危重病人评估识别与相关支持治疗课件

1、危重病人评估识别与支持治疗新康医院ICU10/9/2022一 ICU学科简介 1863年，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于ICU的设想。上个世纪40年代后，国外逐步建立了麻醉复苏室。以集中观察治疗麻醉手术后的病人，安全度过围手术期，有效地保证了病人麻醉后的安全，进一步启发和孕育了建立ICU的设想。1952年夏，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹的病例。当时病被集中起来，在内科和麻醉科医生的共同努力下，通过气管切开保持呼吸道通畅并进行人工通气，使死亡率显著下降，这使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。1958

2、年美国正式成立了综合ICU，当时隶属麻醉科管理。1962年又成立了心脏病ICU。1963年美国在全国范围内首次大规模举办了ICU学习班，并于1970年成立了危重病医学会。10/9/2022ICU学科简介我国ICU的建设起步较晚。1982年北京协和医院最早成立了2张床位的手术后ICU，属外科系统管理，1984年成立了综合性ICU。经过十余年的探索和实践，全国各省级医院及许多市级医院相继设置了ICU。1997年9月，中国危重病医学专业委员会在北京正式成立。2009年1月19日，一个在中国现代医学史上发展了近30年，但一直没有“名份”的学科终于被正式纳入国家医学学科管理体系，成为一个与内科、外科等并

3、肩齐立的独立的二级学科。这个学科就是重症医学科。在1月19日当天公布的医疗机构诊疗科目名录中，新加入的“重症医学科”的主要业务范围被确定为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持和防治多脏器功能障碍综合征。同时，卫生部还对开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，做出了明文规定。 10/9/202210/9/2022二 危重病人识别与评估的意义10/9/20221.病重病危？危重病与重症监测推荐标准：病危: 至少有一个脏器功能衰竭，随时有生命危险，护理量在24小时以上。病重: 是有脏器功能不全，可能有潜在的生命危险，护理量在816小时。10/9

4、/20222.危重病人识别与评估的重要性早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。 有几项研究已表明，生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时，这提示早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生。危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性，需要认真的认别，反复地评估。 许多医院使用医疗急救组（medical emergency teams, METs）来识别高危患者以及开始早期治疗。10/9/20223.危重疾病的潜在风险增加因子急诊入院高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经

5、历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。经治疗原发病情恶化或没有改善免疫不全上述问题的结合10/9/2022三 危重病认别评估与支持治疗（一）呼吸的评估与支持治疗（二）循环的评估与支持治疗（三）急性肾损伤的评估与支持治疗（四）营养不良的评估与支持治疗（五）胃肠功能的评估与支持治疗（六）感染与应激的评估与支持治疗（七）深静脉血栓的防治（八） ICU镇静镇痛（九）导管相关性菌血症的认别与处理（十）其它（内环境、内分泌等）10/9/2022（一）呼吸评估与支持 呼吸异常很多情况下是病情加重最早出现的症状。出现下列情况应高度重视。呼吸异常：频率、节律改变，费力，辅助呼吸肌参与。血气

6、异常。经吸氧等常规处理不能改善或改善不明显。 怎么办？ 机械通气支持？10/9/2022（一）呼吸评估与支持 符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化，意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍 20mg/L（肝病DIC时超过60mg/L)；（4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上。（5）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。2疑难、特殊病例应用下列实验室检查1项以上异常：（1）因

7、子:C降低、VWF:Ag升高，:CVWF:Ag比值降低。（2）AT：含量及活性降低。（3）血浆TG或TXB2升高。（4）纤维蛋白肽A（FPA）升高，或纤维蛋白原转换率增速。10/9/2022DIC治疗措施（一）对病因及原发病的治疗 原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施，例如，积极控制感染、清除子宫内容物如死胎、胎盘等，抗肿瘤治疗，对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因。 （二）支持疗法 与DIC同时存在的缺氧，血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正，提高疗效。（三）肝素 DIC中对肝素用法的意见尚未统一，一般人认为，DIC的治疗应首先针对病因，如病因可以迅速去除，可不一

8、定用肝素，或仅选择性地用。对仅为DIC疑似的病例，或仅有化验阳性时，应严格掌握指征。对有栓塞症状为主，确认DIC的病例，则应争取早用，防止病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量，每46小时静脉50mg；也可静脉滴注，每小时10mg左右，24小时的剂量为200300mg。肝素用量尤其是开始时不宜过大，根据治疗反应加以调整。凝血时间应控制在2030分钟，APTT维持在正常值的121/2倍。小分子肝素的抗凝作用较稳定，有人认为优于肝素。最近有人采用小剂量肝素，每12小时皮下注射一次，每次2，500单位，或515U/kg/h持续静脉给药。小剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室监测。肝素治疗有

9、效时，血浆纤维蛋白原的含量，于治疗后13天恢复，FDP降低，肝素过量时，可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。（四）抗血小板药物 常用的是潘生丁成人剂量每日400800mg，分三次口服，或10020mg置于100ml葡萄糖液中静脉滴注，每46小时重复一次，也可用阿司匹林，每日1.21.5g，分三次口服或两者合用，适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。（五）抗纤溶药物 一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用，常用药包括6-氨基已酸、对羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶，好转后减量。（六）补充血小板或凝血因子 如凝血

10、因子过低，可输血、血浆或给纤维蛋白原制剂。每克可提高血浓度2550mg%，止血作用要把纤维蛋白原提高到100mg/dl以上，输纤维蛋白原，每输入1g，可使血中浓度升高0.5g/L，如血小板减少，可输浓缩血小板。（七）AT浓缩剂的应用有人在静脉滴注肝素时，同时静脉滴注AT，提高疗效，静脉滴注1500u/d（相当于血浆内1500ml中的含量）。10/9/2022循环支持中的重要手段留置中心静脉导管快速补液的生命通道血管活性药通道CVP的监测通道后续营养支持的 重要通道10/9/2022（三）急性肾损害评估与支持血清Cr、BUN：一般肾单位减少达50%时肌酐开始升高，之后每减少50%升高1倍。肾损害

11、时，尿的改变永远先于Cr和BUN的改变。10/9/2022急性肾衰的分级 GFR指标 尿量指标AKI危险 血清肌酐上升*1.5 25%AKI损伤 血清肌酐上升*2 50%肾功能衰竭 血清肌酐上升*3 75 % 或无尿*12小时肾功能丧失（持续ARF） 肾功能衰竭4周肾功能终末期 肾功能衰竭3月10/9/2022肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法 肾前性 肾性 钠排泄分数（FeNa）2 尿纳 40 尿血尿素氮比 20 40 2 38或90/分; 3).呼吸频率20次/分或PaCO212000/mm3或 10%.10/9/2022严重感染病人如何选择抗生素？重锤出击、全面覆盖（针对球菌、杆菌、真菌），

12、同时积极寻找病源菌依据，再选择窄谱抗生素。有明确流行病学依据的除外： 如流行病毒、SIAS、霍乱、破伤风、狂犬病、结核。10/9/2022用了强效的抗生素，为什么有些病人感染还是难以控制？感染能否控制取决于下列因素1） 患者的基础情况2） 局部的引流3） 病源菌的生物特性4） 抗生素的选择10/9/2022（七）深静脉血栓预防与处理DVT高发因素： 存在长期卧床、制动、留置静脉导管、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素（ICU、骨科、神经科多见）DVT诊断： 多普勒超声检查 血浆D-二聚体检测10/9/2022深静脉血栓预防机械性预防：压力梯度长袜、间歇充气加压装置等。药物性预防：普通肝素（UF

13、H)、低分子肝素(LMWH)或维生 素K拮抗剂(VKA)。目前更多的研究报道，应用阿司匹林预防DVT无显著意义，或者发现阿司匹林不如其他预防DVT的方法有效。不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防。DVT药物预防的禁忌证: 绝对禁忌证：被证实的活动性大出血或致命性出血； 相对禁忌证：临床可疑但无法证实的出血引起血 红蛋白明显变化或需要输血。术前谈话，医患沟通10/9/2022人工全髋关节置换术 DVT 的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1. 术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h 开始给予常规剂量的一半，次

14、日增加至常规剂量。2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用（国内尚未上市）。3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5，勿超过 3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 710d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。10/9/2022人工全膝关节置换术 DVT 的药物预防（

15、一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1. 术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用（国内尚未上市）。3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时监测，INR 维持在 2.02.5，勿超过 3.0。上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于 710d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入

16、下腔静脉过滤器。10/9/2022肺栓塞（PTE） 肺栓塞的症状和体征都是非特异性的。 1症状 最常见的有：（1）呼吸困难（90），尤以活动后明显；（2）胸痛（88），（3）咯血（30）；（4）惊恐（55）；（5）咳嗽（50）；（6）晕厥（13）。 值得指出的是临床有典型肺梗死三联症患者（呼吸困难、胸痛及咯血）不足1/3。 2体征 呼吸系统常见的体征有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音，也可有肺血管杂音，并随吸气增强，此外胸膜摩擦音等。心脏方面的体征有肺动脉第2音亢进；最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。

17、10/9/2022肺栓塞诊断方法心电图： 多为一过性的，动态观察有助于对本病的诊断。常见心电图改变是QRS电轴右偏，SIQIIITIII，右心前导联及、aVF导联T波倒置，顺钟向转位至V5，完全性或不完全性右束支传导阻滞 。增强CT扫描有相当好的诊断价值：其直接征象为半月形、环形充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征；间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈玛赛克征（mosaic perfusion），肺梗死灶及胸膜改变等。肺动脉造影 ： 是诊断肺栓塞最可靠的方法。有价值的征象是：（1）肺动脉内充盈缺损；（2）肺动脉分支

18、完全阻塞（截断现象）；（3）肺野无血流灌注；（4）肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影检查有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的患者，致残率为1，死亡率为0.01 0.5， 10/9/2022PTE治疗一般治疗溶栓抗凝肺动脉血栓摘除 介入治疗 10/9/2022PTE溶栓治疗注意事项溶栓疗法出血发生率为57，致死者约1。绝对禁忌证有活动性胃肠道出血，两个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。相对禁忌证主要的有10天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压26.7kPa（200mmHg），舒张压14.7kPa（110mmHg）；次要的有心肺复苏，左房血栓，感染性心内膜炎，肝肾疾病，出血性疾病，妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。 10/9/2022（八）危重病人的镇静镇痛恰当的镇静镇痛能减少病死率，帮助病人顺利地渡过危险期镇静的作用提高病人的舒适程度减少病人的应激反应便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括：机械通气昏迷病人ICU躁动综合征诱导睡眠等。镇痛的作用 疼痛使交感神经兴奋性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加疼痛使胃肠道动力减弱，甚至引起