顽固性高血压的诊断流程课件

1、顽固性高血压的诊断流程顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)1顽固性高血压的诊断流程顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)1顽固性高血压流行病学AHA发布: 顽固性高血压粗患病率 20 - 30 % ( 2008 ) CHINA顽固性高血压粗患病率预计在 30 - 40 %以上顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)2顽固性高血压流行病学顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)2确定诊断排除假性难治性高血压鉴别和逆转生活方式因素寻找和减少或终止血压升高的物质或药物寻找继发性高血压的线索与证据药物治疗转诊至高血压专家顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)3确定诊断排除假性难治性高血压鉴别和逆转生活方式因素寻找和减少20

2、08年AHA对顽固性高血压定义：患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中一种应是利尿剂而且三种药物已达到最佳剂量，血压仍未到达目标：收缩压140mmHg和舒张压90mmHg糖尿病或肾病患者应收缩压130mmHg和舒张压上臂。但 必须严格要求操作，BP不能 10/5mmHg 。顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)111. 诊所测压：顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)112. 自己测压：不是替代 定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公 室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)122. 自己测压：不

3、是替代顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)13. 24小时动态血压监测(ABPM)： 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是： 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或 日间平均血压的关系比诊所测压更密切。 24小时SBP10mmHg，总死亡率约23%， 心血管死亡率34%。顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)133. 24小时动态血压监测(ABPM)：顽固性高血压的诊断流ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会发布的指南： 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而 不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平 均(日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压)，相差 平均1

4、2/7mmHg。顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)14ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会发布的指南 由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服 用多于三种药物，ABPM日间血压仍128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。 但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)15 由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡ABPM评价预后更客观： 一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物 (包括利尿剂)，DBP95mmHg。 按ABPM病人分3组：平均DBP 97mmHg(n=28

5、)。而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%、9.5%、13.6%。证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)16ABPM评价预后更客观：顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)1 标准水银柱，金标准。 静坐5分钟，避免吸烟、喝咖啡。 手臂与心脏在同一水平位置。 标准袖带，1235cm的气囊；手臂较粗者：1543cm的气囊；儿童：925cm的气囊。 袖带不能置于有阻力的衣服外面。 放气速度不能过快。 听诊器胸件不能置于袖带内。 测血压注意事项顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)17 标准水银柱，金标准。测血压注意事项顽固性高血压的诊断流程(占顽固性高血压

6、20-30%多为轻中型高血压、几乎不伴靶器官讯损害24小时动态血压家庭自测血压符合标准的上臂式电子血压计白大衣高血压顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)18占顽固性高血压20-30%白大衣高血压顽固性高血压的诊断流程假性高血压1、显著地高血压而无靶器官损害2、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状（头晕，疲倦）3、X线显示肱动脉钙化征4、上肢动脉比下肢动脉血压更高5、严重的和单纯收缩期高血压顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)19假性高血压1、显著地高血压而无靶器官损害顽固性高血压的诊断流医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，文化程度低。详细询

7、问病史是否有间断停药、减药降压药物联用不合理 降压药物分为两大阵营，第一阵营为抑制交感神经和RAS系统的药物，包括ACEI，ARB、受体阻滞剂；第二阵营为利尿剂和血管扩张剂。两大阵营之间的药物联合是合理的，同一阵营药物联合，降压效果无明显协同作用。治疗性因素顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)20医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时病人：不遵医嘱；鉴别和逆转生活方式因素 肥胖 嗜盐 酗酒顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)21鉴别和逆转生活方式因素 肥胖顽固性高血压的诊断流程(铁人医院 全球性疾病肥 胖顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)22肥 胖顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)2 肥胖 (

8、 腹型,BMI 25) (代谢综合征.) 肥胖性肾小球硬化 巨大肾小球肾功能异常尿AIb 高血压瘦素 NE /SNS /ET /ATII 心脑血管事件 肥胖顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)23肥胖顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)23近年来的研究表明肾脏结构的变化在肥胖相关的高血压发生发展中具有重要意义脂肪组织已被认为是一个内分泌器官: 脂肪组织 可分泌廋素, AT II, NO, PG 等, 并能分泌与IR有关的 物质. 可见肥胖 - IR / 高血压之间关系复杂肥胖与高血压顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)24近年来的研究表明肥胖与高血压顽固性高血压的诊断流程(铁人医院研究表明: BMI

9、27, 88%有IR, 部分有HI 肥胖 IR 高血压难以控制的机制? 1. 肥胖 IR Na潴留周围血管收缩 肌肉毛细血管床 造成降压反应差 2. HI 交感激活 药效 肥胖与高血压顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)25肥胖与高血压顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)25体重减少1 Kg,BP 1 mmHg体重减少10 Kg,BP , 75%BP接近/或恢复正常体重减少10%, 可使BP明显下降,其作用甚至比降压药物更加显著 肥胖与高血压顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)26体重减少1 Kg,BP 1 mmHg肥胖与高血压顽固性高 饮食干预减肥对高血压带来的益处一组饮食干预停降压药物的高血压病

10、人, 每年体重下降4.5Kg, 60 %不服降压药物,BP维持正常,且与限盐无关. 提示肥胖者减肥的重要性限盐肥胖与高血压顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)27 饮食干预减肥对高血压带来的益处一组饮食干预停降压药 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危 险因素中占首位。 常饮酒超度交感，RASBP，影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度外周小血 管收缩。少量饮酒虽能血液中有益的HDL- C(10%)，但TG。 乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。酗酒顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)28 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危 险因素一般成人每天只需要1-2克钠，过多就造成体内钠潴

11、留，导致血管平滑肌肿胀，管腔变细血管阻力增加，血容量增加，加重心肾负担及并引起动脉粥样硬化，又进一步引起排钠障碍，从而使血压升高嗜盐顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)29一般成人每天只需要1-2克钠，过多就造成体内钠潴留，导致血食盐量高的人群，平均血压升高，高血压发病率也高；而食盐较低的未开化人群（如爱斯基摩人）则几乎没有血压升高的病人。有人发现食盐高地区脑卒中的死亡率是食盐低的地区的2倍。还有人推测，我国人群每天平均摄盐量每增加1倍，平均收 缩压增加0.267kpa，舒张压增加0.26kpa，因此食盐与高血压有明显的相关性。嗜盐顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)30食盐量高的人群，平均血压升

12、高，高血压发病率也高；而食盐较低的甘草口服避孕药、雌激素、黄体酮类固醇非甾体抗炎药可卡因促红细胞生成素环孢素寻找和减少或终止血压升高的物质或药物顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)31甘草寻找和减少或终止血压升高的物质或药物顽固性高血压的诊断阻塞性睡眠呼吸暂停肾实质性疾病肾血管性疾病嗜铬细胞瘤主动脉缩窄Cushing综合症焦虑、抑郁、惊恐寻找继发性高血压的线索与证据顽固性高血压的诊断流程(铁人医院)32阻塞性睡眠呼吸暂停寻找继发性高血压的线索与证据顽固性高血压的1、增加剂量或改变药物的不同联合优化现有治疗，仍不能控制追加强效利尿剂2、停止原治疗，开始新治疗，有助于打断恶性循环3、若三种以上药物仍无效，可先静脉用药，阻断恶性循环，带血压下降后口服维持4、常规治疗无效，可考虑肼屈嗪（肼苯哒嗪）或米诺地尔（长压定），必要时联用可乐定药物治疗顽固性高血压的诊断流程