骨质疏松讲课修改课件

1、 治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压 预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关 注！ 治疗高血脂防治治疗高血压医学界已将这三种疾2我国骨质疏松流行趋势严峻骨质疏松患病率15.2%61.8 % 14.6%男性骨质疏松发病率（60岁）女性骨质疏松发病率（60岁）2我国骨质疏松流行趋势严峻骨质疏松患病率61.8 % 14.MIA-PM433/01-02-20073骨痛患者近一半合并骨质疏松MIA-PM433/01-02-20073骨痛患者近一半合并中国60岁以上人口2.74亿 WHO:the World Health Report 19982025年目前美国的总人口中国60

2、岁以上WHO:the World Health Re北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%随年龄增长而上升：4.9% (50-59岁)36.6% (80岁以上)中国绝经后妇女骨质疏松致脊椎骨折患病率北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%中国绝经后妇女骨质美国骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢体部位椎 体髋 骨腕 部Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III

3、N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,000 c184,300 d常见疾病发生率(年)骨质疏松性 骨折a心脏病发作b中风c乳腺癌da.美国每年估计(所有年龄)c.美国每年估计(女性，30岁)b.美国每年估计(女性，29岁)d.1996年美国估计(新病

4、例，所有年龄的女性）美国骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风05美国骨质疏松症的费用疾病患病人数费用（美元）哮喘15,000,00075亿骨质疏松症10,000,000138亿慢性心力衰竭4,600,000203亿国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：14；国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003；美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。美国骨质疏松症的费用疾病患病人数费用（美元）哮喘15,000流行病学现状定义、分型与发病机理临床表现诊断及危险因素的评估防治策略骨质疏松症流行病学现状骨质疏松症骨

5、质疏松症的定义WHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病1 NIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量2正常骨骨质疏松WHO=世界卫生组织（World Health Organization）NIH=国立卫生研究院（National Institutes of Health）1.Genant HK, et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force

6、 for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10(4):259-64.2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy.Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6):785-95. 骨质疏松症的定义WHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构正常骨质减少骨质疏松严重骨质疏松骨质疏松患者骨皮质的改变正常骨质减少骨质疏松严重骨质疏松骨质疏松患者骨皮质的改变

7、骨质疏松患者骨小梁的改变正常骨质疏松严重骨质疏松骨质减少骨质疏松患者骨小梁的改变正常骨质疏松严重骨质疏松骨质减少骨折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001骨密度 骨质量结构 转换率损伤累积矿化程度基质 (胶原，交联)骨强度骨The NIH Consensus Development骨骼的生长、发育和衰老规律骨骼的生长、发育和衰老规律骨质疏松的演变过程75岁以上 驼背有髋部骨折危险55岁以上 绝经后期脊椎骨折比其它类

8、型的骨折危险性更高健康的脊柱驼背后的脊柱50岁 绝经期有血管收缩症状骨质疏松的演变过程75岁以上 驼背55岁以上 绝经后期健康的骨质疏松症分类原发性骨质疏松（占90% ） 停经后骨质疏松症（I型） 老年性骨质疏松症（II型） 特发性骨质疏松症(包括青少年型)继发性骨质疏松（占10%）9010骨质疏松症分类原发性骨质疏松（占90% ）9010I型和II型骨质疏松症的主要特征年龄（岁） 50-70 70I型（绝经后） II型（老年型） 性别（男：女） 1:6-8 1：2骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨 骨折常见部位 椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨甲状旁腺素 正常或降低 轻度增高小肠钙吸

9、收 降低 降低1，25双羟维生素D 继发性降低 原发性降低主要发病因素 绝经 老龄I型和II型骨质疏松症的主要特征年龄（岁） 病例1:邓 ,糖尿病14年,合并糖尿病视网膜病变,骨质疏松症,有腰痛.药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂骨折常见部位 椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨降低首次及再次脊椎骨折风险各种骨质疏松治疗方案均须以脊椎骨折比其它类型的骨折危险

10、性更高特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。之后继续早晨的活动，可以站立、行走，或是坐位（上身直立）服药，至少30分钟之后可以吃早餐。特发性骨质疏松症(包括青少年型)1993,328(12): 83338骨痛患者近一半合并骨质疏松鼻喷剂：副作用少而轻微建议治疗后，每年随访1次，连续2年，或疗效女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；绝经早期效果更好( -1 SD-1骨量低下 -2.5SD 骨质疏松症临床危险因素老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折家族史前次骨折史绝经早性腺功能

11、低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏骨质疏松症临床危险因素老龄绝经早吸烟建议治疗后，每年随访1次，连续2年，或疗效在每周中固定的一天，早上起来空腹时做的第一件事，就是用一满杯清水送服一片。恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性血清碱性磷酸酶（ALP)脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高前臂：适于甲旁亢患者，或腰椎和股骨无法测量者甲状旁腺素 正常或降低 轻度增高降低骨痛等症状，改善生活质量I型（绝经后） II型（老年型）骨转换生化标志物的测定。不增加子宫出血和

12、子宫内膜癌风险骨形态计量学方法：通过骨穿刺取得骨组织,作病理切片,在图像分析仪上分析。疼痛 骨折鼻喷剂：副作用少而轻微北美绝经学会(NAMS)疼痛导致骨质疏松的恶性循环降低骨痛等症状，改善生活质量谁需要测BMD？1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2. 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素；3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史6. X线摄片已有骨质疏松改变者；7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR指南， 2005建议治疗后，每年随访1次，连续2年，或

13、疗效谁需要测BMD？1骨密度测量部位的选择常规测定：腰椎正位（L1-4）；股骨（左或右侧）前臂：适于甲旁亢患者，或腰椎和股骨无法测量者全身：适于儿童、身体成分分析Wards三角区、侧位腰椎不能用于诊断和疗效的随访骨密度测量部位的选择常规测定：腰椎正位（L1-4）；股骨（左病例1:邓 ,糖尿病14年,合并糖尿病视网膜病变,骨质疏松症,有腰痛.第9胸椎契型变病例1:邓 糖尿病14年，视物模糊一月入院。诊断：糖尿病视网膜病变，骨质疏松症，第9胸椎楔形变.病例1:邓 ,糖尿病14年,合并糖尿病视网膜病变,骨质疏病例2:涂 糖尿病7年,因腰痛一月入院,诊断糖尿病，骨质疏松症,.胸腰椎压缩性骨折病例2:涂

14、 糖尿病7年,因腰痛一月入院,诊断糖尿病，骨质流行病学现状定义、分型与发病机理临床表现诊断及危险因素的评估防治策略骨质疏松症流行病学现状骨质疏松症治疗的目的降低骨痛等症状，改善生活质量降低骨折的发生率治疗的目的降低骨痛等症状，改善生活质量骨质疏松的防治策略基础措施调整生活方式（营养、运动、阳光等）骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗骨质疏松的防治策略基础措施停止吸烟饮酒。适当运动。均衡饮食：蛋白质，维生素D、K、C,矿物质如Ca、P、Mg、Zn、Mn、Cu都是骨骼需要的。均衡及充足的饮食可供给身体各种营养素。适合人体补钙的食物包括牛奶、骨、绿色蔬菜、海带、芝麻。进食蛋白质或钠盐过多增加尿钙

15、排量，多吃蔬菜水果可减少尿钙排出。每日摄入钙应不少于1000mg元素钙，由于国人的饮食习惯，食物一般只供给元素钙400500mg/d，故尚需补充500600 mg/d的元素钙，例如1片/d钙尔奇D。保持不胖不瘦体型，体重指数男24kg/m2、女23 kg/m2为宜。瘦者易发生骨质疏松。改变不良生活方式停止吸烟饮酒。改变不良生活方式美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施美国国立卫生研究院(NIH)指南各种骨质疏松治疗方案均须以中国营养学会规定的钙适宜摄入量

16、 摄钙量（mg/日）400800100080010001200400800100080010001200婴儿（6-12月）儿童（1-11岁）青少年（11-18岁）成人（18-50岁）老年人（50岁以上）孕乳妇女0200400600800100012001400400800100080010001200婴儿（6-12月）儿童（1-11岁）青少年（11-18岁）成人（18-50岁）老年人（50岁以上）孕乳妇女0200400600800100012001400400800100080010001200中国营养学会规定的钙适宜摄入量 摄钙量（mg/日）中国营养学会规定的钙适宜摄入量 碳酸钙的元素钙含量

17、高，因此每日服用钙剂的次数减少，服用更为方便理想的钙剂应该服用方便、性价比高元素钙含量百分比（%)Levenson DI, et al. Nutrition Reviews,1994,52(7):221-32. 碳酸钙的元素钙含量高，因此每日服用钙剂的次数减少，服用更为方Curhan GC et al. N Engl J Med. 1993,328(12): 833381.00.740.680.680.66*1050钙摄入量(mg/天)肾结石的相对危险度n=8861n=9029n=9106n=9184n=933034% P=0.018钙与肾结石：高钙摄入降低肾结石发生风险45,619名40-7

18、5岁队列的前瞻性研究Curhan GC et al. N Engl J Med.已发生过脆性骨折已有骨质疏松症（T-2.5）已有骨量减少（-2.5T-1.0）并伴有骨质疏松 危险因素者骨质疏松药物治疗指征已发生过脆性骨折骨质疏松药物治疗指征防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素 PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等防治骨质疏松药物基础抑制骨吸收药物促进骨形成其它钙剂双膦酸盐阿仑膦酸钠-锁住骨流失 逆转骨松防骨折阿仑膦酸钠是一类人工合成化合物, 它在体内主要集积在活性骨的表面, 与羟基磷灰石有强的结合作用, 在体内和体外均显示出强

19、的抑制骨吸收作用，是治疗骨质疏松的首选药物。 增加BMD 降低骨转化 增加骨质量 降低椎骨、髋部骨折风险 具有长期疗效阿仑膦酸钠-锁住骨流失 逆转骨松防骨折阿仑膦酸钠是一类Placebo福善美阿仑膦酸钠减少低骨量(T 1.6)妇女的椎骨骨折 (4年)摘自Black DM et al Lancet 1996;348:1535-1541; Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082.051015无骨折史有骨折史% 骨折妇女 p=0.001 p0.001基础状态3.82.115878/207743/2057145/96578/981FIT (骨折干预试

20、验)44%47%Placebo福善美阿仑膦酸钠减少低骨量(T 1.6)妇阿仑膦酸钠可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险00.511.52无椎骨骨折 (T 2.5)有椎骨骨折(T 1.6)基线时椎骨骨折状态100人年危险率安慰剂福善美降低56%(382%)降低51% (177%)0.770.370.530.23*Post hoc 分析显示了骨折危险的降低情况 (95% CI)摘自Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082; Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.FIT

21、(骨折干预试验)51%56%阿仑膦酸钠可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险00.511.52阿仑膦酸钠的服用方法剂型10mg/片，每天早上空腹服用一粒。剂型70mg/片，按以下方法服用:在每周中固定的一天，早上起来空腹时做的第一件事，就是用一满杯清水送服一片。之后继续早晨的活动，可以站立、行走，或是坐位（上身直立）服药，至少30分钟之后可以吃早餐。应该记住：在每周的同一天服用一片。如果您的病人漏服了一次每周剂量，告诉他应当在记起服药的第2天早晨服一片，之后按其最初选择的日期计划，仍然保持每周服药一片。1. Data on file, MSD阿仑膦酸钠的服用方法剂型10mg/片，每天早上空腹服用一粒

22、。阿仑膦酸钠的禁忌症导致食管排空延迟的食管异常，例如狭窄或弛缓不能不能站立或坐直至少30分钟者对本品任何成份过敏者低钙血症1. .Data on file, MSD阿仑膦酸钠的禁忌症导致食管排空延迟的食管异常，例如狭窄或弛缓降钙素治疗骨质疏松症的机制抑制破骨细胞活性：作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体减少破骨细胞的数量： 阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化降钙素治疗骨质疏松症的机制抑制破骨细胞活性：密盖息的剂量和疗程 缓解骨痛-针剂50U，每周2-3次或者开始时每天1次； 或鼻喷剂200U，隔日1次，一般3个月 增加骨密度，改善骨质量，预防骨折-针剂50U，每周2-3次； 或鼻喷剂200U，隔日1次，1年以上密盖息的剂量和疗程 缓解骨痛-针剂50U，每周2-3副作用，药物相互作用，禁忌证副作用：与给药方式与剂量有关注射剂：面部潮红伴有热感，恶心、呕吐（可采用睡前用药，加维生素B6等措施）极 少出现过敏反应鼻喷剂：副作用少而轻微无药物相互作用，对本药过敏者禁用副作用，药物相互作用，禁忌证副作用：与给药方式与剂量有关 对骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症状SERMs （雷洛昔芬） 对骨密度有益SERMs （雷洛昔芬）性激素治疗与骨