高血压性脑出血手术治疗课件

1、高血压性脑出血的手术治疗杨 炳 森高血压性脑出血的手术治疗 高血压性脑出血（）是高血压病最严重的并发症之一，也是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有的机 会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占。 高血压性脑出血（）是高血压病最严重的并发症之 一、手术适应症： 出血部位 浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效多不满意。 出血量 通常大脑半球出血大于，小脑出血大于即有手术适应症。 病情演变 出血后 病情进展迅猛，短时间 即陷入昏迷，多不考虑 手术。（应该说，此类 病人手术效果不佳

2、） 一、手术适应症： 出血部位 浅部出血优先考 意识障碍 神智清醒多 不需要手术。 发病后意识 障碍轻微，其 后缓慢加深，以及来院时中度意识障碍者， 应积极进行手术治疗。 意识障碍 其它 年龄一般不应作为考虑手术的因素，但年龄较大者（大于岁）无论是否手术，预后都较差； 发病后血压过高大于、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，多不适于手术； 此外，手术前必须征得家属同意，充分理解手术效果。 其它 具体手术指征如下：幕上出血， 幕下出血;脑中线结构移 位;脑室、脑池受压变形或消失的，尤 以环池、第四脑室更须注意; 具体手术指征如下： 出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的

3、; 患者出现意识 状态转差，如 躁动不安、嗜 睡、甚至昏迷 的。 出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消 以上条为阅头颅所得结果，条为症状和体征; 满足条件，再具备条件中的任意一条，即为绝对手术指征。 以上条为阅头颅所得结果，条为症状和体征二、手术时机： 目前有以下三种意见： 、是超早期手术， 主 张在出血小时以内进行。 、是早期手术，在出血天内进行。 、是根据病情、出血部位以及辅助检查， 全面考虑，灵 活决定。二、手术时机： 目前有以下三种意见： 、 目前，多主张超早期手术。其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既

4、能 挽救生命，也 能够使神经功 能得到较好的 恢复，减少后 遗症状。 目前，多主张超早期手术。其优点是早期清除血肿，能够减轻 三、手术方式： 、开颅手术治疗高血压性脑出血 微侵袭手术治疗高血压性脑出血 三、手术方式： 、开颅手术治疗高血压性脑出血 （）皮骨瓣成形开颅血肿清除术：可包括还纳骨瓣和去骨瓣减压两种。开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压（尤其是去大骨瓣开颅血肿清除引流术）。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。 此外，早期血肿清除还可以结合 重组活性因子的止血治疗，以 防止

5、再出血。但是，开颅手术具 有侵袭性，患者需面临手术创伤 及麻醉的风险。 、开颅手术治疗高血压性脑出血 （）皮骨瓣成形开颅血肿（）微小骨窗或“锁孔”手术: 前者一般指采用直径小于的骨窗直视下或管状颅内照明系统辅助或显微镜下行脑内血肿清除、止血手术；后者一般指环钻开颅、神经内窥镜下手术。它具有创伤相对较小、可直视下操作、止血 等优点，但没有骨窗 减压作用。（有人将 其归为微侵袭手术之 列、如下）（）微小骨窗或“锁孔”手术: 前者一般指采用直径小于的 微侵袭手术治疗高血压性脑出血 （）立体定向脑内血肿引流术：可取得较为理想的疗效，施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约 ，术后经引流管注人

6、万 万 尿激酶以溶解血块。 当患者血肿量在 ，病情分 级中型以下伴神经 功能障碍患者疗效 最佳。 微侵袭手术治疗高血压性脑出血 （）立体定向脑内血 此外，手术时机选择，应考虑到再出血的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。 立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的 血肿，但该方法减 压效果差，有诱发 局部再次出血的可 能。 此外，手术时机选择，应考虑到再出血的可能性，尽可能地 脑内血肿引流术术中、术后 预防再出血需要注意以下四点 穿刺动作要轻柔，选择靶点要在血肿最大层面中央； 首次抽吸量控制在计算量的 ，避免 一次抽空，负压吸力不能

7、过高； 运用 复查动态观察 脑内残留血量，合理使 用尿激酶的剂量； 术中、术后控制血压。 脑内血肿引流术术中、术后 预防再出血需要注意以 （）神经导航辅助微创手术治疗： 神经导航技术不需要安置头架 ， 可减少手术时间，避免患者在安装立体定向头架后，定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。 此外，神经导航技术将 不可视靶点变为可视靶 点，操作简便，血肿定 位准确，可以最大限度 地减轻医源性损伤。因 此，可以明显改善患者 的预后。 （）神经导航辅助微创手术治疗： （）神经内窥镜治疗颅内血肿： 在定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术）置人神经内窥镜至血肿内，直视下抽吸、

8、清除大部分血肿。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血，避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤，从而使神经功能恢复得更好、更快。 （）神经内窥镜治疗颅内血肿： （）脑室穿刺外引流：主要针对脑室内出血，当中线结构（如丘脑、桥脑或小脑蚓部）出血影响脑脊液循环，出现脑积水时，外引流可以用来缓解颅内压，作为对出血的姑息疗法。外引流的穿刺部位多选在侧脑室的一侧或双侧额角或枕角。 （）脑室穿刺外引流：主要针对脑室内出血，当中线结构（如丘 临床上最常用的手术方法是以上所述的各种骨窗、骨瓣开颅术和定位穿刺血肿抽 吸引流术。具体选用何种手术方法要综合当时的条件（发病时间、出血部位、出血量、病情轻重急缓、进展 情况、病人年龄、身体状况、 病人本人及家属 的期望值、经济 状况以及院方的 人力、技术、设 备等）而决定。 临床上最常用的手术方法是以上所述的各种骨窗、骨 脑出血术后注意事项 保持血压稳定 ：过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。（术后必须使血压稳定在收缩压，舒张压，可 静脉应用硝普钠、硝 酸甘油、乌拉地尔等