和导管相关静脉血栓预防与护理

1、关于与导管相关的静脉血栓的预防及护理第1页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四一篇文章引发的思考别让住院猝死害了您2013年3月5日健康报北京安贞医院心内科主任吕树铮提起猝死，人们会想到相声演员王平、马季、侯耀文，还有高秀敏、罗阳等，心梗引发的猝死让人不寒而栗，但绝大多数是在医院外发病，因为无法及时抢救而死亡如果有一种猝死常发生在医院内，甚至就发生在医生眼皮底下，是否更让人恐惧？可以说，肺栓塞就是这样一种猝死，而且常常被医务人员忽视，这一“沉默杀手”被称为住院猝死第2页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四别让住院猝死害了您有调查显示，由静脉血栓导致的住院

2、死亡人数是所有因医院获得性感染死亡人数的5倍，即每8名住院患者中就有1人死于静脉血栓肺栓塞是由深静脉血栓引起的，一般多发生于外科手术尤其是骨科、妇科、泌尿科大手术后的患者及长期卧床和住院打点滴的病人。肺栓塞作为一种术后严重并发症是难以预料和避免的，目前已逐渐被一些医务人员重视。但是，对于长期卧床、住院打点滴的病人来说，人们并没有意识到肺栓塞也可能随时发生第3页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四别让住院猝死害了您长期卧床、住院打点滴，很容易发生深静脉血栓，造成肺栓塞。但是，目前大部分临床医生对深静脉血栓的认识不足。卧床休息就是肺栓塞的隐患，一旦发生将无法挽回。大家熟悉的经济

3、舱综合征，在飞机上最多不过十几个小时，就可以发生静脉血栓，导致肺栓塞，更何况住院打点滴了。第4页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四别让住院猝死害了您所以说： 住院病人每个人无论是否手术均有发生肺栓塞的危险 每个医护人员均应对此有足够的认识！第5页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四1、中心静脉置管常用的置管途径？2、中心静脉置管维护三步曲？3、深静脉血栓的处理及预防？第6页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四中心静脉穿刺目的迅速开通大静脉通道外周静脉穿刺困难 胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）监测中心静脉的压力血液透析、血

4、浆置换术其他：放置起搏器、静脉造影、介入治疗第7页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四深静脉置管禁忌证严重凝血功能障碍易出血和感染的。 所选静脉通路有梗塞和损伤的。 大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。 严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。 不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。 极度衰竭的患者慎用。 第8页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四常用置管途径颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为1418cm。锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为1215cm。股静脉穿刺置

5、管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为2025cm。第9页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四置管后的护理1、导管护理:导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。第10页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四2、穿刺部位护理：注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位

6、并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。3、导管冲洗及封管:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液(1100) 5ml 做正压封管。第11页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四4、在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。5、监测中心静脉压：利用深静脉置管监测CVP时，特别加强患者及家属的心

7、理护理，增强心理的安全感。较长时间监测CVP时，应每24 h用生理盐水配置的稀肝素液5 ml（30 u）冲洗导管，以保持测压系统通畅和减少感染发生率。第12页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四导管维护三步曲 导管功能评估 冲管 封管ACL第13页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四导管机能的评估如何鉴定导管的功能？推10ml生理盐水轻松， 回抽3ml血轻松。OK第14页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四冲管方法推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管不间断的冲管

8、方法 脉冲式冲管方法第15页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四封管保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。第16页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四肝素封管液的配置封管液：稀肝素肝素浓度：125u/ml配制方法：2ml肝素（1、25万U）加入100mlNS中，即125U/ml。 保存时间：12h第17页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四封管要点浓度为125U/ml的肝素盐水是留置导管输液封管的最佳浓度。有出血倾

9、向的患者禁止使用肝素盐水封管，比如脑出血患者，消化道出血患者，而应用0.9%生理盐水封管，68小时封管一次。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液的浓度越大，封管保留天数越长。封管液应每天配置，应注明配置日期时间，超过12小时禁用。第18页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四导管留置并发症1、导管堵塞2、置管穿刺处红肿、渗出3、导管脱出及移位4、深静脉血栓5、气胸、血胸6、导管断裂第19页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四我们重点讲一下导管深静脉血栓的处理及预防第20页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四 深静脉血栓深静

10、脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞，合称为静脉血栓栓塞症。第21页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四 导管血栓形成导管自身血栓 血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导管尖端血栓及纤维鞘。导管外血栓 由于导管存在导致的血栓，包括心房内、心房壁及中心静脉血栓。 第22页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四原因分析： 血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致 非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关观察护理： 严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6小

11、时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管 第23页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四血栓形成原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血拔管视情况而定第24页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四导管相关性血栓总发生率在2-26%，股静脉置管血栓发生率在21.5%，锁骨下是1.9%，颈内静脉血栓发生率是锁骨下的四倍。 第25页，共34页，2022年，5月20日，1

12、5点35分，星期四最新的数据显示，中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生率比我们想象的要高。在不 同人群因危险因素是不同的。在血液系统疾病患者中，中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生率为74，而在一般成年癌症患者其发生率为3060，儿童的发生率则为50。第26页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生率尽管高得惊人，但是以无临床症状为主，有临床症状的平均为5，甚至更低，而深静脉血栓最危急的并发症一肺栓塞的发生率也低，但是尸检中肺栓塞却高达50。有报道的因导管血栓形成死亡的病例也越来越多。第27页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四

13、临床表现： 中心静脉导管相关性深静脉血栓形成约有95为无临床症状，仅5有临床症状，如出现疼痛，输液不通畅，甚至堵塞。发生肺栓塞的为有症状的1525，表现为胸闷，胸痛，不名原因呼吸困难，晕厥，烦躁不安甚至频死感，咳嗽心悸。查体：呼吸急促，发绀，可闻及哮鸣音或湿啰音，可有肺不张的症状。第28页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四处理： 对于管内血栓建议频繁用少量的生理盐水，肝素(肝素钠阻止中心静脉导管堵塞的作用是肯定的)或尿激酶轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽吸，不可强行冲管，以免发生松脱的血栓进入静脉形成血管栓塞，引起严重的并发症。研究表明当中心静脉导管发生管腔血栓完全堵塞导管时

14、，可以用0.4单位瑞替普酶浸润血栓，研究发现在：30min，60min，90min，120min的累积导管再通率为66.9%，88.5%，94.7%，94.7%。第29页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四预防： 首先应选择正确的穿刺路径以及导管的大小和型号，严格遵循无菌操作原则，熟练的穿刺技术可减少穿刺的次数以降低血栓形成的发生率。穿刺成功后，输液，抽血的前后都应该使用少量肝素生理盐水冲管，虽然这样做可以降低导管功能性障碍的发生率，但是并不能降低血管外深静脉血栓形成的发生率,置管的冲封管尤为重要。第30页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000 uml 35 ml封管35 h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。第31页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四采用双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可持续12 h左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。第32页，共34页，2022年，5月20日，15点35分，星期四 中心静脉置管通过良好的护理，防止感染和