每组淋巴结数及术后死亡率、复发率等与传统开胸组无显著差异，电视胸腔镜组并不逊色于传统开胸组 Surgery. 2005，138(3):510-7 肺癌外科治疗进展22何健行等的报道胸腔镜手术平均每例清扫淋巴结数1341个，与日本的一项研究比较

9、胸腔镜手术和常规开胸手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结胸腔镜手术可清扫40.3枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少1.2枚。该研究的结论认为胸腔镜手术在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫 Ann Thorac Surg，2002 ，73(3):900-4 肺癌外科治疗进展23日本的一项研究比较胸腔镜手术和常规开胸手术清扫纵隔淋巴结的情长期生存情况是评价肿瘤手术方式是否合理的最重要的标准，目前胸腔镜肺癌手术的生存情况报道多为单中心的经验总结。缺乏多中心的随机对照前瞻性研究。目前对于早期肺癌的胸腔镜手术多数的学者是持支持态度 NCCN的肺癌治疗指南已将VATS

10、手术作为I期NSCLC治疗的选择之一，并总结认为VATS手术具有急慢性疼痛轻，住院时间短，围手术期并发症发生率和死亡率低等优点肺癌外科治疗进展24长期生存情况是评价肿瘤手术方式是否合理的最重要的标准，目前胸纵隔淋巴结清扫 目前对纵隔淋巴结清扫有两种意见 （1）纵隔淋巴结采样术（systematic sampling,SS) （2）纵隔淋巴结系统切除术(mediastinal lymph node dissection, MLND)肺癌外科治疗进展25纵隔淋巴结清扫 肺癌外科治疗进展25纵隔淋巴结清扫目前普遍认为肺癌纵隔淋巴结的清扫需至少包括3组N2 的淋巴结对于纵隔淋巴结采样术（SS）和纵隔淋

11、巴结系统切除术( MLND)的作用尚有不同的看法，目前共有3项随机对照的研究结果肺癌外科治疗进展26纵隔淋巴结清扫肺癌外科治疗进展26纵隔淋巴结清扫但也有研究认为在I，II期患者中行纵隔淋巴结系统切除术和纵隔镜检查+纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，局部复发率或分期的准确性上无差别由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时纵隔淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因此我们认为对I，II期的患者应行纵隔淋巴结的切除术以达到根治和准确分期的目的肺癌外科治疗进展27纵隔淋巴结清扫但也有研究认为在I，II期患者中行纵隔淋巴结系纵隔淋巴结清扫META分析的结果Thorax 2006;61;597-60

12、3MLND hazard ratio ：0.78肺癌外科治疗进展28纵隔淋巴结清扫META分析的结果Thorax 2006;61纵隔淋巴结清扫最新进展ACOSOG Z0030是一项有关比较SS和MLND的多中心随机对照前瞻性研究。初步的结果显示SS和MLND在围手术期并发症发生率和死亡率方面无差异，MLND术后的胸腔渗液较多，胸管置管时间较长，但两者的住院时间相仿。ACOSOG Z0030在SS和MLND 在肺癌长期生存情况方面的研究正在进行中。肺癌外科治疗进展29纵隔淋巴结清扫最新进展ACOSOG Z0030是一项有关比较术后辅助治疗 IA期的非小细胞肺癌根治性手术后不推荐行辅助化疗，现有的

13、资料显示以铂类为基础的辅助化疗并不能提高患者的生存率IB期的NSCLC患者术后辅助化疗尚未有大规模随机对照试验（包括ANITA，CALGB9633等研究）证明其有效性，荟萃分析结果显示IB期患者术后辅助治疗可减少8% 的死亡率，但无统计学意义 肺癌外科治疗进展30术后辅助治疗 IA期的非小细胞肺癌根治性手术后不推荐行辅助化术后辅助治疗II期患者术后辅助化疗可以改善总体生存情况，JBR10和ANITA试验均证实术后辅助化疗的价值，荟萃分析显示II期患者行术后化疗可降低27%的死亡率，具有统计学显著差异肺癌外科治疗进展31术后辅助治疗II期患者术后辅助化疗可以改善总体生存情况，JB术后辅助治疗肺癌

14、外科治疗进展32术后辅助治疗肺癌外科治疗进展32I期NSCLC的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式, IA期患者可采用VATS手术因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑给予放疗I期患者术后不推荐行放疗是否需要术后化疗尚无定论肺癌外科治疗进展33I期NSCLC的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋I期NSCLC的预后情况I期NSCLC的5年生存率在75左右，根据Sloan-Kettering癌症中心的统计，IA期患者的5年和10年生存率分别为84和78； IB期患者的5年和10年生存率分别为68和632030的I期患者肿瘤可能复发，主要以远处转移为主，其中以脑

15、转移最为多见肺癌外科治疗进展34I期NSCLC的预后情况I期NSCLC的5年生存率在75左II期NSCLC的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式，若肿瘤侵犯主支气管或/和肺动脉主干则建议行袖式切除术，T3患者同时应行胸壁的整块切除有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗II期患者术后建议辅助化疗肺癌外科治疗进展35II期NSCLC的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔II期NSCLC的预后情况II期NSCLC患者的5年生存率大约为40-50左右，肿瘤直径大于5cm,多个淋巴结转移以及组织学类型为腺癌者预后较差II期NSCLC患者术后的复发情况与肿瘤的组织学

16、类型有关，腺癌以远处转移为多见，而鳞癌以局部复发为主肺癌外科治疗进展36II期NSCLC的预后情况II期NSCLC患者的5年生存率大IIIA期非小细胞肺癌肺癌外科治疗进展37IIIA期非小细胞肺癌肺癌外科治疗进展37IIIA期非小细胞肺癌IIIA期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突2cm内伴肺内淋巴结转移的T3N1病变和同侧纵隔淋巴结转移的N2期患者T3N1期患者与N2期患者相比，外科根治性切除仍是治疗的关键，术后主张行辅助化疗。肺癌外科治疗进展38IIIA期非小细胞肺癌IIIA期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，肺上沟瘤发生于肺尖部并侵犯胸顶周围结构（臂丛神经，锁骨下血管，第一肋以

17、及交感神经链）的肿瘤称为肺上沟瘤（Pancoast tumor)侵犯臂丛下干，尤其T1神经根比较常见肩臂疼痛放射到上臂内侧面（T1）以及小指和环指尺侧（C8）侵犯星状神经节Horner综合症侵犯肋骨和椎体肺癌外科治疗进展39肺上沟瘤发生于肺尖部并侵犯胸顶周围结构（臂丛神经，锁骨下血管手术指征术前需明确病理诊断3%5%是小细胞癌透视或者CT引导下经皮细针穿刺外周型肿瘤纤支镜活检常假阴性术前纵隔镜以排除N2淋巴结转移N2病人大多生存2cm，3cm)将T2分T2a(3cm，5cm)和T2b(5cm，7cm)将肿瘤7cm由原来的T2归为T3同一肺叶内出现其它癌结节由原来的T4归为T3原发肿瘤同侧不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4胸膜播散由原来的T4归为M1肺癌外科治疗进展88T分期的改变(1997 VS 2009)将T1分T1a(N分期(不变)(1997 VS 2009)NX:区域淋巴结不能评价N0: 没有区域淋巴结转移 N1: 转移至同侧支气管周围