颅内动脉狭窄血压干预课件

1、徐安定 附属第一医院 神经内科 -血压控制部分解读 颅内动脉狭窄血压干预1徐安定 附属第一医院 神经内科 -血压控制部分解读 颅Hyperlipidaemia27%Smoking27%Obesity18%Inactivity27%Carotid stenosis4%Hypertension35%Relative riskPercentages indicate prevalence2%Atrial fibrillationAlberts. Curr Med Res Opin 2003;19:4384411 前言： 高血压是最重要的卒中危险因素 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Fra

2、mingham Study: DBP 5mmHg Stroke Risk 46% 颅内动脉狭窄血压干预2Hyperlipidaemia27%Smoking27%ObStroke and usual BP among 2435 individuals with a history of TIA or minor stroke.Rodgers A, MacMahon S, et al. BMJ. 1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095Usual Diastolic BP (mmHg)RR ofsecondarystroke4.002.001.000.5

3、00.25Usual Systolic BP (mmHg)120130140150160170RR ofsecondarystrokeThere is a Continuous Epidemiological Relationship Between Blood Pressure Levels and Recurrent Stroke Risk颅内动脉狭窄血压干预3Stroke and usual BP among 2435BMJ 2009; 338:b1665Anti-Hypertension reduce the stroke recurrence 颅内动脉狭窄血压干预4BMJ 2009;

4、 338:b1665Anti-Hypert1、前 言 中国：sICAS存在于33%-50% 缺血性卒中患者50% TIA患者 其他亚洲国家：泰国、 韩国、 新加坡 47% 28-60% 48%美国：10%，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。前述二级预防研究中包含有相当部分的sICAS患者，所以sICAS患者的血压管理服从大局！颅内动脉狭窄血压干预51、前 言 中国：sICAS存在于颅内动脉狭窄血压干预52 sICAS血压目标值 卒中二级预防中血压 目标值？Guideline type Organization Pub year Goal Bp JNC7 (USA) 20031) 140/9

5、0mmHg Hypertension ESH (EU) 20072) 130/80mmHg CHL (China) 20093) 130/80mmHg CHINA 2010 * 140/90mmHg ASA (USA) 20064) uncertain, individual Stroke ESO (EU) 20085) uncertain, individual Guideline China 20106) Generally 140/90 ideal 130/80 mmHg ASA-IS 20117) uncertain, individual 1) Hypertension 2003;

6、42:120612522) J Hypertension. 2007, 25:1105-11873) Chin Hypertension Guideline, 20097) Stroke, online 2011, Jan 4) Stroke 2006;37;577-617 5) Cerebrovasc Dis 2008;25:4575076) Chin Neurol J, 2010, 43:1-7, * 中国高血压指南2010 ？颅内动脉狭窄血压干预62 sICAS血压目标值Guideline type PROGRESS后分析 未显示以往认为的血压水平和卒中之间的“J”型关系，给积极降压提供

7、有力证据。ESH 2007 卒中降压目标130/80mmHg的主要依据 J Hypertens 2006， 24:12011208颅内动脉狭窄血压干预7PROGRESS后分析 未显示以往认为的血压水平和卒中之间的J Hypertension 2009, 27:21212158二级预防研究太少！颅内动脉狭窄血压干预8J Hypertension 2009, 27:2121Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.双侧颈动脉狭窄 70% SBP 160mmHg 62人相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄 70% 16

8、0 mmHg62人0.50 脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平Total: 8328 cases from 3 trials 颅内动脉狭窄血压干预9Rothwell PM, et al. Stroke, 20心血管事件(%)0102030405060110110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病 患者)心脏事件 (%)治疗 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危患者)治疗 SBP(mmHg)160ONTAGET01020301121211261301331491

9、60(高危患者 主要伴冠心病)321心血管事件 (%)调整后 HR1361401440102030心血管事件 (%)35治疗 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者)321调整后HR81-904560治疗 SBP(mmHg)0高血压治疗的J-形曲线问题颅内动脉狭窄血压干预10心血管事件(%)01020304050601101101ESH2009 Reappraisal J Hypertension 2009, 27:21212158 针对冠心病和卒中的高血压目标值调整J型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在对所有高血压患者，谨慎推荐

10、达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值 一次相对完美的回归真实世界 颅内动脉狭窄血压干预11ESH2009 Reappraisal J Hyperten How about the blood pressure goal in patients with sICAS? 140/90 mmHg ? ASA/AHA 2011:大前提：绝对目标血压水平和降低程度 不确定，应个体化(a B)小背景：对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，长期维持BP140/90 mmHg may be reasonable (b B)。（新建议）？颅内动脉狭窄血压干预12 How

11、 about the blood pressure Circulation 2007;115;2969-2975; originally published online May 21, 2007WASID Bp post-hoc Analysis 2007 ：lower Bp, lower incidence of evens颅内动脉狭窄血压干预13Circulation 2007;115;2969-2975 Trial Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracra

12、nial Stenosis颅内动脉狭窄血压干预14 Trial StSAMMPRIS研究设计Patients with 70-99% stenosis and TIA or stroke within 30 days prior to enrollment积极药物治疗积极药物治疗+支架置入术R两组的药物治疗相同，包括：Aspirin 325 mg / day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive, protocol driven risk factor management primarily ta

13、rgeting blood pressure 140 / 90 mm Hg (130 / 80 diabetics) and low density cholesterol 70%狭窄的第1年卒中22%SAMMPRIS：强化药物干预组12%Kasner SE, et al. Circulation 2006;113:555-563对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。 70% vs 70%：HR= 2.08 P=0.0019颅内动脉狭窄血压干预18WASID研究中70%狭窄的第1年卒中22%SAMMPR2 sICAS

14、 血压 目标值？Anding Xu, Controlling Hypertension and Stroke Prevention: From Guideline to Clinical Practice. Asia-Pacific Cardiology, March, 2011, in press 卒中二级预防人群的大型RCT少，从中得到的血压目标值不十分明确对sICAS人群尚缺乏前瞻性研究证据，现有的证据支持一般应140/90mmHg。但证据不强。建议：积极降压，同时保证其安全性低血流动力学梗死：不宜过强降压其他脑梗死：CCB (nitrendipine) 卒中二级预防降压研究：缺乏针对s

15、ICAS的研究颅内动脉狭窄血压干预394 降压药物？Positive evidence Vs pTHZ Vs othersBB Vs othersACEI Vs othersARB Vs othersCCB Vs others不同降压药额外的卒中预防效果？BMJ 2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665颅内动脉狭窄血压干预40THZ Vs others不同降压药额外的卒中预防效果？BMStroke. 2012;43:00-00.2012年最新荟萃分析，纳入8项随机对照研究29 667例卒中二级预防患者不同降压药额外的卒中预防效果？颅内动脉狭窄血压干预41Strok

16、e. 2012;43:00-00.2012年最新荟LIEF研究的亚组研究中证实ARB可延缓内颈动脉中膜增厚ARB治疗组与阿替洛尔相比，在第3年的治疗中2组的血压降低是一致的，氯沙坦较阿替洛尔显著延缓颈动脉内中膜横断面积的进展； 氯沙坦 n=23，阿替洛尔n=22-7.9%-1.7%Blood Pressure. 2005; 14: 177183颅内动脉狭窄血压干预42LIEF研究的亚组研究中证实ARB可延缓内颈动脉中膜增厚AR-100 -50 0 50 100 试验名称n基线 IMT(m)变化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:112

17、2:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142:145Heterogeneity: x2=4.5, P=0.34CCBs更优ACEIs更优-23(-42 to -4)P=0.02CCBs Vs ACEIs ： 颈动脉 IMT变化Stroke 2006;37;1933-1940颅内动脉狭窄血压干预43-100 -50 0 AHA/ASA 2011 关于血压干预的推荐推荐意见推荐/证据级别 能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的。 PATS研究，PROGRESS，Meta分析 应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。 并无额外的新证据，更多基于一级预防研究，强调整体观念！I，AIIa, B新推荐！颅内动脉狭窄血压干预44AHA/ASA 2011 关于血压干预的推荐推荐意见推荐/证卒中二