高尿酸血症与痛风end课件

1、承德医学院附属医院内分泌科高宇高尿酸血症与痛风诊断与治疗进展承德医学院附属医院内分泌科高尿酸血症与痛风诊断与治疗进展目 录高尿酸血症和痛风流行病学及其危害高尿酸血症和痛风诊断标准高尿酸血症和痛风（）的治疗中外痛风指南的控制目标合理选择降尿酸药物目 录高尿酸血症和痛风流行病学及其危害朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报年月第卷第期； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, , () : .我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升目前中国高尿酸血症患者达亿，痛风患者约万！高尿酸血症发病率痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报年月第卷

2、第期； 我国高尿高尿酸血症的发病率与饮食和地域相关.国外医学心血管疾病分析， .疾病控制杂志，（） .中国中西医结合肾病杂志，（） 、青岛大学医学院报 地卷第期 、中国慢性病预防与控制 年底卷第期高尿酸血症发病率（）我国沿海经济发达地区的高尿酸血症的患病率更高，说明了饮食习惯和结构与有密切关系高尿酸血症的发病率与饮食和地域相关.国外医学心血管疾病分析，高尿酸的四大危害沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺细胞关节变形尿 毒 症冠心病高血压脑卒中糖尿病代谢综合征高尿酸的四大危害沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化对例（男，女）健康体检人群观察显示

3、：血尿酸水平不仅与胰岛素抵抗指数（）存在显著相关（相关系数，者比者的远期糖耐量异常和型糖尿病的发病危险增加。血尿酸水平过高与糖耐量异常和糖尿病发病增高相关 , .随访病例数：例血尿酸水平过高与糖耐量异常和糖尿病发病增高相关对代谢病危害的相关机理（）尿酸全身性影响直接细胞影响脂肪细胞氧分压促炎反应脂联素介导血管收缩骨骼肌血糖吸收受损胰岛素抵抗（）尿酸可能通过两种途径对胰岛素抵抗产生影响：一是减少介导的血管收缩从而使血糖吸收受损，二是直接升高氧分压造成促炎反应导致胰岛素抵抗 ()对代谢病危害的相关机理（）尿酸全身性影响直接细胞影响脂肪细胞尿酸水平越高，发生高血压风险越大涉及例健康男性，持续年的前瞻

4、性研究发现，人群,发生高血压风险与是冠心病的独立危险因素 血尿酸是脑卒中的独立危险因素. () 是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素美国第一次全国健康与营* 糖尿病 一项持续年针对例患者的研究发现的糖尿病与高尿酸有关。代谢综合征的男性患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将纳入代谢综合征 ()。 高血压研究表明,血尿酸()每增加,发生高血压的危险比为 ()。肾脏损害明显增加终末肾病的风险，男,女时,终末肾病发生危险:男性增加倍;女性增加倍 ()。脑卒中是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。冠心病是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后。心肌梗死是心梗的风险因素 ,患者死亡率风险比为

5、( 女性血尿酸浓度 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识()高尿酸血症（）诊断标准 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹水 尿酸的代谢过程体内尿酸的来源： 外源性：食物中的核苷酸的分解 内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生的分型诊断 尿酸的代谢过程体内尿酸的来源： 外源性：食物15 分型诊断：患者低嘌呤饮食天后，留取尿检测尿尿酸水平。根据水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型（二）尿酸生成过多型（三）混合型 （注：尿酸清除率()尿尿酸*每分钟尿量）考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（）校正

6、，根据比值对分型如下：为尿酸生成过多型，次急性关节炎发作 天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红肿胀或疼痛单侧发作单侧跗骨关节炎发作可疑痛风石高尿酸血症（）线上有不对称性关节内肿胀线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性 . ; 金标准(确诊项） 痛风的诊断标准目前多采用年美国风湿病学会()分类标准进行诊痛风诊断的金标准年中国原发性痛风诊断和治疗指南中华风湿病学杂志 （）：偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。痛风诊断的金标准年中国原发性痛风诊断和治疗指南偏振光显微镜下高尿酸血症与痛风end课件中国指南关于痛风诊断急性痛风性关节炎的诊断：

7、目前多采用年美国风湿病学会()的分类标准进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的线检查及在痛风石抽吸物中发现晶体，可以确诊。 年中国原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志 （）：中国指南关于痛风诊断急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用年美国目 录高尿酸血症和痛风流行病学及其危害高尿酸血症和痛风指南诊断标准高尿酸血症和痛风（）的治疗中外痛

8、风指南的控制目标合理选择降尿酸药物目 录高尿酸血症和痛风流行病学及其危害高尿酸血症应早发现早治疗 高尿酸血症对人体各个靶器官造成损害 高尿酸血症导致痛风发作高尿酸血症应早期发现，早期治疗高尿酸血症应早发现早治疗 高尿酸血症对人体各个靶器官造成损害的诱发因素易发人群：高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经济状况好饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的 肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加疾病因素：多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发药物因素：如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，环孢素、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等的诱发因素易发人群：高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经

9、济状况好高尿酸血症的治疗建议改善生活方式年欧洲抗风湿联盟()关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素年欧洲抗风湿联盟()关于痛风防治建议中强调，积极控制与相关的心血管危险因素如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为治疗的重要组成部分。患者慎用使血尿酸升高的药物利尿剂（噻嗪类、髓袢类）、烟酸、环胞菌素、他克莫司、吡嗪酰胺、糖皮质激素、尼古丁等。应用降低血尿酸的药物无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识高尿酸血症的治疗建议改善生活方式无症状高尿酸血症合并心血管疾高尿酸血症的治疗（一）一般治疗

10、. 生活方式指导生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如、肥胖、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低的或使降低 。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识()高尿酸血症的治疗（一）一般治疗高尿酸血症和痛风治疗中国专家共 健康饮食：已有痛风、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表。 多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天 以上，最好在每天 以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。 坚持运动，控制体重：每日中等强度运动

11、 以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识() 健康饮食：已有痛风、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识()高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识()高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识()高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识()强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗强调急性期的治疗重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性早期指南中期指南近期指南从指南更新看痛风（）治疗发展强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗强调急性期的痛风的治疗 遗传因素家族易感性 （不可控）环境因素生活方式

12、相关 （可控） 最佳治疗方案非药物治疗药物治疗痛风的治疗 遗传因素家族易感性 （不可控）迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病纠正高尿酸血症，阻止新的晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗目的英国痛风治疗指南 中国原发性痛风诊断和治疗指南 迅速有效地控制痛风急性发作治疗目的英国痛风治疗指南 合理饮水与碱化尿液国内外痛风治疗指南均强调了痛风患者合理饮水的必要性。强调：每日饮水应在 以上，以保持尿量。同时，将尿维持在范围最为适宜。碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。英国痛风治疗指南 ,中国原发性痛风诊断和治疗指南

13、 美国痛风治疗指南 (), , ()合理饮水与碱化尿液国内外痛风治疗指南均强调了痛风患者合理饮水关于痛风急性期降尿酸药物的应用迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出：降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少周后，方可开始 。原因是如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药但是，美国痛风指南 首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。英国痛风治疗指南 ,中国原发性痛风诊断和治疗指南 美国痛风治疗指南 (), , ()关于痛风急性期

14、降尿酸药物的应用迄今为止，国内外绝大多数痛风治痛风急性期治疗用药原则：及早、足量使用，见效后逐渐减停用药方式：秋水仙碱（）：口服给药或，直至出现个停药指标之一：疼痛、炎症明显缓解；出现恶心呕吐、腹泻等；小时总量达。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，单一剂量不超过，小时总量。非甾类抗炎药（）：通常开始使用足量，症状缓解后减量。糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。 静脉点滴或肌肉注射，必要时可重复；或口服泼尼松每日，天后逐渐减量停药。用药原则：小时内开始药物治疗用药方式：秋水仙碱：口服给药，一小时后给药；小时后继续给药预防复发直至症状完全消失（小时内最大剂量不超过，

15、每日最大剂量不可超过两次）；若病人在天内已使用过则不可再次使用秋水仙碱，应使用或者糖皮质激素。：足量用药，直到症状消失。糖皮质激素：口服泼尼松每天，处方期间足量使用天；或足量天后减量使用天；大关节发作时可注射用药，注射剂量依据发作关节大小调整。原发性痛风指南指南痛风急性期治疗用药原则：用药原则：原发性痛风指南指南高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识()高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识()痛风缓解期和慢性痛风的治疗改善生活方式、患者教育和良好生活方式肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒（尤其是啤酒）是治疗核心部分重视并积极治疗合并的疾病和发病相关的危险因素，如高血压、肥胖、谢综合征、型糖尿病和慢性肾功

16、能不全，并作为痛风处理的重要部分避免长期应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物 对痛风治疗的项建议美国痛风治疗指南 (), , ()痛风缓解期和慢性痛风的治疗改善生活方式、患者教育和良好生活方需长期用药美国痛风治疗指南对于有以下症状或条件之一的，建议长期用药：预防持续的痛风发作症状（体检时有个痛风结节）持续的定期尿酸浓度和降尿酸治疗副作用监测。在明显的痛风石和痛风性关节炎得到缓解后，仍需要持续所有管理治疗需长期用药美国痛风治疗指南对于有以下症状或条件之一的，建议肾功能不全者的降尿酸治疗美国痛风治疗指南指出：对于痛风合并肾功能不全患者的评估，内生肌酐清除率()比血肌酐更为重要。对于级 或者

17、终末期肾病患者，或者既往有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降尿酸治疗 。美国痛风治疗指南 (), , ()肾功能不全者的降尿酸治疗美国痛风治疗指南指出：美国痛风治疗指目 录高尿酸血症和痛风流行病学及其危害高尿酸血症和痛风指南诊断标准高尿酸血症和痛风（）的治疗合理选择降尿酸药物中外痛风指南的控制目标目 录高尿酸血症和痛风流行病学及其危害降尿酸治疗，药物干预必不可少实用医学杂志 : 人体的血尿酸来自于二个渠道，由体内生成，只有来自饮食研究显示即便是再严格的饮食控制也只能降低血尿酸降尿酸治疗，药物干预必不可少实用医学杂志 : 人体的血尿酸来降尿酸药物作用机制比较降尿酸药物作用机制比较常见降

18、尿酸药物对比药物名称用法用量血尿酸达标周期不良发应药物相互作用别嘌呤醇（别嘌呤片）常用剂量天，通常一日次天以上剥脱性皮炎，肝功能异常，胃肠道反应，白细胞减少与巯基嘌呤合用，会明显增加毒性苯溴马隆（立加利仙）次，每日一次或遵医嘱天胃肠道反应，极个别情况下有荨麻疹作用可因水杨酸盐和苯磺唑酮而减弱，与降压、降脂和降糖药合用没有相互影响说明：目前临床上使用的降尿酸药物只有苯溴马隆和别嘌醇两种，丙磺舒等由于副作用过大已停用常见降尿酸药物对比药物名称用法用量血尿酸达标周期不良发应药物促排药是降尿酸首选以上的是尿酸排泄不良型，与抑制尿酸生成药别嘌醇相比，促尿酸排泄药苯溴马隆（立加利仙) 适用于更广泛的患者

19、()尿酸清除率尿尿酸每分钟尿量血尿酸促排药是降尿酸首选以上的是尿酸排泄不良型，与抑制尿酸生成药别降尿酸药物的不良反应中国原发性痛风诊断和治疗指南 别嘌醇不良反应包括:胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等，应予监测。大约患者不能耐受。偶有严重的超敏反应综合征，表现为高热、嗜酸细胞增高，毒性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。苯溴马隆不良反应较少，包括:胃肠道症状(如腹泻)、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性作用。年中国原发性痛风诊断和治疗指南中华风湿病学杂志 （）：降尿酸药物的不良反应中国原发性痛风诊断和治疗指南 年中国原发别嘌呤醇剂量和药物遗传学起始剂量 ，

20、在期患者 （甚至肾衰竭） （级）在启动治疗前，应检测*，特别是严重别嘌呤醇高反应的人群（例如期以上的韩裔人，汉族人和泰国人，级）美国痛风治疗指南 (), , ()别嘌呤醇剂量和药物遗传学起始剂量 ，在期患者的轻中度肾功能不全患者 苯溴马隆适用于肾功能不全患者 对痛风治疗的项建议48尿酸酶（） 尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有： 重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者； 聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低的疗效，主要用于重度、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者； 培戈洛

21、酶（），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识()48尿酸酶（） 尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从49.如果单药治疗不能使控制达标，则可以考虑联合治疗。即与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。联合治疗高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识()49.如果单药治疗不能使控制达标，则可以考虑联合治疗。50降尿酸药应持续使用研究证实，持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，共识建议在达标后